Cáncer de Mama

El cáncer por definición consiste en la transformación de células benignas en células malignas que crecen en forma autónoma y desordenada, ocasionada por una mutación o alteración de un gen. Las células alteradas proliferan hasta conformar el tumor, en forma de nódulo o masa, el cual, en el caso de la mama, puede ser palpable mediante el autoexamen o por parte del médico, o tan pequeño que requiera medios especiales de diagnóstico como la mamografía. El cáncer del seno o de la mama, puede derivarse de los diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatomía de la glándula mamaria (mama o seno), cuya función fundamental es la producción de leche en los primeros meses de la crianza del bebé.

Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por unos conductos al pezón; el resto de la glándula está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, ya que las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos.

Figura 1. La leche es producida en los lóbulos y por medio de los conductos lácteos llega al pezón. Los conductos linfáticos se encargan de retirar líquido del tejido de sostén de la glándula.
Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, pequeñas estructuras con forma de fríjol, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares. Dentro de la mama no hay músculos, están por debajo, separándola de las costillas (figura 1).

La cercanía y relación estrecha entre los lóbulos y los conductos lácteos y los conductos linfáticos, determina que con frecuencia el tumor originado en las células de las estructuras lácateas o glándula mamaria propiamente, invadan o se extiendan a los ganglios linfáticos de la región, que tienen entonces importancia en el diagnóstico de la extensión de la enfermedad.

¿Qué tipos de tumores malignos o cánceres de la mama existen?Cuando el médico extrae una porción de la glándula mamaria que considera tumoral, y envía la muestra al patólogo, éste puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el más común (70%) el carcinoma o cáncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las células de los conductos lácteos. El cáncer que comienza en los lóbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con mayor frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cáncer que se localizan en uno solo de ellos. Existen otros tipos de cáncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo.

¿ Cuáles son los factores de riesgo de sufrir cáncer de mama? (tabla 1)

Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. En el caso del cáncer de la mama hay factores que se consideran como de alto riesgo. A medida que avanza la edad y se llega a la séptima, octava o novena década de la vida, es más frecuente que se presente y así una de cada 10 mujeres de 80 años de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 años de edad padecen este cáncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Una persona que ha sufrido cáncer de mama tiene mayor tendencia a hacer un tumor maligno en el seno opuesto, lo mismo que quien ha tenido historia familiar de cáncer en la mama o de otro tipo de reiterada ocurrencia en la familia lo que se conoce como cáncer familiar.

Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cáncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cáncer de ovario o de endometrio (la capa interna del útero). Si hay dos o más familiares con historia de cáncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. También tienen un riesgo moderado de hacer cáncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término, es decir, exitoso después de los 30 años de edad o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopáusico y pertenecer a una clase socioeconómica alta, son factores importantes de riesgo moderado.

Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 años), menopausia tardía (después de los 55 años), administración prolongada (5 años o más) de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos; ingestión inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la irradiación de tórax que recibieron mujeres menores de 30 años, hace más de 10 años (regímenes antiguos).El cáncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona está predispuesta de forma hereditaria.

Los genes de una persona, localizados en las células, contienen información recibida o heredada de sus padres; a veces esta información se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cáncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cánceres de este tipo.
La alteración de algunos genes, predispone al desarrollo de cáncer de seno, siendo más frecuentes en ciertos grupos étnicos.
Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido re-evaluadas, hace poco, hacia abajo.
Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cáncer de seno, es decir para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada.

Realmente hay que decir que como sucede con todas las enfermedades cuyo fundamento son mutaciones o alteraciones de los genes, las personas pueden sufrir cáncer del seno sin tener ningún factor de riesgo. En esos casos las mutaciones son espontáneas. Los anticonceptivos orales producidos antes de 1975 probablemente constituyeron un factor de riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, los anticonceptivos modernos tienen cantidades muy pequeñas de estrógenos y el consenso de opinión en la actualidad es que no hay un riesgo importante de desarrollar cáncer de mama con el uso o empleo de anticonceptivos orales
Figura 2

Autoexamen de los senos

El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación:De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos

Autoexamen de los senos

El examen de los senos por la misma persona, debe ser una práctica rutinaria a partir de los 20 años de edad. El examen debe hacerse cada mes en una época que no coincida con la menstruación y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuación:De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos sobre la cabeza y observe cuidadosamente sus senos para descubrir anormalidades tales como fluidos de los pezones, pequeños hoyuelos o descamaciones de la piel (figura 2).

Entrelace las manos detrás de la cabeza y presiónelas hacia adelante. Enseguida afirme las manos sobre la cadera y arquee los brazos suavemente hacia el espejo, mientras empuja sus hombros y codos hacia adelante. Con este sabrá si hay o no cambios en el contorno de los senos (figura 3).

Ahora examínelos manualmente. Puede hacerlo mientras se ducha, pues la piel mojada y enjabonada facilita el desplazamiento de los dedos. Levante el brazo izquierdo y con los dedos de la mano derecha palpe su seno izquierdo firmemente y en toda su extensión, comenzando por la orilla más externa en pequeños círculos, lentamente y alrededor del seno, acercándose lentamente hacia el pezón (figura 4).

Ponga especial atención en el área comprendida entre el seno y la axila y en la axila misma. El examen debe hacerlo de tal manera que se presione el tejido mamario contra las costillas. Trate de sentir la presencia de alguna masa o abultamiento inusual. Oprima suavemente el pezón para verificar que no presenta fluidos anormales (figura 5).
Realice el mismo paso con su seno derecho, y la mano izquierda.Repita el segundo paso mientras reposa sobre una superficie lisa, con uno de los brazos sobre la cabeza y una almohada o una toalla doblada bajo su hombro, en el costado que va a examinar.

La persona aprende a conocer sus senos y a saber qué ha estado allí siempre y qué se ha desarrollado de nuevo. Ante la duda del desarrollo de una masa anormal, la mujer debe consultar al médico.
Una de las alteraciones más frecuentes de los senos es la llamada enfermedad fibroquística, caracterizada por pequeños quistes e induraciones que le dan a los senos una apariencia irregular a la palpación. La enfermedad fibroquística tiende a acentuarse en los días premenstruales y durante la menstruación, cuando los senos son dolorosos y los quistes pueden ser más prominentes; aunque es una entidad benigna, es necesario hacer exámenes periódicos para descartar otras alteraciones y para detectar a tiempo masas anormales que pueden confundirse con quistes e induraciones.

Señales de alarma Durante el examen de los senos es necesario observar si se presenta uno o varios de los siguientes signos, algunos ya mencionados atrás.

• Salida de algún líquido a través del pezón

• Cambios en la apariencia física del pezón

• Secreción crónica de un líquido sanguinolento o del pezón

• Cambios en el contorno y simetría de los senos

• Tensión o picazón en alguno de los senos aún después del ciclo menstrual

• Hoyuelos o hendiduras de la piel en alguno de los senos

• Presencia de una masa

¿Qué otros exámenes deben practicarse? Además del autoexamen la mujer debe asistir a consulta médica cada 3 años entre los 20 y 39 años de edad y anualmente a partir de los 40 años de edad. El médico hará el examen respectivo y de acuerdo con las circunstancias puede ordenar exámenes de tamizaje de cáncer de seno como parte del plan de atención de salud, lo que no indica que crea que el paciente tiene cáncer, sino que desea descartarlo.Las pruebas de tamizaje se realizan cuando el paciente no presenta síntomas, son exámenes de prevención que buscan detectar una enfermedad a tiempo y evaluar el riesgo de desarrollarla.

Las pruebas de tamizaje para cáncer de seno incluyen:

• Autoexamen de los senos

• Examen clínico de los senos, realizado por el médico tratante, quien examinará la presencia de cambios o masas anormales, tocando los senos y el área bajo los brazos.

• Mamografía, que es un examen radiológico que utiliza bajas dosis de irradiación y que permite con bastante seguridad determinar la presencia de nódulos o tumores anormales, o de pequeñas calcificaciones que puedan sugerir una transformación maligna. La mamografía no es 100% precisa y en casos de duda, el médico recomendará una biopsia. La detección de cáncer por medio de mamografía depende de algunos factores, como, tamaño del tumor, edad de la mujer, densidad del seno, y habilidad del radiólogo para realizar el examen.

Existe gran controversia sobre la edad a la cual debe iniciarse la mamografía. Unos hablan de 40 y otros de 50 años de edad, quizás el concepto más aceptado. Varios estudios han concluido que se debe realizar en mujeres mayores de 50 años, una vez al año, como lo recomiendan la Sociedad Anticancerosa de Estados Unidos, la Asociación de Oncólogos (especialistas en cáncer) y el Instituto Nacional de Cáncer de ese país.
Antes de los 50 años de edad, la utilización de la mamografía dependerá del riesgo de la persona, determinado por los factores de riesgo.

Aunque hay algunos detractores de su utilización como medio de tamizaje o detección precoz de cáncer de mama, la mamografía sigue siendo un buen método recomendado por múltiples sociedades científicas alrededor del mundo, cuya limitante principal es el factor económico.
En mujeres jóvenes la mamografía no es igual de efectiva para la detección de cáncer, pues el tejido de los senos es más denso, y puede confundirse con masas anormales, además el cáncer de seno es mucho menos frecuente antes de los 45 a 50 años; por ello, en mujeres menores se recomienda la utilización de ultrasonido o ecografía, que ofrece una imagen del seno y de las formaciones extrañas que aloje en su estructura, para evaluar masas identificadas al examen físico. Este estudio, también es útil, para comparar hallazgos de mamografía.
Otro medio diagnóstico, es la resonancia magnética, en la que se observan imágenes del cuerpo creadas por un imán unido a un computador; es un recurso de última instancia, que se utiliza para diferenciar cáncer de tejido cicatricial; su rol como método de tamizaje no se ha definido.
Hay métodos diagnósticos que no se utilizan para tamizaje sino para confirmar la presencia de cáncer de seno, como la biopsia, que consiste en extraer una pequeña porción del tejido en el que se sospecha la presencia de tumor, para estudiarla en el laboratorio bajo microscopio y determinar si hay células cancerosas.

Hay cuatro tipos de biopsia:

Excisional: en la que se extrae la totalidad de la lesión o el tumor.

Incisional: en la que se extrae parte de la lesión o el tumor.Biopsia en la que se extrae una muestra del tejido con aguja gruesa.

Biopsia por citopunción o aspiración con aguja fina que consiste en la extracción de líquido y células de la masa considerada anormal.
El lavado intraductal es otro método diagnóstico, que consiste en aplicación de solución estéril en los conductos lácteos por medio de una aguja y extracción posterior del líquido, que se ha mezclado con células del tejido del seno, para examinarlo bajo el microscopio y detectar si hay células cancerosas.
Cuando se ha hecho el diagnóstico de cáncer, se realizan pruebas de receptores de estrógenos y progestágenos, sobre el tejido de la biopsia, para observar si estas hormonas afectan el crecimiento del tumor y determinar el tratamiento.

Después de hacer el diagnóstico de cáncer de mama, se realizan otros exámenes para determinar si las células cancerosas se han expandido dentro del seno o a otras partes del cuerpo y así clasificar el cáncer en estúdios de acuerdo al tamaño y a las estructuras que ha invadido.
Los estúdios van desde el 0 (etapa temprana del cáncer, en la que aun no es invasivo pero tiene riesgo de hacerlo), hasta el estúdio IV, en el que el cáncer se ha expandido a otros órganos (ha hecho metástasis), por lo general a huesos, pulmones, hígado, cerebro o ganglios linfáticos. Para planear el tratamiento es muy importante conocer en que estúdio se encuentra el cáncer.
Tratamiento

De acuerdo con el diagnóstico el médico establecerá el procedimiento que habrá de seguirse. En la mayoría de los casos la primera opción es la cirugía que puede consistir solamente en la resección del tumor, lo que se llama lumpectomía o tumorectomía que remueve la masa tumor y una cierta cantidad de tejido mamario alrededor. Este procedimiento es útil en casos de tumores pequeños y de mujeres con senos lo suficientemente grandes como para poder reconstruirse sin dejar deformaciones. La lumpectomía o tumorectomía debe seguirse de radioterapia para remover las células malignas que hayan quedado y para tratar los ganglios linfáticos de la axila. Hay que decir que el procedimiento estándar consiste en remover en el momento de la cirugía del tumor uno o más ganglios de la axila, para establecer la extensión de la enfermedad. Hay un ganglio muy importante conocido como ganglio centinela, que debe siempre ser extirpado.

Operaciones de más envergadura son la mastectomía total, es decir la resección completa de la glándula mamaria que puede ser simple o puede ser ampliada o modificada para incluir la extirpación de los ganglios axilares. Y hay procedimientos aún más extensos como la mastectomía radical que es hoy en día de uso infrecuente.
RadioterapiaMencionamos al hablar de la cirugía, el uso de rayos X o radioterapia como tratamiento complementario de la mastectomía. Hay distintas modalidades de aplicar la radioterapia que están a la opción del médico especialista.

Tratamiento complementario o coadyudante.

Entre los exámenes complementarios que se ordenan, con base en el tumor extraído está la presencia de unas sustancias conocidas como receptores de estrógenos. El tumor puede ser positivo o negativo para receptores de estrógenos y ello guiará al médico en la escogencia de tratamientos químicos y hormonales complementarios.
La quimioterapia puede ser adyuvante o de soporte adicional y los medicamentos más comunes son ciclofosfamida, doxorubicina, 5 fluorouracilo y metotrexate. Otros medicamentos utilizados son antiestrógenos como el caso de tamoxifén. Las modalidades, protocolos o ciclos de tratamiento son de la providencia del médico, quien decidirá la combinación de medicamentos, la frecuencia y la forma de aplicación.
Un tumor curable... si se detecta a tiempoPara terminar hay que decir que si bien el cáncer de mama constituye una enfermedad seria y muy temida por las mujeres, la detección precoz mediante el autoexamen, la visita al médico y métodos como la mamografía ha llevado a encontrar los tumores en etapas muy tempranas en las cuales la curabilidad permanente es muy alta. Queda en manos de la mujer, literalmente, el hacerse el autoexamen o el examen médico periódico para la detección precoz.

¿Y los hombres? Los hombres también tienen glándulas mamarias, que aun cuando están atrofiadas, tienen una leve probabilidad de desarrollar enfermedad maligna. Cerca de 1% de todos los cánceres de seno ocurren en hombres. Por tal motivo, ellos también deben mantenerse alerta sobre cambios en la zona alrededor de las tetillas y consultar al médico si detectan alguno.
Consejos prácticos• Si a usted o un familiar le diagnostican cáncer de seno, pida ayuda. Aún cuando el factor más importante en la supervivencia es la naturaleza particular de la enfermedad, algunos estudios sugieren que tanto la actitud como la participación activa en las decisiones de tratamiento juegan un papel muy importante en la calidad de vida. Parece ser que personas que mantienen vínculos cercanos con la familia y amigos tienen una mejor respuesta al tratamiento, que quienes se aislan.
Tabla 2
• No dude en solicitar una segunda opinión si así lo desea. Su médico le puede entregar un resumen completo de la historia clínica y los resultados de los exámenes realizados, así como del plan de tratamiento propuesto.

• Averigüe todo lo que quiera acerca de su enfermedad. Algunos puntos importantes en cuanto al diagnóstico y tratamiento están en la tabla 2.

• Si se le ordenó quimioterapia, hable con su médico acerca de métodos de anticoncepción. Es posible que durante el tratamiento se suspendan los períodos menstruales, pero puede quedar embarazada y no se conoce el efecto de la quimioterapia en el bebé. Si desea tener hijos después del tratamiento, debe informárselo a su médico y discutir con él las probabilidades de que esto suceda.

• Si durante el tratamiento quirúrgico fue necesario remover ganglios linfáticos axilares, debe contemplar algunas precauciones enumeradas en la tabla 3 durante el resto de su vida, para cuidar el brazo de ese lado.
Tabla 3
Mitos y realidades

Mito: A mi me van a realizar el mismo tratamiento que a mi vecina quien también tiene cáncer de seno.Realidad: No hay un tratamiento "único" adecuado para todas las mujeres. Cada día surgen nuevas alternativas y su utilización depende del tipo de tumor y de las características de la paciente.

Mito: El cáncer de seno apareció como consecuencia de mi comportamiento.Realidad: No debe sentirse culpable. La causa del cáncer de seno no se conoce y puede aparecer en cualquier persona. Ni el estrés ni el trauma lo producen.

Mito: No debo acompañar a mi amiga con cáncer de seno porque puede contagiarme.Realidad: El cáncer no es una enfermedad contagiosa.

Mito: Como yo no tengo factores de riesgo personales o familiares para la enfermedad, no es necesario que me realice autoexamen de senos o visita periódica al médico.Realidad: Muchas de las mujeres con la enfermedad no tenían factores de riesgo. El cáncer puede aparecer en cualquier momento, incluso en personas jóvenes.

Mito: No deben hacerme una biopsia de una masa en el seno porque si es cáncer, éste va a crecer más rápido.Realidad: La única manera de saber si una masa en seno es maligna, es con una biopsia, en donde el tejido sospechoso es examinado por un patólogo. Si es positivo, el tipo de tumor va a determinar el mejor tratamiento; no es cierto que crezca más rápido porque se tome una biopsia.