Promover la base de evidencias obstétricas

Las intervenciones y los dispositivos obstétricos que tienen el apoyo de una base de buenas evidencias pero que no son aplicadas universalmente son el tema de un nuevo trabajo.
Los investigadores, del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en Ginebra, Suiza, y Addis-Ababa, en Etiopía, dicen que el uso limitado de ciertas prácticas obstétricas sobre la base de evidencias es un importante obstáculo para mejorar la atención.En su trabajo publicado en International Journal of Gynecology & Obstetrics , enumeran una lista de intervenciones sobre la base de evidencias claves, con referencias de respaldo. También comentan que la lista no es exhaustiva y que “está limitada a las intervenciones obstétricas durante el mismísimo final del embarazo, el trabajo de parto, y el período posparto inmediato, que pueden llevarse a cabo en gran parte por un asistente capacitado”.La lista, presentada bajo varios encabezamientos principales, incluye los siguientes (cada intervención es discutida más detalladamente en el trabajo completo):

Prevenir y tratar la hemorragia posparto: tratamiento activo del tercer estadio del trabajo de parto, uso de oxitocina, uso de jeringas pre-llenadas.

Control de trastornos hipertensivos del embarazo: uso de sulfato de magnesio.

Abordaje del trabajo de parto prolongado u obstruido: uso del partógrafo de la OMS, extracción en vacío, cesárea bajo anestesia regional con profilaxis antibiótica, sinfisiotomía, versión cefálica externa luego de las 37 semanas de gestación.

Control de infección: profilaxis antibiótica, tratamiento antibiótico, prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, detección y tratamiento de la sífilis.

Integración de la atención neonatal: inducción de rutina del trabajo de parto después de las 41 semanas, atención del neonato con asfixia, método piel-a-piel (método canguro).

Para cada una de estas categorías, los investigadores también discuten intervenciones promisorias, prácticas y dispositivos que no han estado sujetos a ensayos multicéntricos o revisiones de Cochrane.En su discusión, los investigadores dicen que la utilización más amplia de las intervenciones basadas en evidencias podría requerir la revisión de pautas y regulaciones nacionales. Y agregan que los profesionales que proporcionan dichas intervenciones también deberían ser objeto de protección contra las responsabilidades.Para mayor información sobre obstetricia en base a evidencias, los investigadores sugieren a los lectores visitar la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS en http://www.rhlibrary.com/. Para los visitantes en la lista de las Naciones Unidas de países menos desarrollados la suscripción en línea o con CD-ROM es sin cargo.
Fuente: International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 94: 179-84

Nueva guía sobre CAM en cáncer de mama

La Sociedad Europea de Mastología (EUSOMA) ha emitido recomendaciones sobre el rol de la medicina complementaria y alternativa (CAM, su acrónimo en inglés) para el tratamiento del cáncer de mama inicial.

para mayor informacion ... http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/EJC

Las recomendaciones, producto de un taller llevado a cabo en Florencia, Italia, a fines del año 2004 y publicadas en la última edición de European Journal of Cancer, hacen un llamado al reconocimiento y el uso generalizado de la CAM por parte de las pacientes con cáncer de mama. El trabajo habla de las razones por las que el uso generalizado necesita ser mejor comprendido, y de las deficiencias en la práctica de la medicina convencional que dan lugar a la adopción de que la necesidad de la CAM sea abordada.Los autores de las recomendaciones (especialistas de Bélgica, Noruega, Suiza, Reino Unido, y EE.UU.) también dicen que los beneficios potenciales de la CAM en la atención de apoyo a las pacientes con cáncer, particularmente para quienes la cura es poco posible, debería reconocerse e investigarse más ampliamente.Las terapias complementarias / alternativas enumeradas en el trabajo incluyen: acupuntura, aromaterapia, flores de Bach, bioretroalimentación, terapia de quelación, quiropraxia, terapia cráneosacra, hierbas, homeopatía, hipnoterapia, masaje, suplementos nutricionales, osteopatía, reflexología, terapia de relajación, dietas especiales, curación espiritual, extractos tisulares, y yoga.De acuerdo con una revisión sistemática (actualmente en imprenta), los sondeos nacionales sugieren que desde el 17-91 por ciento de las pacientes con cáncer de mama ha usado CAM.Las nuevas recomendaciones de EUSOMA incluyen las siguientes:

“Todas las pacientes con cáncer de mama deberían ser tratadas por equipos multidisciplinarios que proporcionen las mejores posibilidades de cura, paliación, apoyo psicosocial y espiritual”.

“Los estudiantes aún non graduados y los ya graduados deberían recibir enseñanza sobre técnicas de comunicación como componente central del desarrollo profesional”.

“Todos los profesionales de la salud deberían recibir enseñanza acerca de las necesidades de las pacientes de apoyo espiritual, y debería facilitarse el acceso a estos servicios dentro de los servicios de salud”.

“Sólo puede haber un estándar para la evaluación de intervenciones para mejorar la duración y la calidad de la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama, independientemente del tipo y origen de los tratamientos. La metodología científica moderna puede dar cabida a las intervenciones tanto simples como complejas con valoración de los resultados que tienen significado para la paciente en sí”.

Los historiales de casos clínicos y los RCTs (ensayos aleatorios controlados) deberían contener un módulo que identifique los sistemas de creencia de las pacientes y el uso concurrente de CAM, y debería haber discusiones abiertas y que se atengan a los hechos entre pacientes y médicos acerca de la CAM”.

Un informe del taller realizado en Florencia constituye la base de un trabajo anexo en la misma edición de European Journal of Cancer.En este trabajo, los autores comentan que una revisión sistemática de ensayos aleatorios controlados de CAM en el cáncer de mama (también en imprenta al presente) “no pudo identificar una sola intervención de CAM efectiva para el tratamiento del cáncer de mama”.Y enfatizan que “la CAM para el tratamiento del cáncer (para el cual, según nuestro conocimiento, no existe evidencia de eficacia) y la CAM para la atención de apoyo a las pacientes con cáncer, deben estar claramente separadas de nuestro pensamiento”.Los autores citan “evidencias alentadoras” de la CAM en la última área mencionada, como la acupuntura y la relajación muscular progresiva para las náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia, y la aromaterapia para disminuir la ansiedad y aumentar la calidad de vida.
Fuente: European Journal of Cancer 2006; 42: 1711-4 & 1702-10

Para prevenir más abortos espontáneos

Las mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente y sin trombofilia podrían beneficiarse de la tromboprofilaxis en los futuros embarazos, sugiere una nueva investigación.

Investigadores de centros de Israel llevaron a cabo un estudio aleatorio prospectivo del efecto de la tromboprofilaxis, con enoxaparina o aspirina, en los resultados del embarazo de 104 mujeres con abortos recurrentes consecutivos previos sin causa aparente (tres o más en del primer trimestre, o como mínimo dos pérdidas fetales del segundo trimestre).Las mujeres con trombofilia, anormalidades anatómicas, o adherencias intrauterinas, se hallaron entre las excluidas del estudio.Las mujeres fueron designadas al azar para recibir 40 mg de enoxaparina (54 mujeres) ó 100 mg de aspirina a diario (50 mujeres) desde el momento de la detección del latido cardíaco fetal, a las 6-12 semanas de gestación, hasta el final del embarazo.Nacimientos y complicacionesAl informar sus hallazgos en la revista Fertility and Sterility, los investigadores dicen que no hubo diferencia significativa entre los grupos en la tasa de nacidos vivos: 81,5 por ciento (44/54 mujeres) en el grupo con enoxaparina y 84 por ciento (42/50 mujeres) en el grupo con aspirina.Entre el subgrupo de mujeres que los investigadores denominaron abortantes primarias (todos los embarazos anteriores habían terminado como abortos), tuvieron lugar nacidos vivos en 17 de las 18 (el 94 por ciento) en el grupo con enoxaparina, y 18 de las 22 (el 81 por ciento) en el grupo con aspirina.Las tasas de parto pretérmino, el flujo sanguíneo placentario por Doppler, los puntajes de Apgar, y la media de pesos al nacer fueron similares en los dos grupos.Al discutir sus hallazgos, los investigadores comentan algunas limitaciones de su estudio, incluyendo la falta de un grupo de control con placebo. Y agregan que la razón para incluir enoxaparina en el estudio fue porque, como la aspirina, tiene efectos anti-inflamatorios así como anticoagulantes.En conclusión, los investigadores escriben: “Ambos regímenes se asociaron con una alta tasa de parto vivo y pocas complicaciones al final del embarazo”. También agregan: “En virtud de los mínimos riesgos de la enoxaparina y la aspirina para la madre y el feto, cualesquiera de las formas de tratamiento debería considerarse en las mujeres después de tres o más pérdidas de embarazo”.En el año 2003, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido (RCOG) publicó recomendaciones sobre la base de evidencias para tratar a parejas con aborto recurrente. Para ver un panorama general sobre las recomendaciones, véase el artículo de ORGYN Revista en Línea: Tackling recurrent miscarriage.
Fuente: Fertility and Sterility 2006; 86: 362-6

3 millones de niños concebidos in vitro

Veintiocho años después del anuncio en Inglaterra del nacimiento de Louise Brown, primer “bebé probeta”, se estima hoy en día que 3 millones de niños han sido concebidos en el mundo desde 1978 por asistencia médica a la procreación (AMP). Esta cifra fue comunicada el miércoles 21 de junio de 2006 en Praga, en ocasión de la 22ª Conferencia Anual de la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humanas por el Dr. Jacques de Mouzon, epidemiólogo y especialista en reproducción del Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica de Francia (Inserm).
El estudio, realizado por el Comité Internacional para la Vigilancia de las Técnicas de Asistencia a la Procreación, analiza en detalle las actividades de AMP en 52 países, donde 122.000 niños fueron concebidos in vitro en el año 2002. Esta última cifra permite estimar que hubo alrededor de 200.000 nacimientos de este tipo en el mundo ese año, siete veces más que en 1989. En total, un millón de tentativas de implantación in utero de uno o de más embriones concebidos in vitro habrían sido practicadas en 2002.
Estos resultados son solamente parciales; el informe que concierne la mayoría de los países asiáticos y africanos aún no ha sido comunicado y por lo tanto estos datos no han podido ser analizados. En este contexto, es en Europa donde se observa, en valor absoluto, la actividad más fuerte de AMP, particularmente en Alemania, Francia y Reino Unido. Si se considera el número de parejas tratadas por millón de habitantes, es Israel el país con mayor actividad, seguido de Dinamarca, Europa del norte, Francia y Alemania.
El análisis de estos resultados muestran, por otro lado, que las tasas de éxito son ligeramente inferiores con las implantaciones de embriones concebidos y cultivados cinco días in vitro (embriones llamados “frescos”) en comparación con los embriones congelados. En el primer caso, se logra en promedio obtener, de cada 100 punciones de ovocitos, alrededor de 25 embarazos, 18 partos y 23 nacimientos (en virtud de los nacimientos múltiples). Con la congelación, estas cifras son de 28,9; 21,3 y 26,1; respectivamente. Otra tendencia que fue revelada en este estudio fue la disminución del número promedio de embriones implantados durante cada intento de fertilización, lo cual reduce la posibilidad de éxito, pero previene los embarazos múltiples y partos prematuros.
Ninguno de estos logros hubiera sido posible sin los progresos formidables alcanzados desde 1978 por las técnicas de AMP. Después de la puesta en marcha y el mejoramiento de la técnica de fecundación o fertilización in vitro (FIV) de un ovocito por un espermatozoide (para el tratamiento de la esterilidad femenina), un logro muy importante en el desarrollo de la AMP fue alcanzado a inicios de los años 90 con la microinyección de espermatozoides en los ovocitos (ICSI), de utilidad en casos de esterilidad masculina. Las técnicas de FIV y de ICSI han aumentado considerablemente el número de parejas infértiles tratadas por biólogos y gineco-obstetras especialistas en reproducción, permitiendo asimismo evaluar la frecuencia de la esterilidad debida no solo a causas fisiológicas, sino también a factores relacionados con el estilo de vida (tabaco, sobrepeso, estrés, etc.)
Fuente:
• Nau, Jean-Yves. Trois millions d'enfants ont été conçus in vitro dans le monde. Le Monde. 22 de junio de 2006. www.lemonde.fr

Un Paso mas en la Investigación sobre el Autismo

Las causas de este trastorno psiquiátrico están aún muy lejos de ser dilucidadas, pero un estudio norteamericano publicado el pasado mes de julio en la revista Journal of Neuroscience demuestra que las personas que sufren de autismo tienen menos neuronas en una región cerebral encargada de la expresión de las emociones y el comportamiento social.

Diecinueve cerebros pertenecientes a personas fallecidas entre 10 y 44 años de edad que padecían de autismo fueron estudiados por investigadores de la Universidad de California. Empleando una técnica de análisis estereológico o estereotáxico, estos científicos pudieron contar las neuronas ubicadas en la región cerebral -perteneciente al sistema límbico- conocida como “amígdala”, por su forma de almendra. Los pacientes autistas poseen un número significativamente inferior de neuronas en esta zona cerebral, un resultado que confirma la sospecha que hay una relación estrecha entre la amígdala y el autismo.
La amígdala es una parte del cerebro que interviene normalmente en el proceso de memorización de las emociones y en el desarrollo de las conductas sociales. Está implicada, por ejemplo, en el aprendizaje del miedo y en el descifre de las emociones de nuestros pares. Un estudio previo mostró que la amígdala se activa cuando tratamos de adivinar las emociones de los demás al ver las expresiones de su rostro. En los sujetos autistas, la activación de esta región cerebral no ocurre en este tipo de situaciones.
“Este descubrimiento completa otros estudios que sugerían que anomalías de la amígdala contribuían significativamente al déficit de las funciones sociales” que definen el autismo, explica Emanuel DiCicco-Bloom, profesor de neurología pediátrica en la Universidad de New Jersey. Sin embargo, el resultado de este estudio fue juzgado como “un poco sorprendente” por Cynthia Schumann, una de las autoras del estudio. En efecto, si bien la relación entre el autismo y la amígdala ya se sospechaba, el déficit numérico de las neuronas en esta zona es un poco paradójico, puesto que estudios de imagenología por resonancia magnética habían demostrado que la amígdala era significativamente más grande en volumen en jóvenes que padecen de autismo en comparación con sujetos sanos.
Gracias al estudio de la Universidad de California, este vínculo es a partir de ahora certero. No obstante, no asegura que la deficiencia de la amígdala sea la causa del autismo. Existen varias hipótesis al respecto. El déficit neuronal puede por una parte existir desde el nacimiento del individuo o por el contrario resultar de un proceso degenerativo, lo cual ocasionaría el autismo. Otra posibilidad es que la atrofia neuronal de la amígdala sea la consecuencia del autismo, con la desaparición progresiva de las neuronas encargadas de la emoción luego de años de no ser utilizadas por el paciente. Esta pérdida podría por otro lado ser la consecuencia del alto nivel de ansiedad experimentada por estos sujetos.
El vínculo misterioso entre la amígdala y este trastorno del comportamiento debe por lo tanto ser explorado más exhaustivamente en el futuro. Una de las formas de llevar a cabo este tipo de investigaciones consistiría en el desarrollo de técnicas que permitan contar las neuronas de personas vivas, a fin de observar la evolución de su cantidad en sujetos jóvenes autistas. La investigación de este trastorno del desarrollo neurológico es un “proceso de varias etapas”, según subrayó David Amaral, otro miembro del equipo de investigación, quien además agregó: “Por lo menos, ya superamos una de muchas”.

Fuente:
• Suply, Laurent. Un pas de plus dans le recherche sur l’autisme. Le Figaro. 19 de julio de 2006. www.lefigaro.fr

Evaluación del hueso nasal para cribado del síndrome de Down.
Falta de este hueso en una alta proporción de fetos con trisomía 21.

Investigadores del King´s College Hospital de Londres (Reino Unido), han analizado de forma prospectiva el impacto de incorporar la evaluación del hueso nasal en el cribado de la trisomía 21 en el primer trimestre, llegando a la conclusión de que mejora la efectividad de la prueba. En concreto, falta este hueso o es muy corto en la mayoría de fetos con trisomía 21, pero sólo falta en el 1-2% de los fetos normales.

En su artículo, recogido en “American Journal of Obstetrics and Gynecology”, examinaron los datos del cribado en más de 20.000 mujeres entre 2001 y 2004. Se registró como ausente el hueso nasal en el 1,2% de los fetos, incluyendo el 62% de los fetos con este defecto cromosómico y en el 0,6% de fetos normales. En el análisis de regresión logística el factor con mayor influencia en la falta de hueso nasal fue claramente la trisomía 21 (OR: 127), muy por delante de otros defectos cromosómicos (OR: 17) y del origen étnico afrocaribeño (OR: 5,6).

American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195:109-114