AURICULOTERAPIA,

UNA NUEVA ESPECIALIDAD EN CLÍNICA SANTA MARÍA

Si estas interesada en remitirte al original de Clinica Sta.Maria remitirse a http://www.csm.cl/html/noticia_muestra.asp?new=103

La técnica consiste en el tratamiento de enfermedades a través de la estimulación de puntos de la oreja, donde están representados todos los órganos del cuerpo.

En los últimos años ha adquirido relevancia en occidente la aplicación de algunas técnicas de medicina tradicional china, tanto como el uso de homeopatía, masajes, yoga, tai chi, y otras.

Tanto es así que prestigiosos centros hospitalarios internacionales, entre ellos la Clínica Mayo de Estados Unidos, han creado centros de medicina complementaria y alternativa para sus pacientes y han desarrollado trabajos de investigación relacionados con algunas de estas prácticas.En nuestro país, Clínica Santa María ha dado el primer paso al crear un espacio a este tipo de medicina.

Ello, a través de la incorporación de la Auriculoterapia, técnica aplicada en medicina tradicional china que consiste básicamente en el tratamiento de enfermedades a través de la estimulación de puntos en la oreja donde están representados los diferentes órganos y sus funciones. La iniciativa surgió de la matrona, jefe del Servicio de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Mónica Guitart, quien practica hipnosis en embarazadas y se ha especializado en Auriculoterapia y que desde aproximadamente un mes, está atendiendo consultas en el Centro Médico de Adultos de Clínica Santa María.

Cabe explicar que en la oreja están representados todos los órganos del cuerpo, localizados de manera similar a la figura de un feto invertido, por ejemplo, el lóbulo es la cabeza, en el borde se representa la médula y la espina, en la parte alta los pies y manos, etc. A través del uso de agujas o semillas (éstas últimas se adhieren con cinta adhesiva a la oreja del paciente) se estimulan estos puntos, masajeándolos en distintas áreas según el órgano afectado y ciertas características de la patología de cada paciente, como por ejemplo si es crónica o no. “Al estimular determinados puntos, en los cuales también se usa la electroestimulación de la oreja –señala Mónica Guitart- se puede balancear la energía del o los órganos afectados por una dolencia y contribuir a la recuperación de quién está sufriendo alguna enfermedad”.

Esta técnica lleva a detectar síntomas iniciales y a prevenir una enfermedad definitiva, al armonizar los distintos canales de energía de los órganos para que fluya donde está detenida, disminuya si está en exceso se incremente cuando es insuficiente y de esta pueda tratarse una enfermedad incluso antes de que se manifieste propiamente tal.

Previo a comenzar la terapia, el especialista debe realizar evaluación de las áreas afectadas, del pulso, de las características de la lengua, temperatura y otros, para poder realizar un mejor diagnóstico. Los dientes, las palmas de las manos y las plantas de los pies también son utilizados para realizar diagnóstico y tratamiento en las distintas disciplinas de medicina complementaria y alternativa.

“Un tratamiento de Auriculoterapia puede durar entre dos a doce semanas aunque en enfermedades crónicas puede extenderse por mas tiempo. Según Guitart, generalmente se observa una modificación en los pacientes ya desde la primera sesión y en el transcurso del tiempo se van viendo reflejados los efectos en los diversos sistemas que están alterados. - Historia de la AuriculoterapiaLos inicios de la Auriculoterapia se remontan al año 400 a.c., donde en los libros de medicina en China ya se consideraba que la oreja no era un simple órgano, sino que tenía relación con todo el sistema orgánico humano.

La bibliografía existente señala que desde aquella época los chinos curaban una variedad de dolencias actuando sobre puntos específicos de la oreja. Pero adquiere mayor relevancia en el mundo occidental en 1957, cuando el médico francés Dr. Paúl Noguier detalla un mapa de la oreja relacionando las zonas y puntos de ésta con cada uno de los órganos del cuerpo, explicando claramente la relación existente entre la oreja y el resto del organismo.

A través de los años, en conjunto a la Auriculterapia se fue desarrollando la “Auriculomedicina”, con el objetivo de poder realizar no sólo terapias sino también diagnósticos. La matrona de Clínica Santa María, Mónica Guitart, estudia esta disciplina desde hace dos años, habiendo ejercido técnicas de energía universal e hipnosis. En este tiempo, ha tratado a muchas personas con temor al parto , hiperemesis gravídica, y otras sintomatologías. “Se ha generado el espacio para que los pacientes puedan recurrir a técnicas de medicina complementaria que van asociadas al tratamiento de medicina tradicional, es así como a un paciente sometido a quimioterapia se le sugiere que haga Yoga o Tai CHI, chi kun medicinal, asi como acupuntura o auriculoterapia manteniendo su esquema de tratamiento y a su vez, aliviando el stress y la tensión y contribuyendo a disminuir los efectos de las drogas y estilmular el sistema inmunológico”, finaliza la especialista Con la colaboración de la matrona de Clínica Santa María, Sra. Mónica Guitart.

Infección Urinaria

Las infecciones urinarias (IU) son la causa más frecuente de las infecciones bacterianas. Pueden ocurrir en niñas, mujeres sexualmente activas, hombres con hipertrofia prostática y ancianos.

La mayoría de estas infecciones afectan al sexo femenino; se calcula que entre el 10 y el 20% de las mujeres padece algún episodio de infección urinaria en su vida y, de ellas, una gran proporción presenta formas recurrentes.

Para un adecuado manejo de la infección urinaria (IU) es importante considerar en cada paciente las siguientes condiciones: edad, embarazo, enfermedades asociadas, anomalías de las vías urinarias, infección intra o extrahospitalaria, instrumentación urológica previa, número de episodios previos de infecciones urinarias, forma clínica de presentación.

Terminología

La IU puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del parénquima renal (pielonefritis) o estar limitada a la presencia de bacterias en la orina sin evidencias clínicas de infección (bacteriuria asintomática).

Las IU pueden presentarse por primera vez o ser recurrentes. Se define como infección urinaria recurrente a la presencia de dos o más episodios en los últimos seis meses, o tres o más en el último año. Las recurrencias pueden ser producidas por el mismo microorganismo que estaba presente antes del iniciar el tratamiento, debido a su persistencia en el aparato urinario (recaídas) o presentarse como reinfecciones, donde por lo general el microorganismo responsable es diferente de la bacteria infectante original; en ocasiones puede producirse por el mismo tipo de microorganismo que puede haber colonizado la vagina o las heces.

Las infecciones urinarias no complicadas se producen por lo general en pacientes sin alteraciones estructural ni funcional de los riñones y las vías urinarias. En cambio, en aquellos pacientes con este tipo de alteraciones o deterioro de la inmunidad local o general se ve favorecido el desarrollo o persistencia de infecciones urinarias complicadas.

Patogenia

Las IU son el resultado de la interacción de la virulencia bacteriana y de los factores biológicos y de conducta del huésped. Hay tres mecanismos posibles a través de los cuales los microorganismos pueden invadir y diseminarse dentro de las vías urinarias:

§ vía ascendente: es la vía de acceso más importante. En condiciones normales la uretra está colonizada por bacterias; la uretra femenina es corta y muy cercana a las zonas húmedas y cálidas de la región vulvar y perianal posibilitando así la contaminación.

§ vía hemática

§ vía linfática

Agentes etiológicos

Más del 95% de las infecciones de las vía urinarias es causada por una sola especie bacteriana. Escherichia coli : es el microorganismo más frecuente en la infección aguda. En las infecciones recurrentes del aparato urinario, especialmente en presencia de anomalías estructurales (uropatías obstructivas, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, fístulas), la frecuencia de infecciones por Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp. y especies de Enterobacter, así como por enterococos y staphylococcus sp., aumenta considerablemente. Dado que la instrumentación y las series reiteradas de tratamiento antibiótico son frecuentes en estos pacientes, pueden observarse microorganismos resistentes.

Otros agentes etiológicos pueden hallarse en orina de pacientes en circunstancias clínicas específicas; es el caso de hongos (en particular especies de Candida ) que se aíslan de pacientes con catéteres permanentes que reciben tratamiento antimicrobiano. Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infecciones en mujeres jóvenes en edad sexualmente activas. Gardenerella vaginalis se aísla con frecuencia en la orina de mujeres con síntomas de IU o sin ellos, pero su papel patogénico es incierto; Ureaplasma urealyticum y son causas probables pero no comprobadas de pielonefritis y Mycoplasma hominis cistouretritis.

Formas de presentación clínica

Infección Urinaria no complicada

§Cistitis Aguda

Los síntomas de afectación de las vías urinarias inferiores son el resultado de la irritación de la mucosa uretral y vesical producida por los microorganismos, causando disuria, polaquiuria, urgencia miccional y a veces dolor a la palpación suprapubiana. En ocasiones, la orina es hemorrágica a nivel macroscópico o presenta un tinte sanguinolento al final de la micción; la fiebre es inusual y rara vez hay síntomas sistémicos. Usualmente la cistitis no se asocia a anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

§ Pielonefritis Aguda

Las manifestaciones comunes de infección de las vías urinarias superiores son fiebre (a veces con escalofríos), dolor en flancos espontáneo y a la palpación, acompañados por disuria, polaquiuria y urgencia miccional. En ocasiones, los síntomas de las vías urinarias inferiores anteceden a la aparición de fiebre y dolor lumbar en 1 ó 2 días. Estos síntomas descriptos son característicos, aunque pueden variar en intensidad; la pielonefritis puede tener manifestaciones clínicas proteiformes tanto en adultos como en niños. La pielonefritis hace referencia a la inflamación del parénquima renal, pelvis y cálices, generalmente por ascenso de bacterias desde el tracto urinario inferior y menos frecuentemente por vía hemática. Entre los factores que favorecen el desarrollo de pielonefritis se destacan la diabetes mellitus y las alteraciones del árbol urinario. Infección Urinaria Recurrente

Una de cada cinco mujeres con cistitis desarrolla IU recurrente, con una frecuencia de 3 a 6 episodios anuales que alternan con períodos libres de infecciones de alrededor de un año.

Las reinfecciones (IU recurrentes producidas por diferentes gérmenes) constituyen el 80 a 90% de las IU recurrentes en la mujer y se relacionan con gérmenes Gram negativos aeróbicos de la flora colorrectal que migran hacia la uretra. En muchos casos hay una clara asociación entre relaciones sexuales y el desarrollo posterior de IU; el uso de diafragma o espermicida parece ser un factor condicionante. Es infrecuente que sean motivadas por alteraciones urológicas.

Las recaídas (IU recurrentes donde el microorganismo implicado es generalmente el mismo) se asocian en el 80% de los casos con infecciones altas que no fueron diagnosticadas y habitualmente se producen dentro de las dos semanas de finalizado el tratamiento antibiótico. Este tipo de IU recurrentes sí puede estar asociada a anormalidades urológicas.

Infecciones Urinarias Complicadas

Las infecciones urinarias complicadas son las que se presentan en pacientes con alteraciones funcionales o estructurales del aparato urinario. Estas pueden con más probabilidad causar daño renal grave y aumentar la mortalidad. Tienen más riesgo de infección por microorganismos resistentes, mayor falla terapéutica cuando se trata por períodos cortos (<7>

Dado que se demostró que el screening y el tratamiento de la bacteriuria asintomática previenen la pielonefritis, se recomienda realizar un urocultivo en forma rutinaria durante el primer trimestre del embarazo y tratar a las pacientes con bacteriuria; el objetivo es mantener la orina estéril durante toda la gestación y evitar así las complicaciones asociadas.

§ Infección urinaria asociada a catéteres vesicales

La colonización uropatógena progresiva de la uretra en los pacientes cateterizados especialmente en mujeres, precede a la bacteriuria por la misma cepa en hasta dos tercios de los pacientes con algún tipo de catéter urinario; esta constituye la puerta de entrada en el 80% de los episodios de bateriuria en las mujeres y el 30% en los hombres. La mayoría de los microorganismos que producen bacteriuria asociada con el catéter son de la propia flora colónica del paciente; pueden ser nativos o exógenos desde el ambiente hospitalario.La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de bacteriuria asociada con el catéter. La mayoría de los episodios de bacteriuria asociados a cateterismo breve (2 a 4 días de duración) son asintomáticos. En cuanto al cateterismo prolongado (indicado en pacientes con obstrucción urinaria), la duración del catéter varía entre meses y años, y las complicaciones de la bacteriuria en estos casos se asocia con las IU sintomáticas, a veces mortales, y las alteraciones funcionales y estructurales secundarias (obstrucción, litiasis, neoplasias).

Métodos de diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio: El examen microscópico de orina es el primer paso del diagnóstico de laboratorio de la infección de las vías urinarias. Una muestra de chorro medio de la orina tomada en condiciones estériles se centrifuga durante cinco minutos y luego el sedimento se examina a gran aumento; el hallazgo de 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento constituye el límite superior de lo normal; aunque la presencia de piuria se considera inespecífica, la inmensa mayoría de los pacientes con infección sintomática tiene piuria. La coloración de Gram de una muestra no centrifugada es una forma fácil, rápida y confiable de detectar cantidades significativas de microorganismos; la ausencia de bacterias en varios campos en una muestra del sedimento teñido indica la probabilidad de que haya menos de 104 bacterias/ml. Además, es conveniente realizar la determinación de pH y la densidad de la orina, como así también establecer la presencia de eritrocitos, cilindros leucocitarios o proteinuria.

Existen, además, pruebas de screening para detectar la bacteriuria.

§ Prueba de reducción de nitritos por las bacterias presentes en la orina: sensibilidad del 70-90% y especificidad del 90-100%; los falsos negativos son frecuentes y pueden deberse a poliuria o por infecciones por bacterias nitrito negativas como enterococo, Staphylococcus saprophyticus , Acinetobacter o Pseudomonas sp..

§ Detección de esterasas leucocitarias (enzimas que no están presentes en suero, orina o riñón): sensibilidad y especificidad similar al método anterior.

El siguiente paso en el diagnóstico de las IU es el urocultivo, donde un recuento de más de 105 ufc/ml de orina se correlaciona con infección en la mayoría de los casos. Para aquellos pacientes sintomáticos, frecuentemente se aceptan recuentos menores: 104 ufc/ml en caso de pielonefritis y 103 ufc/ml para pacientes con cistitis. El urocultivo puede tener resultados falsos positivos y negativos que es necesario considerar:

§ Falsos positivos:- contaminación con la secreción vulvovaginal- orina mal conservada (no refrigerada)- contaminación de los antisépticos utilizados al tomar la muestra- errores de laboratorio

§ Falsos negativos: - tratamiento antibiótico previo - arrastre de los antisépticos durante la higiene - obstrucción urinaria completa - lesión renal localizada y no comunicante - orina con pH <5>8.5 - densidad urinaria <1.003>

Incontinencia urinaria
Las mujeres mayores de 25 años durante el primer parto tuvieron mayor prevalencia de incontinencia urinaria. Dicho efecto se atenúa en relación con la edad real.

La paridad es un factor de riesgo establecido para la incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y de edad mediana. Las evidencias sobre cuál es la influencia de los factores obstétricos sobre esa relación son incongruentes. Sin embargo, aún menos conocidos son los factores maternos, como la edad y el riesgo de incontinencia en etapas más alejadas de la vida. En Noruega, la edad de la madre en el primer parto ha aumentado de 22,6 años en 1968 a 27,1 años en 2002. Ésta parece ser la tendencia en muchos países del mundo occidental. El estudio noruego EPINCONT ((EPidemiology of INCOntinence en el condado de Nord-Trøndelag) está basado en la comunidad e incorporó un gran número de participantes. El Nord-Trøndelag Health Study (estudio HUNT) es una colaboración entre el HUNT Research Center, la Facultad de Medicina de la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología, Verdal, el instituto de Salud Pública de Noruega y el Consejo del Condado de Nord-Trøndelag. Los datos sobre incontinencia que surgen de aquel estudio están relacionados con el Medical Birth Registry (Registro de Nacimientos) de Noruega, el cual posee datos de todos los partos producidos en Noruega desde 1967. Por lo tanto, la base de datos resultante es considerada como segura para el análisis de la incontinencia en relación con los partos.
Objetivo
El análisis de la asociación entre la incontinencia urinaria y la edad de la madre en el momento del primer y último parto. Ya había quedado establecido que el efecto de la paridad es mayor entre las mujeres jóvenes, las cuales todavía están en la fase reproductiva. Por lo tanto, también se investigó la existencia de una asociación posible con la edad materna.
Material y métodos
El estudio EPINCONT es parte de la encuesta HUNT 2, la cual fue realizada en el condado de Nord-Trøndelag, en Noruega, entre 1995 y 1997. Los datos fueron relacionados con el Registro de Nacimiento de Norueba (Medical Birth Registry) desde 1967. El estudio estuvo integrado por 11.397 mujeres.
Incontinencia urinaria
Se definió como incontinencia urinaria a cualquier tipo de pérdida de orina. A las mujeres con pérdida involuntaria de orina se las interrogó acerca de las circunstancias de la pérdida urinaria (tos, estornudos, risa, otros esfuerzos) y si la pérdida estaba acompañada de la urgencia súbita e intensa de orinar. Sobre la base de estas preguntas, la incontinencia se clasificó como incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional o incontinencia mixta. No se incluyeron 97 mujeres con otros tipos de incontinencia o una incontinencia que no podía ser clasificada.
Se estableció un índice de gravedad que se validó mediante el uso de un apósito durante 48 horas y permitió establecer el grado de incontinencia. El índice (1-8) se calculó multiplicando la frecuencia (4 niveles) y la cantidad de pérdida urinaria por vez (reducido a 2 niveles: gotas vs cantidades pequeñas/cantidades grandes). La incontinencia se clasificó de la siguiente manera: leve (1-2), moderada (3-4) o grave (6-8). Se excluyeron 187 mujeres incontinentes que no pudieron ser clasificadas de acuerdo al índice de gravedad.
La prevalencia de incontinencia fue 24,2%. La prevalencia de incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional o mixta fue 14,8%, 1,8% y 6,8%, respectivamente mientras que el 0,8% fueron casos inclasificables. La incontinencia leve se constató en el 12,2% de las mujeres mientras que el 7,2% tenía incontinencia moderada y el 3,2%, incontinencia grave; el 1,6%, sin clasificación. Debido a que este subestudio estuvo limitado a mujeres de 64 años o menos, la prevalencia difiere algo de la que surge del estudio EPINCONT.
Otras variables y clasificación
Las edades en el primer y último parto se obtuvieron del Registro de Nacimientos y se utilizaron como variables en este estudio. Luego de investigar la relación entre la edad en el momento del parto (las mujeres se separaron en grupos de 5 años) y la incontinencia, para proceder al análisis se hicieron dos grupos: edad materna de 25 años o menos versus edad materna de 26 años o más.
La edad real fue un efecto modificador potencial y se categorizó en grupos de 15 años. Hubo 3.275 mujeres en el grupo de 20 a 34 años; 6.690, en el grupo de 35 a 49 años y, 1.432, en el grupo de 50 a 64 años. Las mujeres con edad real de 25 años o menos, y por lo tanto las pertenecientes al grupo de 20 a 34 años, se consideraron, por definición, no expuestas a la variable.
Los factores de error potenciales fueron: la edad real, el número de partos, los años transcurridos desde el último parto y el índice de masa corporal. El número de partos y los años transcurridos desde el últmo parto se obtuvieron del registro de nacimientos.
Resultados
Las mujeres que tenían 25 años o menos en su primer parto tenían menor riesgo de incontinencia que las mujeres de más edad (23% vs 28%). En el grupo de mujeres cuya edad real estaba entre 50 y 64 años no se halló un efecto significativo de la edad de la madre en el primer parto. El ajuste de los factores de error no modificó los resultados. La edad en el último parto se asoció menos con incontinencia.
Comentario
La principal conclusión de este estudio es que las mujeres con más de 25 años en el primer parto tienen mayor riesgo de incontinencia, comparado con las de menor edad. Sin embargo, el efecto se atenúa cuanto mayor es la edad real y desaparece en el grupo de 50 a 64 años. Esto concuerda con los resultados previos del EPINCONT; los efectos de la paridad son más débiles. La edad en el último parto parece tener menos importancia.
Los datos de incontinencia de esta encuesta son coincidentes y la clasificación del tipo y el índice de gravedad han sido validados. Luego de analizar los factores de error, los autores concluyen que no afectan en forma significativa los resultados por lo que consideran que esta encuesta es válida. Pero aclaran que la investigación del efecto de los factores de riesgo implica una gran cantidad de cálculos analíticos, y el riesgo de afectar los resultados estadísticamente significativos por azar es mayor. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados.
La edad materna durante el primer parto como factor de riesgo de incontinencia urinaria ha sido investigada con anterioridad, dicen, y entre otros trabajos los autores comentan el de Schytt y colaboradores, quienes investigaron la incontinencia de esfuerzo un año después del parto, y comprobaron que a mayor edad, las primíparas tenían mayor prevalencia de incontinencia. Sin embargo, aclaran los autores, esto pudo haber sido un efecto de la edad real, la cual es un conocido factor de riesgo de incontinencia. Si bien los autores sostienen que las comparaciones directas son difíciles de hacer debido a la diferencia de métodos utilizados, destacan que los resultados de ése y otros trabajos comentados (incluidos los casos de incontinencia en relación con cirugía previa) coinciden con los del presente estudio.
Teniendo en cuenta que las complicaciones obstétricas tienen más posibilidad de ocurrir durante el primer parto que en los posteriores, los autores se preguntan si es posible que en su estudio, este factor de riesgo sea más importante que el parto por sí mismo. “Nosotros investigamos varios factores de riesgo obstétricos (parto con fórceps o vacuo-extractor, parto distócico) en un estudio previo y comprobamos que los efectos, si los hubo, fueron muy pequeños, aún en las primíparas.” La edad materna en el último parto ha sido menos investigada. Este parámetro expresa la edad materna y el tiempo transcurrido desde la última exposición hasta que tuvo lugar un parto vaginal. En el presente estudio, los autores hicieron el ajuste teniendo esto último en cuenta.
Dos trabajos previos no encontraron asociación entre la edad del último parto y la incontinencia. Foldspang y colaboradores comprobaron una asociación positiva para mujeres de 30 a 44 años pero negativa para mujeres de 45 a 59 años. MacArthur y colaboradores comprobaron que la edad materna durante el parto no solo tuvo importancia en la primíparas sino también en las multíparas. Sin embargo, dicen, el momento del último parto no fue un dato de ajuste en ese estudio. “Nuestros resultados,” acotan, “coinciden con estos dos últimos trabajos, comprobando que la edad en el último parto tiene una importancia relativamente pequeña, aún considerando un riesgo relativo de 1,5 para la incontinencia de esfuerzo en el grupo de mujeres más jóvenes. Se podría argumentar que para las primíparas, el primer parto también podría ser el último y que las primíparas representan una proporción relativamente más grande en el grupo de menor edad.” Por lo tanto, el resultado podría estar sesgado a favor de una relación más estrecha, mientras que “nosotros comprobamos que la relación es más débil.” Por otra parte, agregan, “la exclusión de las primíparas de nuestro análisis no produjo modificaciones en los cálculos.”
El estudio actual no fue diseñado para investigar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de las asociaciones encontradas. Los investigadores consideran que los músculos del piso pélvico son más fuertes y por lo tanto más continentes durante el parto en las mujeres menores de 25 años. Sin embargo, los datos hallados (resultados no mostrados) no indican que la edad menor de 20 años en el primer parto sea más beneficiosa que la edad de 20 a 25 años, como demostraron estudios previos.
Existe poca literatura comparativa o de importancia sobre el impacto que pueda tener el aumento de la edad real sobre el efecto de la mayor edad materna sobre la incontinencia urinaria. En el presente estudio, los efectos de la edad materna disminuyen con la edad real y desaparecen luego de los 50 años.
Conclusión
La edad mayor de 25 años en el momento del primer parto se asoció con incontinencia urinaria. Se observó que dicho efecto se fue atenuando con la edad real.

La amistad tiene un sorprendente poder curativo
Lo dice el autor del best seller La inteligencia emocional

NUEVA YORK.– Un querido amigo estuvo luchando contra el cáncer durante la última década o más. Incluso, con una demoledora mezcla de quimioterapia, radiación y todo el resto de las necesarias indignidades oncológicas ha seguido viviendo, a pesar de los graves pronósticos que sostenían lo contrario.
Mi amigo era ese tipo de profesor que sus estudiantes recuerdan con cariño: no sólo los inspiraba durante la clase, sino que además se preocupaba genuinamente por ellos, por sus estudios, su progreso en la vida, sus miedos y esperanzas. Un amplio círculo de ex estudiantes se contaba entre sus mejores amigos. El y su mujer siempre le daban la bienvenida en su hogar a una corriente constante de visitantes.
A pesar de que nadie pudo probarlo nunca, sospecho que uno de los muchos ingredientes que contribuyeron a su longevidad fue ese flujo de gente que lo quería.
Investigaciones en el campo de las conexiones entre las relaciones afectivas y la salud física establecieron que la gente con una rica red de amistades personales –gente que está casada, que posee una buena relación con su familia y amigos, que tiene participación activa en grupos sociales y religiosos- se recupera más rápidamente de las enfermedades y vive más. Pero ahora el emergente campo de las neurociencias sociales, que estudian cómo actúa el cerebro de las personas cuando éste interactúa con otros, agrega a esta información una pieza que estaba faltando.
El descubrimiento más importante fue el hallazgo de "neuronas espejo", una clase de células cerebrales ampliamente dispersas que operan como "redes neuronales inalámbricas". Las neuronas espejo rastrean el flujo emocional, el movimiento e incluso las intenciones de la persona con la que estamos, y reeditan en nuestro propio cerebro el estado detectado, al alborotar en él las mismas áreas que están activas en el de la otra persona.
Contagio emocional
Las neuronas espejo ofrecen un mecanismo neuronal que explica el contagio emocional, esto es, la tendencia de una persona a adoptar los sentimientos de otra, particularmente cuando éstos se expresan de manera vehemente. Esta conexión de cerebro a cerebro también puede funcionar respecto de los sentimientos de compenetración que, según los descubrimientos de investigaciones, dependen en parte de sincronizaciones extremadamente veloces de la postura, el ritmo vocal y los movimientos de las personas mientras éstas interactúan.
En resumen, estas células cerebrales parecen permitir la orquestación interpersonal de cambios fisiológicos.
Semejante coordinación de emociones, reacciones cardiovasculares o estados cerebrales entre dos personas ha sido estudiado en madres con niños, en matrimonios e incluso entre gente que se reúne.
Al revisar décadas de este tipo de información, Lisa M. Diamond y Lisa G. Aspinwall, psicólogas de la Universidad de Utah, ofrecen el término "unidad de regulación psicobiológica mutua" para describir la fusión de dos psicologías discretas en un circuito conectado. Hasta el momento en que esto ocurre, afirman Diamond y Aspinwall, la cercanía emocional permite a la biología de una persona influir en la de otra.
John T. Cacioppo, director del Centro de Neurociencia Cognitiva y Social de la Universidad de Chicago, hace una propuesta paralela: el estado emocional de nuestras relaciones afectivas principales posee un impacto significativo en nuestro diseño general de la actividad cardiovascular y neuroendócrina. Esto expande radicalmente la perspectiva de la biología y la neurociencia, que de enfocarse en un solo cuerpo o cerebro pasan a observar la interrelación entre dos al mismo tiempo. Vale decir, mi hostilidad hace subir tu presión sanguínea, tu amor hace bajar la mía. Potencialmente, somos los aliados o enemigos biológicos de los otros.
El sugerir, aunque sea de manera remota, que estas interconexiones tienen beneficios para la salud generará, sin duda, revuelo en los círculos médicos. Nadie puede jactarse de contar con información sólida que demuestre un efecto médico significativo de la interrelación de las psicologías.
Al mismo tiempo, ya no hay dudas de que esta misma conectividad puede ofrecer un consuelo emocional con bases biológicas. Más allá del sufrimiento físico, una presencia curadora puede mitigar el sufrimiento.
Un caso significativo es el estudio por imágenes de una resonancia magnética funcional de una mujer que esperaba un electroshock. Cuando soportaba su aprehensión sola, subía la actividad en las regiones neuronales que incitan las hormonas del estrés y también la ansiedad. Como reportó James Coan el año pasado en un artículo en Psicofisiología, cuando un extraño le sostenía la mano mientras esperaba, la mujer encontraba poco alivio. Cuando su esposo le sostenía la mano, no sólo ella se sentía calma, sino que sus circuitos cerebrales se tranquilizaban, revelando la biología del rescate emocional.
Pero tal como bien saben las personas con enfermedades crónicas severas, los seres queridos pueden desaparecer, dejándolos que enfrenten las dificultades en una soledad aislada. El rechazo social activa las mismas zonas del cerebro que generan, entre otras cosas, el dolor físico. Matthew D. Lieberman y Naomi Eisenberg, de la Universidad de California en Los Angeles (en un capítulo de Neurociencia Social: gente pensando en gente , MIT Press, 2005) propusieron que los centros cerebrales del dolor pueden ser particularmente sensibles al destierro social porque la exclusión fue una sentencia de muerte en la prehistoria humana. Afirman que en muchas lenguas las palabras que describen un "corazón roto" a causa del rechazo toman prestado el léxico del dolor físico.
De manera que cuando la gente que se preocupa por un paciente no aparece, puede ser una decepción doble: al dolor del rechazo se le suma la privación de los beneficios del contacto cariñoso. Sheldon Cohen, psicólogo en la Universidad de Carnegie-Mellon que estudia los efectos de las conexiones personales en la salud, enfatiza el hecho de que la familia y los amigos de un paciente hospitalizado ayudan con sólo visitarlo, sepan o no qué decirle.
Mi amigo llegó a un punto en que los doctores ya no saben qué más probar. En mi última visita, él y su mujer me dijeron que entraría en una residencia para enfermos terminales.
Uno de los desafíos, me comentó, sería canalizar el río de personas que quieren visitarlo en el pequeño espacio horario de una semana en el que él todavía tiene energía para verlos.
Cuando dijo esto, sentí que me desgarraba por dentro, y le respondí: "Sabes, al menos es mejor tener ese problema. Hay tanta gente que atraviesa esto sola".
El guardó silencio durante un momento, pensativo. Luego me contestó suavemente: "Tienes razón".
Por Daniel Goleman De The New York Times
Daniel Goleman es el autor del libro La inteligencia emocional

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico

Definición y epidemiología

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ha evolucionado mucho desde su descripción original de “mujer con barba y diabetes mellitus”.

La definición 2003 de SOP requiere la presencia de dos o más de los siguientes elementos:

- Oligo o anovulación.

- Signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo

- Ovarios poliquísticos.

- Ausencia de otras etiologías como el síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congénita y tumores de secreción androgénica.

El SOP es una enfermedad endocrinológica relativamente frecuente con una prevalencia que puede llegar al 10% en las mujeres, mientras que la prevalencia de quistes de ovario sin el síndrome es del 21-23%.

Cuadro clínico

Oligo o anovulación.

Habitualmente se manifiesta como oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional. Un ciclo menstrual es anormal cuando dura <> 35 días.

Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo. El signo clínico más importante es hirsutismo. La presencia de acné como elemento aislado es un signo de hiperandrogenismo. Los signos bioquímicos de hiperandrogenismo dependen de los valores de testorsterona libre o del índice de andrógeno libre (testosterona multiplicada por 100 dividida por los valores de globulina ligada a la hormona del sexo). La determinación de andrógenos tiene algunas limitaciones como la falta de normativas bien definidas respecto a la amplitud de los valores, amplias variaciones en la población, falta de datos en adolescentes y en mujeres de edad avanzada y las diferencias según el índice de masa corporal. Los contraceptivos reducen los valores de andrógenos.

Ovarios poliquísticos. La ecografía abdominal suele ser un factor de confusión tanto para el médico como para la paciente. Se acepta actualmente como definición de ovarios poliquísticos la presencia de ≥12 folículos en cada ovario de 2-9 mm de diámetro y un aumento del volumen del ovario (<10>

Exclusión de otras etiologías. Se efectúa por medio de la historia clínica y el examen físico. Si es necesario se recurre a estudios hormonales como dosaje de 17-hidroxiprogesterona, prolactina, cortisol, factor 1 de crecimiento tipo insulina y valores de andrógeno en plasma.

Otras características de SOP, no incluidas en el criterio diagnóstico, pero que forman parte del síndrome.

Obesidad. En los Estados Unidos >50% de las mujeres con SOP son obesas o tienen sobrepeso y la acumulación de grasa tiende a ser abdominal.

Aumento de la resistencia a la insulina. Es un fenómeno independiente del SOP.

Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2. Estas son complicaciones principales en la mujer con sobrepeso y SOP.

Dislipidemia. La hipertrigliceridemia, el aumento de LDL y la disminución de HDL son frecuentes en la mujer con SOP, particularmente si es obesa.

Apnea obstructiva del sueño. Es una condición relativamente frecuente en la mujer con SOP y no se debe necesariamente a la obesidad. Infertilidad. Es un problema frecuente debido a la anovulación.

Diagnóstico

El interrogatorio debe abarcar desde el nacimiento y el examen y estudios comprenden:- Retardo de crecimiento intrauterino o parto postérmino.

- Comienzo precoz de vello pubiano.

- Disfunción tiroidea.

- Hiperprolactinemia.

- Somnolencia diurna.- Descartar síndrome de Cushing por la clínica y por el laboratorio.

- Realizar prueba de tolerancia a la glucosa y lipidograma.

- La laparoscopia intrapélvica, la tomografía computada y la imagen por resonancia magnética no se justifican ante la sospecha de SOP.

Tratamiento

El tratamiento está destinado a resolver los problemas actuales de la paciente y a prevenir las complicaciones que pueden surgir a largo plazo y que están asociadas con el SOP. Toda medida que permita disminuir la obesidad abdominal evitará o corregirá el hiperinsulinismo, la dislipidemia y mejorará la fertilidad y el perfil de andrógenos. El tratamiento de la obesidad central es hasta el presente la herramienta más eficaz disponible para prevenir estas complicaciones. Se considera que una reducción del 5% del peso corporal puede restablecer la fertilidad en la mujer obesa con SOP. Si bien la incorporación de la dieta hipocalórica en el estilo de vida es una medida difícil de seguir para la paciente, el estímulo de poder recuperar la fertilidad y procrear suele ayudar mucho en estos casos. La terapia de grupo, el ejercicio y la dieta suelen ser la combinación más efectiva.

Infertilidad.

En la paciente con SOP la mayoría de los ciclos son anovulatorios y por lo tanto es esencial restaurar la ovulación. El fármaco de elección es el clomifeno, un antagonista de los estrógenos que eleva los valores de hormona folículo estimulante. Se comienza con una dosis de 25-50 mg durante 5 días y se debe controlar el nivel de estrógenos, de progesterona (>20 nmol/l) y realizar ecografía para ver el desarrollo folicular. Estos controles se realizarán hasta alcanzar una dosis/respuesta para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Se puede alcanzar una dosis de hasta 200 mg/día antes de considerar el fracaso del tratamiento. Los valores elevados de andrógenos y la obesidad especulan contra el éxito terapéutico.La metformina en dosis de 500 a 2500 mg/día también contribuye a la ovulación y en este aspecto tiene un efecto sinergístico. La metformina además, contribuye a prevenir o corregir algunos de los componentes del síndrome metabólico (resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia) en la paciente con SOP. La metformina no actúa sobre la obesidad. La administración de hormona folículo estimulante, produce efectos similares al clomifeno, pero exige un control riguroso de la dosis para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica.Disfunción menstrual e hiperplasia del endometrio. Ambas alteraciones se tratan con progestinas o anticonceptivos orales. El tratamiento se puede completar con metformina. La hiperplasia del endometrio se diagnostica y controla su evolución por ecografía, biopsia endometrial o histeroscopía. Hirsutismo. La ciproterona es un antiandrógeno que combinada con el etinilestradiol, inhibe la actividad de la 5 alfa reductasa en la piel de las mujeres con hirsutismo. No hay estudios controlados por placebo con la ciproterona, pero asociada con anticonceptivos como el etinilestradiol, parece ser un tratamiento eficaz. Hasta el presente, la combinación de ciproterona con etinilestradiol continúa siendo el tratamiento de primera línea.La espironolactona actúa en forma similar a la ciproterona y se administra en dosis de 75 a 200 mg/día. Conviene fragmentar la dosis durante el día para reducir los efectos colaterales que son numerosos, además, la paciente que recibe espironolactona debe tener un control anual de las funciones hepática y renal. La flutamida, un bloqueador de los receptores androgénicos se encuentra en segunda línea terapéutica después de la espironolactona. Control alejado de la paciente. La paciente con SOP debe ser controlada periódicamente para detectar el surgimiento de mala tolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hiperplasia endometrial y obesidad. Un control inadecuado hará que la paciente evolucione a la diabetes. ¿Qué se conocía del tema? El SOP es una patología relativamente frecuente y se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: oligo o anovulación, signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos. Se deben excluir otros cuadros endocrinológicos.¿Qué aporta el estudio?Se describen las normativas para el diagnóstico del SOP.Se indican los tratamientos para mejorar la fertilidad y eliminar el hirsutismo, dos de los problemas inmediatos más importantes en estas pacientes. ¿Cómo se aplica a la práctica?El médico debe enfocar a la paciente con SOP con un criterio de tratamiento de sus síntomas inmediatos y de prevención de las complicaciones alejadas, que pasan en gran parte por componentes del síndrome metabólico y eventualmente conducen a la diabetes. Es muy importante el control de la obesidad y por lo tanto convencer a la paciente de cambios en el estilo de vida. El descenso de peso logra además una mejor respuesta terapéutica a los fármacos utilizados para corregir la infertilidad.

Flujo vaginal

Sus causas y cómo saber cuándo y cómo consultar

Uno de los problemas más frecuentes de consulta femenina es el exceso de secreciones vaginales. Normalmente, el canal vaginal produce una pequeña cantidad de secreción mucosa que cumple funciones de humectación y lubricación. La apariencia y consistencia de este moco puede cambiar un poco, dependiendo del día del ciclo menstrual o durante el embarazo, sin que esto deba causar preocupación.

No obstante, la producción de cantidad excesiva de secreción, de tal manera que produzca la sensación de "estar homeda", la presencia de sangre fuera de la menstruación, los cambios notorios en el olor, la aparición de grumos semejantes a leche cortada, el color verdoso, amarillento o crema, así como la sensación de prurito (picazón o rasqui-a) o ardor, deben ser motivo de consulta.

El flujo vaginal anormal puede ser la manifestación de infecciones causadas por diferentes microorganismos. Entre las infecciones genitales cuya manifestación es la presencia de por flujo vaginal anormal, encontramos las causadas por hongos, que son las más comunes, en especial la candidiasis, y por otros microorganismos, como bacterias (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) y parásitos (Trichomonas vaginalis).Como veremos, varias de las causas de vaginitis son de transmisión sexual, pero no todas lo son. El uso frecuente de duchas o desodorantes y perfumes vaginales así como de otras sustancias químicas irritantes predisponen a infecciones vaginales (y por ende a vaginitis o inflamación de la vagina).

Tipos de flujo vaginal y su tratamiento

La candidiasis, producida por el hongo Candida albicans, es la causa más común de vulvovaginitis. Se manifiesta por ardor, enrojecimiento e irritación de la vulva (la entrada de la vagina enmarcada por los labios) y por flujo vaginal cremoso o de apariencia de leche cortada.

Hay diversas situaciones o causas predisponentes de éste tipo de infección; entre las más importantes encontramos el uso de antibióticos como penicilinas y tetraciclinas, de medicamentos como corticoides y anticonceptivos orales con dosis altas de estrogenos, el empleo de ropas muy ajustadas sobre la vulva, particularmente si son de "lycra" o de "nylon", la obesidad, el embarazo, la diabetes y el uso de esponjas vaginales.
El tratamiento se hace con medicamentos que atacan el hongo como clotrimazol, ketoconazol, fluconazol e itraconazol, ya sea en tabletas, óvulos o cremas vaginales.
Como los hongos del tipo de la Cándida son habitantes normales del intestino, es importante limpiarse bien después del acto sexual sobretodo si ha habido contaminación fecal.

La gonorrea fue en el pasado la enfermedad de transmisión sexual más común, junto con la sífilis; sin embargo, todavía no ha desaparecido. Es causada por la bacteria Neisseria gonorrheae.
La infección se manifiesta por un flujo mucopurulento (como mezcla de pus y de moco). El tratamiento usual es con antibióticos, siendo los más eficaces las cefalosporinas y sobretodo una de ellas la ceftriaxona. También son otiles las quinolonas (ciprofloxacina y ofloxacina) y la azitromicina.

La infección genital por la bacteria Chlamydia trachomatis ha devenido en los últimos años y especialmente en las mujeres jóvenes, una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente, sino la más común.En estos casos, el flujo vaginal es mucopurulento y de mal olor. La paciente aqueja prurito (picazón) en la vulva. La infección, diagnosticada como todas las otras mediante examen de laboratorio, se trata con antibiótiocos como doxiciclina, ofloxacina y azitromicina.

La tricomoniasis, como se mencion- antes, es causada por un parásito, Trichomonas vaginalis, que provoca picazón en la vulva y en la vagina, que se hace más intensa con el acto sexual y ardor con la micción.
Se observa un flujo maloliente amarillento o verdoso. Este tipo de problema se controla con metronidazol tomado o aplicado como crema vaginal.

La vaginosis bacteriana resulta de la proliferación en la vagina de ciertas bacterias como Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. El flujo vaginal es cremoso-blanquecino o gris, de mal olor. La vaginosis se trata con antibióticos orales como metronidazol, doxicilina, tetraciclina y varias de las cefalosporinas.

El manejo adecuado de un flujo vaginal anormal, cuya causa se presume es una infección, quizá de transmisión sexual, se inicia con la consulta con el médico. Este, a su vez, puede ordenar exámenes de laboratorio para determinar los microorganismos presentes en el flujo y de acuerdo con los resultados procederá a prescribir el medicamento indicado (como se ha mencionado las posibilidades son muy amplias y solamente un médico está en condiciones de formular el antibiótico apropiado a las dosis eficaces).

Un antibiótico inapropiado o uno apropiado pero en dosis inadecuadas, puede aparentemente controlar la infección -por un lapso de tiempo- pero seguramente esta reaparecerá y quizás ahora más difícil de tratar.
El uso de condón durante el tratamiento de la infección y el examen del compañero o compañeros sexuales es de especial importancia para la erradicación de la infección en la paciente y para detectar otros casos, probablemente asintomáticos. En algunas ocasiones se recomienda tratar simultáneamente la pareja.

Debe advertirse que una higiene genital femenina adecuada consiste, como conducta general, simplemente en un lavado cuidadoso con agua y jabón de baño corriente y de un buen secado, evitando la humedad del área. No son necesarias otras sustancias, quizá con la excepción del ácido bórico (como el usado para los ojos), porque restaura la acidez de la vagina. Ciertamente las duchas frecuentes y el empleo de químicos en la vagina no tienen una indicación real.
Entre las causas no infecciosas de flujos vaginales anormales se encuentran fenómenos inflamatorios del otero, así como ciertos tumores, tanto benignos como malignos, que afectan el sistema reproductor femenino.

La salida de flujo vaginal con sangre durante el embarazo debe hacer pensar en una amenaza de aborto, aunque en ocasiones se pueden producir sangrados que no se relacionan con el embarazo mismo.
El uso de dispositivos intrauterinos ("T", espiral) aumenta la probabilidad de que ocurran infecciones e inflamaciones de los órganos genitales. Por lo tanto, las mujeres que emplean dichos métodos deben mantener una vigilancia más estrecha y asistir a controles médicos periódicos.
En síntesis, si tiene un flujo vaginal que usted juzga excesivo o anormal: consulte a su médico!

Menopausia

uso apropiado de hormonas y cambios en el estilo de vida normas del momento

Un estudio proveniente de la Universidad de Stanford, California, que acaba de ser publicado en la JAMA, la revista de la Asociación Médica de Estados Unidos, revela que en ese país el uso de hormonas en la menopausia ha disminuido de manera drástica. Sin embargo, muchas mujeres tienen problemas con el manejo de los síntomas. Le decimos cuáles son las alternativas.

Contexto

De la era de “juventud para siempre”, el mito que se creó alrededor de la terapia hormonal de sustitución o suplencia, el nombre técnico del uso de hormonas en la menopausia, se ha pasado a un uso más racional y a recurrir a medidas alternativas para controlar los síntomas severos como oleadas de calor y sequedad vaginal.

La principal razón del cambio de actitud fue la publicación de varios estudios, estadounidenses y europeos, que demostraron que los riesgos del uso de hormonas femeninas como reemplazo de las que habían disminuido al llegar a la menopausia y a la cesación de la función de los ovarios, eran mayores que los beneficios.

El estudio más impactante fue el denominado WHO (Women’s Health Initiative) aparecido en JAMA a mediados de 2002 el cual mostró como beneficios menos fracturas de cadera por osteoporosis y disminución del riesgo de cáncer de colon y como riesgos un incremento en cáncer de mama y de eventos cardiovasculares. Las cifras no eran espectaculares pero sí suficientes para no justificar el empleo de hormonas (estrógenos solos o estrógenos y progestina) solamente para controlar los síntomas inherentes a la menopausia como oleadas de calor (“sofocos”), sudoraciones, resequedad vaginal y coito molesto y en algunos casos inestabilidad emocional.

Estudio reciente sobre uso de hormonas y recomendaciones actuales

El estudio de la Universidad de Stanford al cual hicimos alusión indica que de 58 millones de recetas o fórmulas médicas en 1995 se pasó a 90 millones en 1999 y luego de la publicación de los resultados del estudio WHO las usuarias (medidas indirectamente por el número de recetas) bajaron a 57 millones al año).

El problema radica en que un número sustantivo de mujeres ante la severidad de los síntomas e incapacidad de tolerarlos han optado por retornar a las hormonas y correr el riesgo. Ese número está alrededor de 10 millones. Entretanto el gobierno de Estados Unidos ha emitido recomendaciones acordes con un concepto moderado y no radical del tema. Se sugiere que se empleen dosis bajas de las hormonas y por el mínimo de tiempo posible. El principal productor, laboratorios Wyeth que fabrica Premarin® (estrógenos equinos conjugados) y Prempo® (estrógenos y medroxiprogesterona) ha lanzado sendas versiones en dosis bajas.

Las hormonas en dosis bajas y por corto tiempo son una opción. Otras son: mantener un ambiente frío mediante ventiladores, uso de ropa liviana o ligera, consumir bebidas y alimentos fríos; hacer ejercicio físico; perder peso y dejar de fumar. Las mujeres obesas, sedentarias y fumadoras sufren de síntomas menopáusicos más severos. Prácticas de respiración controlada también ayudan. El coito molesto o doloroso por insuficiente lubricación se alivia con el uso de jaleas como KY.Ciertos compuestos, como la soya, son eficaces porque contienen dosis de estrógenos.

Comentario

La menopausia no puede verse como una enfermedad; es una etapa fisiológica de la mujer, como el comienzo de la menstruación o el embarazo. Puede acompañarse de síntomas molestos y aliviarlos es parte de la tarea del médico (“curar obra (opium) divina es”) pero sin incurrir en riesgos innecesarios.Si existen otros problemas, como la osteoporosis, que pueden agravarse con la carencia de estrógenos en la menopausia, existen tratamientos eficaces como los bifosfonatos.Parece entonces que el péndulo ha regresado al justo medio en cuanto al manejo de la menopausia.

Comentario editorial adicional

El estudio de Stanford y otro publicado en la misma edición de JAMA sobre los alfa bloqueadores, cuyo empleo ha caído como respuesta a una alerta sobre el riesgo de falla cardiaca asociado al uso de esos medicamentos, corrobora que los pacientes están cada día más informados sobre salud y medicina y que responden a las publicaciones.Incumbe al médico: no molestarse porque el paciente esté educado y ansioso de información y en lugar de asumir la vieja actitud de “magíster dixit” (yo soy el maestro y quien sabe) escuche y oriente a su paciente a las buenas fuentes de información, alejándolo de los charlatanes y de quienes solo buscan en la salud propósitos comerciales.

Cáncer de Mama

El cáncer por definición consiste en la transformación de células benignas en células malignas que crecen en forma autónoma y desordenada, ocasionada por una mutación o alteración de un gen. Las células alteradas proliferan hasta conformar el tumor, en forma de nódulo o masa, el cual, en el caso de la mama, puede ser palpable mediante el autoexamen o por parte del médico, o tan pequeño que requiera medios especiales de diagnóstico como la mamografía. El cáncer del seno o de la mama, puede derivarse de los diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatomía de la glándula mamaria (mama o seno), cuya función fundamental es la producción de leche en los primeros meses de la crianza del bebé.

Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por unos conductos al pezón; el resto de la glándula está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, ya que las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos.

Figura 1. La leche es producida en los lóbulos y por medio de los conductos lácteos llega al pezón. Los conductos linfáticos se encargan de retirar líquido del tejido de sostén de la glándula.
Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, pequeñas estructuras con forma de fríjol, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares. Dentro de la mama no hay músculos, están por debajo, separándola de las costillas (figura 1).

La cercanía y relación estrecha entre los lóbulos y los conductos lácteos y los conductos linfáticos, determina que con frecuencia el tumor originado en las células de las estructuras lácateas o glándula mamaria propiamente, invadan o se extiendan a los ganglios linfáticos de la región, que tienen entonces importancia en el diagnóstico de la extensión de la enfermedad.

¿Qué tipos de tumores malignos o cánceres de la mama existen?Cuando el médico extrae una porción de la glándula mamaria que considera tumoral, y envía la muestra al patólogo, éste puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el más común (70%) el carcinoma o cáncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las células de los conductos lácteos. El cáncer que comienza en los lóbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con mayor frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cáncer que se localizan en uno solo de ellos. Existen otros tipos de cáncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo.

¿ Cuáles son los factores de riesgo de sufrir cáncer de mama? (tabla 1)

Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. En el caso del cáncer de la mama hay factores que se consideran como de alto riesgo. A medida que avanza la edad y se llega a la séptima, octava o novena década de la vida, es más frecuente que se presente y así una de cada 10 mujeres de 80 años de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 años de edad padecen este cáncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Una persona que ha sufrido cáncer de mama tiene mayor tendencia a hacer un tumor maligno en el seno opuesto, lo mismo que quien ha tenido historia familiar de cáncer en la mama o de otro tipo de reiterada ocurrencia en la familia lo que se conoce como cáncer familiar.

Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cáncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cáncer de ovario o de endometrio (la capa interna del útero). Si hay dos o más familiares con historia de cáncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. También tienen un riesgo moderado de hacer cáncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término, es decir, exitoso después de los 30 años de edad o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopáusico y pertenecer a una clase socioeconómica alta, son factores importantes de riesgo moderado.

Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 años), menopausia tardía (después de los 55 años), administración prolongada (5 años o más) de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos; ingestión inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la irradiación de tórax que recibieron mujeres menores de 30 años, hace más de 10 años (regímenes antiguos).El cáncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona está predispuesta de forma hereditaria.

Los genes de una persona, localizados en las células, contienen información recibida o heredada de sus padres; a veces esta información se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cáncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cánceres de este tipo.
La alteración de algunos genes, predispone al desarrollo de cáncer de seno, siendo más frecuentes en ciertos grupos étnicos.
Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido re-evaluadas, hace poco, hacia abajo.
Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cáncer de seno, es decir para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada.

Realmente hay que decir que como sucede con todas las enfermedades cuyo fundamento son mutaciones o alteraciones de los genes, las personas pueden sufrir cáncer del seno sin tener ningún factor de riesgo. En esos casos las mutaciones son espontáneas. Los anticonceptivos orales producidos antes de 1975 probablemente constituyeron un factor de riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los anticonceptivos modernos tienen cantidades muy pequeñas de estrógenos y el consenso de opinión en la actualidad es que no hay un riesgo importante de desarrollar cáncer de mama con el uso o empleo de anticonceptivos orales
Figura 2

Autoexamen de los senos

El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación:De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos

Autoexamen de los senos

El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de los 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación:De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos sobre la cabeza y observe cuidadosamente sus senos para descubrir anormalidades tales como fluidos de los pezones, pequeños hoyuelos o descamaciones de la piel (figura 2).

Entrelace las manos detrás de la cabeza y presiónelas hacia adelante. Enseguida afirme las manos sobre la cadera y arquee los brazos suavemente hacia el espejo, mientras empuja sus hombros y codos hacia adelante. Con este sabrá si hay o no cambios en el contorno de los senos (figura 3).

Ahora examínelos manualmente. Puede hacerlo mientras se ducha, pues la piel mojada y enjabonada facilita el desplazamiento de los dedos. Levante el brazo izquierdo y con los dedos de la mano derecha palpe su seno izquierdo firmemente y en toda su extensión, comenzando por la orilla más externa en pequeños círculos, lentamente y alrededor del seno, acercándose lentamente hacia el pezón (figura 4).

Ponga especial atención en el área comprendida entre el seno y la axila y en la axila misma. El examen debe hacerlo de tal manera que se presione el tejido mamario contra las costillas. Trate de sentir la presencia de alguna masa o abultamiento inusual. Oprima suavemente el pezón para verificar que no presenta fluidos anormales (figura 5).
Realice el mismo paso con su seno derecho, y la mano izquierda.Repita el segundo paso mientras reposa sobre una superficie lisa, con uno de los brazos sobre la cabeza y una almohada o una toalla doblada bajo su hombro, en el costado que va a examinar.

La persona aprende a conocer sus senos y a saber qué ha estado allí siempre y qué se ha desarrollado de nuevo. Ante la duda del desarrollo de una masa anormal, la mujer debe consultar al médico.
Una de las alteraciones más frecuentes de los senos es la llamada enfermedad fibroquística, caracterizada por pequeños quistes e induraciones que le dan a los senos una apariencia irregular a la palpación. La enfermedad fibroquística tiende a acentuarse en los días premenstruales y durante la menstruación, cuando los senos son dolorosos y los quistes pueden ser más prominentes; aunque es una entidad benigna, es necesario hacer exámenes periódicos para descartar otras alteraciones y para detectar a tiempo masas anormales que pueden confundirse con quistes e induraciones.

Señales de alarma Durante el examen de los senos es necesario observar si se presenta uno o varios de los siguientes signos, algunos ya mencionados atrás.

• Salida de algún líquido a través del pezón

• Cambios en la apariencia física del pezón

• Secreción crónica de un líquido sanguinolento o del pezón

• Cambios en el contorno y simetría de los senos

• Tensión o picazón en alguno de los senos aún después del ciclo menstrual

• Hoyuelos o hendiduras de la piel en alguno de los senos

• Presencia de una masa

¿Qué otros exámenes deben practicarse? Además del autoexamen la mujer debe asistir a consulta médica cada 3 años entre los 20 y 39 años de edad y anualmente a partir de los 40 años de edad. El médico hará el examen respectivo y de acuerdo con las circunstancias puede ordenar exámenes de tamizaje de cáncer de seno como parte del plan de atención de salud, lo que no indica que crea que el paciente tiene cáncer, sino que desea descartarlo.Las pruebas de tamizaje se realizan cuando el paciente no presenta síntomas, son exámenes de prevención que buscan detectar una enfermedad a tiempo y evaluar el riesgo de desarrollarla.

Las pruebas de tamizaje para cáncer de seno incluyen:

• Autoexamen de los senos

• Examen clínico de los senos, realizado por el médico tratante, quien examinará la presencia de cambios o masas anormales, tocando los senos y el área bajo los brazos.

• Mamografía, que es un examen radiológico que utiliza bajas dosis de irradiación y que permite con bastante seguridad determinar la presencia de nódulos o tumores anormales, o de pequeñas calcificaciones que puedan sugerir una transformación maligna. La mamografía no es 100% precisa y en casos de duda, el médico recomendará una biopsia. La detección de cáncer por medio de mamografía depende de algunos factores, como, tamaño del tumor, edad de la mujer, densidad del seno, y habilidad del radiólogo para realizar el examen.

Existe gran controversia sobre la edad a la cual debe iniciarse la mamografía. Unos hablan de 40 y otros de 50 años de edad, quizás el concepto más aceptado. Varios estudios han concluido que se debe realizar en mujeres mayores de 50 años, una vez al año, como lo recomiendan la Sociedad Anticancerosa de Estados Unidos, la Asociación de Oncólogos (especialistas en cáncer) y el Instituto Nacional de Cáncer de ese país.
Antes de los 50 años de edad, la utilización de la mamografía dependerá del riesgo de la persona, determinado por los factores de riesgo.

Aunque hay algunos detractores de su utilización como medio de tamizaje o detección precoz de cáncer de mama, la mamografía sigue siendo un buen método recomendado por múltiples sociedades científicas alrededor del mundo, cuya limitante principal es el factor económico.
En mujeres jóvenes la mamografía no es igual de efectiva para la detección de cáncer, pues el tejido de los senos es más denso, y puede confundirse con masas anormales, además el cáncer de seno es mucho menos frecuente antes de los 45 a 50 años; por ello, en mujeres menores se recomienda la utilización de ultrasonido o ecografía, que ofrece una imagen del seno y de las formaciones extrañas que aloje en su estructura, para evaluar masas identificadas al examen físico. Este estudio, también es útil, para comparar hallazgos de mamografía.
Otro medio diagnóstico, es la resonancia magnética, en la que se observan imágenes del cuerpo creadas por un imán unido a un computador; es un recurso de última instancia, que se utiliza para diferenciar cáncer de tejido cicatricial; su rol como método de tamizaje no se ha definido.
Hay métodos diagnósticos que no se utilizan para tamizaje sino para confirmar la presencia de cáncer de seno, como la biopsia, que consiste en extraer una pequeña porción del tejido en el que se sospecha la presencia de tumor, para estudiarla en el laboratorio bajo microscopio y determinar si hay células cancerosas.

Hay cuatro tipos de biopsia:

Excisional: en la que se extrae la totalidad de la lesión o el tumor.

Incisional: en la que se extrae parte de la lesión o el tumor.Biopsia en la que se extrae una muestra del tejido con aguja gruesa.

Biopsia por citopunción o aspiración con aguja fina que consiste en la extracción de líquido y células de la masa considerada anormal.
El lavado intraductal es otro método diagnóstico, que consiste en aplicación de solución estéril en los conductos lácteos por medio de una aguja y extracción posterior del líquido, que se ha mezclado con células del tejido del seno, para examinarlo bajo el microscopio y detectar si hay células cancerosas.
Cuando se ha hecho el diagnóstico de cáncer, se realizan pruebas de receptores de estrógenos y progestágenos, sobre el tejido de la biopsia, para observar si estas hormonas afectan el crecimiento del tumor y determinar el tratamiento.

Después de hacer el diagnóstico de cáncer de mama, se realizan otros exámenes para determinar si las células cancerosas se han expandido dentro del seno o a otras partes del cuerpo y así clasificar el cáncer en estúdios de acuerdo al tamaño y a las estructuras que ha invadido.
Los estúdios van desde el 0 (etapa temprana del cáncer, en la que aun no es invasivo pero tiene riesgo de hacerlo), hasta el estúdio IV, en el que el cáncer se ha expandido a otros órganos (ha hecho metástasis), por lo general a huesos, pulmones, hígado, cerebro o ganglios linfáticos. Para planear el tratamiento es muy importante conocer en que estúdio se encuentra el cáncer.
Tratamiento

De acuerdo con el diagnóstico el médico establecerá el procedimiento que habrá de seguirse. En la mayoría de los casos la primera opción es la cirugía que puede consistir solamente en la resección del tumor, lo que se llama lumpectomía o tumorectomía que remueve la masa tumor y una cierta cantidad de tejido mamario alrededor. Este procedimiento es útil en casos de tumores pequeños y de mujeres con senos lo suficientemente grandes como para poder reconstruirse sin dejar deformaciones. La lumpectomía o tumorectomía debe seguirse de radioterapia para remover las células malignas que hayan quedado y para tratar los ganglios linfáticos de la axila. Hay que decir que el procedimiento estándar consiste en remover en el momento de la cirugía del tumor uno o más ganglios de la axila, para establecer la extensión de la enfermedad. Hay un ganglio muy importante conocido como ganglio centinela, que debe siempre ser extirpado.

Operaciones de más envergadura son la mastectomía total, es decir la resección completa de la glándula mamaria que puede ser simple o puede ser ampliada o modificada para incluir la extirpación de los ganglios axilares. Y hay procedimientos aún más extensos como la mastectomía radical que es hoy en día de uso infrecuente.
RadioterapiaMencionamos al hablar de la cirugía, el uso de rayos X o radioterapia como tratamiento complementario de la mastectomía. Hay distintas modalidades de aplicar la radioterapia que están a la opción del médico especialista.

Tratamiento complementario o coadyudante.

Entre los exámenes complementarios que se ordenan, con base en el tumor extraído está la presencia de unas sustancias conocidas como receptores de estrógenos. El tumor puede ser positivo o negativo para receptores de estrógenos y ello guiará al médico en la escogencia de tratamientos químicos y hormonales complementarios.
La quimioterapia puede ser adyuvante o de soporte adicional y los medicamentos más comunes son ciclofosfamida, doxorubicina, 5 fluorouracilo y metotrexate. Otros medicamentos utilizados son antiestrógenos como el caso de tamoxifén. Las modalidades, protocolos o ciclos de tratamiento son de la providencia del médico, quien decidirá la combinación de medicamentos, la frecuencia y la forma de aplicación.
Un tumor curable... si se detecta a tiempoPara terminar hay que decir que si bien el cáncer de mama constituye una enfermedad seria y muy temida por las mujeres, la detección precoz mediante el autoexamen, la visita al médico y métodos como la mamografía ha llevado a encontrar los tumores en etapas muy tempranas en las cuales la curabilidad permanente es muy alta. Queda en manos de la mujer, literalmente, el hacerse el autoexamen o el examen médico periódico para la detección precoz.

¿Y los hombres? Los hombres también tienen glándulas mamarias, que aun cuando están atrofiadas, tienen una leve probabilidad de desarrollar enfermedad maligna. Cerca de 1% de todos los cánceres de seno ocurren en hombres. Por tal motivo, ellos también deben mantenerse alerta sobre cambios en la zona alrededor de las tetillas y consultar al médico si detectan alguno.
Consejos prácticos• Si a usted o un familiar le diagnostican cáncer de seno, pida ayuda. Aún cuando el factor más importante en la supervivencia es la naturaleza particular de la enfermedad, algunos estudios sugieren que tanto la actitud como la participación activa en las decisiones de tratamiento juegan un papel muy importante en la calidad de vida. Parece ser que personas que mantienen vínculos cercanos con la familia y amigos tienen una mejor respuesta al tratamiento, que quienes se aislan.
Tabla 2
• No dude en solicitar una segunda opinión si así lo desea. Su médico le puede entregar un resumen completo de la historia clínica y los resultados de los exámenes realizados, así como del plan de tratamiento propuesto.

• Averigüe todo lo que quiera acerca de su enfermedad. Algunos puntos importantes en cuanto al diagnóstico y tratamiento están en la tabla 2.

• Si se le ordenó quimioterapia, hable con su médico acerca de métodos de anticoncepción. Es posible que durante el tratamiento se suspendan los períodos menstruales, pero puede quedar embarazada y no se conoce el efecto de la quimioterapia en el bebé. Si desea tener hijos después del tratamiento, debe informárselo a su médico y discutir con él las probabilidades de que esto suceda.

• Si durante el tratamiento quirúrgico fue necesario remover ganglios linfáticos axilares, debe contemplar algunas precauciones enumeradas en la tabla 3 durante el resto de su vida, para cuidar el brazo de ese lado.
Tabla 3
Mitos y realidades

Mito: A mi me van a realizar el mismo tratamiento que a mi vecina quien también tiene cáncer de seno.Realidad: No hay un tratamiento "único" adecuado para todas las mujeres. Cada día surgen nuevas alternativas y su utilización depende del tipo de tumor y de las características de la paciente.

Mito: El cáncer de seno apareció como consecuencia de mi comportamiento.Realidad: No debe sentirse culpable. La causa del cáncer de seno no se conoce y puede aparecer en cualquier persona. Ni el estrés ni el trauma lo producen.

Mito: No debo acompañar a mi amiga con cáncer de seno porque puede contagiarme.Realidad: El cáncer no es una enfermedad contagiosa.

Mito: Como yo no tengo factores de riesgo personales o familiares para la enfermedad, no es necesario que me realice autoexamen de senos o visita periódica al médico.Realidad: Muchas de las mujeres con la enfermedad no tenían factores de riesgo. El cáncer puede aparecer en cualquier momento, incluso en personas jóvenes.

Mito: No deben hacerme una biopsia de una masa en el seno porque si es cáncer, éste va a crecer más rápido.Realidad: La única manera de saber si una masa en seno es maligna, es con una biopsia, en donde el tejido sospechoso es examinado por un patólogo. Si es positivo, el tipo de tumor va a determinar el mejor tratamiento; no es cierto que crezca más rápido porque se tome una biopsia.

La meditación ayuda a las mujeres a sobrellevar los sofocos

Fuente: Menopause 2006; 13: 760-9

Evalúan la viabilidad y efectividad de un programa de reducción del estrés sobre la base de la concientización para ayudar a las mujeres a sobrellevar los sofocos.

La meditación podría ayudar a las mujeres a hacer frente a los sofocos y este potencial debería ser más investigado, dicen investigadores estadounidenses. La reducción del estrés basada en la concientización (MBSR, su acrónimo inglés) es un programa que usa la meditación por concientización para enfrentar los síntomas intensos, las condiciones médicas crónicas, y las emociones problemáticas. Los investigadores pusieron a prueba el valor de un programa de MBSR en mujeres que experimentaban como mínimo siete sofocos de moderados a severos por día, dado que una variedad de estudios han sugerido que los sofocos se correlacionan con el estrés y son más severos en las mujeres que luchan por sobrellevarlos. Quince mujeres concurrieron a ocho sesiones semanales de MBSR y fueron evaluadas en cuanto a la calidad de vida y los sofocos durante 11 semanas. Durante este tiempo, los puntajes de la calidad de vida y la severidad promedio de los sofocos mejoraron significativamente. El puntaje de la severidad de los sofocos semanal promedio disminuyó en un 40 por ciento. Entrevistas individuales al final del estudio confirmaron las mejorías en los sofocos observados en los registros diarios. “Estos resultados proporcionan evidencia preliminar positiva de la viabilidad y eficacia de la MBSR para apoyar a las mujeres que están experimentando sofocos severos, y amerita mayor investigación”, concluyen los investigadores.
Publicado: 02 Octubre 2006

Clave del crecimiento fetal retrasado por el estrés

Fuente: Psychosomatic Medicine 2006;

Correlacionan el peso fetal con la angustia, la ansiedad, la depresión y las hormonas en la madre.

Las mujeres que están deprimidas, ansiosas, o estresadas tienen a tener bebés de bajo peso al nacer, e investigadores estadounidenses ahora creen que la razón podrían ser los altos niveles de cortisol.

“La angustia materna está acompañada por cambios bioquímicos, tales como el aumento de cortisol, que pueden afectar tanto directa como indirectamente al feto”, explicó el investigador principal Miguel Diego. El equipo investigador, con sede en la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami en Florida, supervisó a 98 madres entre las 16 y las 29 semanas de gestación para medir cuán ansiosas y deprimidas estaban, y cuántas dificultades diarias las angustiaban. Las mujeres también se realizaron una ecografía para monitorizar al feto y se les realizaron análisis de orina para medir los niveles hormonales. Luego de controlar factores demográficos, la angustia materna, y los niveles de hormonas, “el cortisol prenatal fue el único factor de predicción importante del peso fetal”, informa el equipo investigador.

Dado que el cortisol puede atravesar la placenta – explican los investigadores – puede afectar el desarrollo fetal directamente. Alternativamente, podría reducir el suministro de oxígeno y nutrientes al feto por el deterioro de la función de los vasos sanguíneos de la madre. Larry Gray, un pediatra de la Universidad de Chicago, que no participó en la investigación, manifestó que cree que este es “un gran estudio”, y agregó: “Esta asociación se conocía clínicamente, pero este es el primer estudio en el que se analizaron los patrones de cortisol alterados de la madre antes del nacimiento y la forma en que afecta al bebé antes de nacer”.
Publicado: 02 Octubre 2006