Infección Urinaria

Las infecciones urinarias (IU) son la causa más frecuente de las infecciones bacterianas. Pueden ocurrir en niñas, mujeres sexualmente activas, hombres con hipertrofia prostática y ancianos.

La mayoría de estas infecciones afectan al sexo femenino; se calcula que entre el 10 y el 20% de las mujeres padece algún episodio de infección urinaria en su vida y, de ellas, una gran proporción presenta formas recurrentes.

Para un adecuado manejo de la infección urinaria (IU) es importante considerar en cada paciente las siguientes condiciones: edad, embarazo, enfermedades asociadas, anomalías de las vías urinarias, infección intra o extrahospitalaria, instrumentación urológica previa, número de episodios previos de infecciones urinarias, forma clínica de presentación.

Terminología

La IU puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del parénquima renal (pielonefritis) o estar limitada a la presencia de bacterias en la orina sin evidencias clínicas de infección (bacteriuria asintomática).

Las IU pueden presentarse por primera vez o ser recurrentes. Se define como infección urinaria recurrente a la presencia de dos o más episodios en los últimos seis meses, o tres o más en el último año. Las recurrencias pueden ser producidas por el mismo microorganismo que estaba presente antes del iniciar el tratamiento, debido a su persistencia en el aparato urinario (recaídas) o presentarse como reinfecciones, donde por lo general el microorganismo responsable es diferente de la bacteria infectante original; en ocasiones puede producirse por el mismo tipo de microorganismo que puede haber colonizado la vagina o las heces.

Las infecciones urinarias no complicadas se producen por lo general en pacientes sin alteraciones estructural ni funcional de los riñones y las vías urinarias. En cambio, en aquellos pacientes con este tipo de alteraciones o deterioro de la inmunidad local o general se ve favorecido el desarrollo o persistencia de infecciones urinarias complicadas.

Patogenia

Las IU son el resultado de la interacción de la virulencia bacteriana y de los factores biológicos y de conducta del huésped. Hay tres mecanismos posibles a través de los cuales los microorganismos pueden invadir y diseminarse dentro de las vías urinarias:

§ vía ascendente: es la vía de acceso más importante. En condiciones normales la uretra está colonizada por bacterias; la uretra femenina es corta y muy cercana a las zonas húmedas y cálidas de la región vulvar y perianal posibilitando así la contaminación.

§ vía hemática

§ vía linfática

Agentes etiológicos

Más del 95% de las infecciones de las vía urinarias es causada por una sola especie bacteriana. Escherichia coli : es el microorganismo más frecuente en la infección aguda. En las infecciones recurrentes del aparato urinario, especialmente en presencia de anomalías estructurales (uropatías obstructivas, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, fístulas), la frecuencia de infecciones por Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp. y especies de Enterobacter, así como por enterococos y staphylococcus sp., aumenta considerablemente. Dado que la instrumentación y las series reiteradas de tratamiento antibiótico son frecuentes en estos pacientes, pueden observarse microorganismos resistentes.

Otros agentes etiológicos pueden hallarse en orina de pacientes en circunstancias clínicas específicas; es el caso de hongos (en particular especies de Candida ) que se aíslan de pacientes con catéteres permanentes que reciben tratamiento antimicrobiano. Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infecciones en mujeres jóvenes en edad sexualmente activas. Gardenerella vaginalis se aísla con frecuencia en la orina de mujeres con síntomas de IU o sin ellos, pero su papel patogénico es incierto; Ureaplasma urealyticum y son causas probables pero no comprobadas de pielonefritis y Mycoplasma hominis cistouretritis.

Formas de presentación clínica

Infección Urinaria no complicada

§Cistitis Aguda

Los síntomas de afectación de las vías urinarias inferiores son el resultado de la irritación de la mucosa uretral y vesical producida por los microorganismos, causando disuria, polaquiuria, urgencia miccional y a veces dolor a la palpación suprapubiana. En ocasiones, la orina es hemorrágica a nivel macroscópico o presenta un tinte sanguinolento al final de la micción; la fiebre es inusual y rara vez hay síntomas sistémicos. Usualmente la cistitis no se asocia a anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

§ Pielonefritis Aguda

Las manifestaciones comunes de infección de las vías urinarias superiores son fiebre (a veces con escalofríos), dolor en flancos espontáneo y a la palpación, acompañados por disuria, polaquiuria y urgencia miccional. En ocasiones, los síntomas de las vías urinarias inferiores anteceden a la aparición de fiebre y dolor lumbar en 1 ó 2 días. Estos síntomas descriptos son característicos, aunque pueden variar en intensidad; la pielonefritis puede tener manifestaciones clínicas proteiformes tanto en adultos como en niños. La pielonefritis hace referencia a la inflamación del parénquima renal, pelvis y cálices, generalmente por ascenso de bacterias desde el tracto urinario inferior y menos frecuentemente por vía hemática. Entre los factores que favorecen el desarrollo de pielonefritis se destacan la diabetes mellitus y las alteraciones del árbol urinario. Infección Urinaria Recurrente

Una de cada cinco mujeres con cistitis desarrolla IU recurrente, con una frecuencia de 3 a 6 episodios anuales que alternan con períodos libres de infecciones de alrededor de un año.

Las reinfecciones (IU recurrentes producidas por diferentes gérmenes) constituyen el 80 a 90% de las IU recurrentes en la mujer y se relacionan con gérmenes Gram negativos aeróbicos de la flora colorrectal que migran hacia la uretra. En muchos casos hay una clara asociación entre relaciones sexuales y el desarrollo posterior de IU; el uso de diafragma o espermicida parece ser un factor condicionante. Es infrecuente que sean motivadas por alteraciones urológicas.

Las recaídas (IU recurrentes donde el microorganismo implicado es generalmente el mismo) se asocian en el 80% de los casos con infecciones altas que no fueron diagnosticadas y habitualmente se producen dentro de las dos semanas de finalizado el tratamiento antibiótico. Este tipo de IU recurrentes sí puede estar asociada a anormalidades urológicas.

Infecciones Urinarias Complicadas

Las infecciones urinarias complicadas son las que se presentan en pacientes con alteraciones funcionales o estructurales del aparato urinario. Estas pueden con más probabilidad causar daño renal grave y aumentar la mortalidad. Tienen más riesgo de infección por microorganismos resistentes, mayor falla terapéutica cuando se trata por períodos cortos (<7>

Dado que se demostró que el screening y el tratamiento de la bacteriuria asintomática previenen la pielonefritis, se recomienda realizar un urocultivo en forma rutinaria durante el primer trimestre del embarazo y tratar a las pacientes con bacteriuria; el objetivo es mantener la orina estéril durante toda la gestación y evitar así las complicaciones asociadas.

§ Infección urinaria asociada a catéteres vesicales

La colonización uropatógena progresiva de la uretra en los pacientes cateterizados especialmente en mujeres, precede a la bacteriuria por la misma cepa en hasta dos tercios de los pacientes con algún tipo de catéter urinario; esta constituye la puerta de entrada en el 80% de los episodios de bateriuria en las mujeres y el 30% en los hombres. La mayoría de los microorganismos que producen bacteriuria asociada con el catéter son de la propia flora colónica del paciente; pueden ser nativos o exógenos desde el ambiente hospitalario.La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de bacteriuria asociada con el catéter. La mayoría de los episodios de bacteriuria asociados a cateterismo breve (2 a 4 días de duración) son asintomáticos. En cuanto al cateterismo prolongado (indicado en pacientes con obstrucción urinaria), la duración del catéter varía entre meses y años, y las complicaciones de la bacteriuria en estos casos se asocia con las IU sintomáticas, a veces mortales, y las alteraciones funcionales y estructurales secundarias (obstrucción, litiasis, neoplasias).

Métodos de diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio: El examen microscópico de orina es el primer paso del diagnóstico de laboratorio de la infección de las vías urinarias. Una muestra de chorro medio de la orina tomada en condiciones estériles se centrifuga durante cinco minutos y luego el sedimento se examina a gran aumento; el hallazgo de 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento constituye el límite superior de lo normal; aunque la presencia de piuria se considera inespecífica, la inmensa mayoría de los pacientes con infección sintomática tiene piuria. La coloración de Gram de una muestra no centrifugada es una forma fácil, rápida y confiable de detectar cantidades significativas de microorganismos; la ausencia de bacterias en varios campos en una muestra del sedimento teñido indica la probabilidad de que haya menos de 104 bacterias/ml. Además, es conveniente realizar la determinación de pH y la densidad de la orina, como así también establecer la presencia de eritrocitos, cilindros leucocitarios o proteinuria.

Existen, además, pruebas de screening para detectar la bacteriuria.

§ Prueba de reducción de nitritos por las bacterias presentes en la orina: sensibilidad del 70-90% y especificidad del 90-100%; los falsos negativos son frecuentes y pueden deberse a poliuria o por infecciones por bacterias nitrito negativas como enterococo, Staphylococcus saprophyticus , Acinetobacter o Pseudomonas sp..

§ Detección de esterasas leucocitarias (enzimas que no están presentes en suero, orina o riñón): sensibilidad y especificidad similar al método anterior.

El siguiente paso en el diagnóstico de las IU es el urocultivo, donde un recuento de más de 105 ufc/ml de orina se correlaciona con infección en la mayoría de los casos. Para aquellos pacientes sintomáticos, frecuentemente se aceptan recuentos menores: 104 ufc/ml en caso de pielonefritis y 103 ufc/ml para pacientes con cistitis. El urocultivo puede tener resultados falsos positivos y negativos que es necesario considerar:

§ Falsos positivos:- contaminación con la secreción vulvovaginal- orina mal conservada (no refrigerada)- contaminación de los antisépticos utilizados al tomar la muestra- errores de laboratorio

§ Falsos negativos: - tratamiento antibiótico previo - arrastre de los antisépticos durante la higiene - obstrucción urinaria completa - lesión renal localizada y no comunicante - orina con pH <5>8.5 - densidad urinaria <1.003>