Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico

Definición y epidemiología

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ha evolucionado mucho desde su descripción original de “mujer con barba y diabetes mellitus”.

La definición 2003 de SOP requiere la presencia de dos o más de los siguientes elementos:

- Oligo o anovulación.

- Signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo

- Ovarios poliquísticos.

- Ausencia de otras etiologías como el síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congénita y tumores de secreción androgénica.

El SOP es una enfermedad endocrinológica relativamente frecuente con una prevalencia que puede llegar al 10% en las mujeres, mientras que la prevalencia de quistes de ovario sin el síndrome es del 21-23%.

Cuadro clínico

Oligo o anovulación.

Habitualmente se manifiesta como oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional. Un ciclo menstrual es anormal cuando dura <> 35 días.

Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo. El signo clínico más importante es hirsutismo. La presencia de acné como elemento aislado es un signo de hiperandrogenismo. Los signos bioquímicos de hiperandrogenismo dependen de los valores de testorsterona libre o del índice de andrógeno libre (testosterona multiplicada por 100 dividida por los valores de globulina ligada a la hormona del sexo). La determinación de andrógenos tiene algunas limitaciones como la falta de normativas bien definidas respecto a la amplitud de los valores, amplias variaciones en la población, falta de datos en adolescentes y en mujeres de edad avanzada y las diferencias según el índice de masa corporal. Los contraceptivos reducen los valores de andrógenos.

Ovarios poliquísticos. La ecografía abdominal suele ser un factor de confusión tanto para el médico como para la paciente. Se acepta actualmente como definición de ovarios poliquísticos la presencia de ≥12 folículos en cada ovario de 2-9 mm de diámetro y un aumento del volumen del ovario (<10>

Exclusión de otras etiologías. Se efectúa por medio de la historia clínica y el examen físico. Si es necesario se recurre a estudios hormonales como dosaje de 17-hidroxiprogesterona, prolactina, cortisol, factor 1 de crecimiento tipo insulina y valores de andrógeno en plasma.

Otras características de SOP, no incluidas en el criterio diagnóstico, pero que forman parte del síndrome.

Obesidad. En los Estados Unidos >50% de las mujeres con SOP son obesas o tienen sobrepeso y la acumulación de grasa tiende a ser abdominal.

Aumento de la resistencia a la insulina. Es un fenómeno independiente del SOP.

Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2. Estas son complicaciones principales en la mujer con sobrepeso y SOP.

Dislipidemia. La hipertrigliceridemia, el aumento de LDL y la disminución de HDL son frecuentes en la mujer con SOP, particularmente si es obesa.

Apnea obstructiva del sueño. Es una condición relativamente frecuente en la mujer con SOP y no se debe necesariamente a la obesidad. Infertilidad. Es un problema frecuente debido a la anovulación.

Diagnóstico

El interrogatorio debe abarcar desde el nacimiento y el examen y estudios comprenden:- Retardo de crecimiento intrauterino o parto postérmino.

- Comienzo precoz de vello pubiano.

- Disfunción tiroidea.

- Hiperprolactinemia.

- Somnolencia diurna.- Descartar síndrome de Cushing por la clínica y por el laboratorio.

- Realizar prueba de tolerancia a la glucosa y lipidograma.

- La laparoscopia intrapélvica, la tomografía computada y la imagen por resonancia magnética no se justifican ante la sospecha de SOP.

Tratamiento

El tratamiento está destinado a resolver los problemas actuales de la paciente y a prevenir las complicaciones que pueden surgir a largo plazo y que están asociadas con el SOP. Toda medida que permita disminuir la obesidad abdominal evitará o corregirá el hiperinsulinismo, la dislipidemia y mejorará la fertilidad y el perfil de andrógenos. El tratamiento de la obesidad central es hasta el presente la herramienta más eficaz disponible para prevenir estas complicaciones. Se considera que una reducción del 5% del peso corporal puede restablecer la fertilidad en la mujer obesa con SOP. Si bien la incorporación de la dieta hipocalórica en el estilo de vida es una medida difícil de seguir para la paciente, el estímulo de poder recuperar la fertilidad y procrear suele ayudar mucho en estos casos. La terapia de grupo, el ejercicio y la dieta suelen ser la combinación más efectiva.

Infertilidad.

En la paciente con SOP la mayoría de los ciclos son anovulatorios y por lo tanto es esencial restaurar la ovulación. El fármaco de elección es el clomifeno, un antagonista de los estrógenos que eleva los valores de hormona folículo estimulante. Se comienza con una dosis de 25-50 mg durante 5 días y se debe controlar el nivel de estrógenos, de progesterona (>20 nmol/l) y realizar ecografía para ver el desarrollo folicular. Estos controles se realizarán hasta alcanzar una dosis/respuesta para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Se puede alcanzar una dosis de hasta 200 mg/día antes de considerar el fracaso del tratamiento. Los valores elevados de andrógenos y la obesidad especulan contra el éxito terapéutico.La metformina en dosis de 500 a 2500 mg/día también contribuye a la ovulación y en este aspecto tiene un efecto sinergístico. La metformina además, contribuye a prevenir o corregir algunos de los componentes del síndrome metabólico (resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia) en la paciente con SOP. La metformina no actúa sobre la obesidad. La administración de hormona folículo estimulante, produce efectos similares al clomifeno, pero exige un control riguroso de la dosis para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica.Disfunción menstrual e hiperplasia del endometrio. Ambas alteraciones se tratan con progestinas o anticonceptivos orales. El tratamiento se puede completar con metformina. La hiperplasia del endometrio se diagnostica y controla su evolución por ecografía, biopsia endometrial o histeroscopía. Hirsutismo. La ciproterona es un antiandrógeno que combinada con el etinilestradiol, inhibe la actividad de la 5 alfa reductasa en la piel de las mujeres con hirsutismo. No hay estudios controlados por placebo con la ciproterona, pero asociada con anticonceptivos como el etinilestradiol, parece ser un tratamiento eficaz. Hasta el presente, la combinación de ciproterona con etinilestradiol continúa siendo el tratamiento de primera línea.La espironolactona actúa en forma similar a la ciproterona y se administra en dosis de 75 a 200 mg/día. Conviene fragmentar la dosis durante el día para reducir los efectos colaterales que son numerosos, además, la paciente que recibe espironolactona debe tener un control anual de las funciones hepática y renal. La flutamida, un bloqueador de los receptores androgénicos se encuentra en segunda línea terapéutica después de la espironolactona. Control alejado de la paciente. La paciente con SOP debe ser controlada periódicamente para detectar el surgimiento de mala tolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hiperplasia endometrial y obesidad. Un control inadecuado hará que la paciente evolucione a la diabetes. ¿Qué se conocía del tema? El SOP es una patología relativamente frecuente y se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: oligo o anovulación, signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos. Se deben excluir otros cuadros endocrinológicos.¿Qué aporta el estudio?Se describen las normativas para el diagnóstico del SOP.Se indican los tratamientos para mejorar la fertilidad y eliminar el hirsutismo, dos de los problemas inmediatos más importantes en estas pacientes. ¿Cómo se aplica a la práctica?El médico debe enfocar a la paciente con SOP con un criterio de tratamiento de sus síntomas inmediatos y de prevención de las complicaciones alejadas, que pasan en gran parte por componentes del síndrome metabólico y eventualmente conducen a la diabetes. Es muy importante el control de la obesidad y por lo tanto convencer a la paciente de cambios en el estilo de vida. El descenso de peso logra además una mejor respuesta terapéutica a los fármacos utilizados para corregir la infertilidad.