Acupuntura y Fertilidad

¿Qué es la acupuntura?
La acupuntura es una técnica curativa milenaria usada en la medicina tradicional china que consiste en la aplicación de agujas muy finas en puntos específicos del cuerpo. Estos puntos quedan en vías de energía que se las denominan "meridianos" y se estimulan mediante esta aplicación. Cada tratamiento de acupuntura es diseñado para mejorar el flujo y equilibrio de la energía vital (o "qi", pronunciado "chi") a lo largo de estos meridianos.

¿La acupuntura puede ayudar con mi problema de fertilidad?
Aunque aún no se determinó si puede mejorar la fertilidad en general existen algunas investigaciones que revelan resultados esperanzadores. Los tratamientos de acupuntura tienen mejores resultados cuando la infertilidad es de causa funcional, como ciclos irregulares, fallas de implantación, etc... y no estructural como por ejemplo obstrucción de tromas de Falopio.

Se especula que la acupuntura aumenta la irrigación sanguínea de la cavidad pélvica y mejora la función ovárica. De esta forma se estimula la producción folicular y además genera un engrosamiento del endometrio para facilitar la implantación del óvulo.

De acuerdo a algunas investigaciones, la acupuntura es más efectiva como tratamiento secundario a técnicas de fertilización asistida como la fertilización in vitro (FIV). Los resultados de los estudios demostraron que se aumentaron las posibilidades de embarazo en un grupo de 160 mujeres bajo tratamiento de fertilización in vitro (FIV). Los resultados son alentadores, ya que el 42% de las mujeres bajo tratamiento de acupuntura quedaron embarazadas contra el 26% que solamente realizaron la fertilización in vitro (FIV).

Otros estudios sugieren que la acupuntura es una técnica muy efectiva para reducir el estrés y está demostrado que éste puede influir negativamente en la reproducción. Además la mayoría de las mujeres que se someten a un tratamiento de fertilidad ya se encuentran estresadas debido al mismo tratamiento, por lo que la acupuntura también sería ideal como tratamiento secundario.En los casos de infertilidad masculina se cree que los tratamientos de acupuntura también pueden ayudar, ya que se cree que mejora la calidad y cantidad del esperma en los hombres que tienen infertilidad sin causa aparente.

¿En qué parte del cuerpo se colocan las agujas?
Cada punto es específico en cada paciente y de acuerdo al tratamiento a realizar. Los más frecuentes, utilizados para influir en la función reproductiva femenina, se encuentran en la parte inferior de la espalda, parte inferior abdominal y en las piernas. En cambio los puntos para reducir el estrés se encuentran en la cabeza, el cuello, la parte superior de la espalda y los brazos.

¿Cuánto duran los tratamientos de acupuntura?
Generalmente se practican tratamientos de 1/2 a 1 hora de duración, de 1 a 2 veces por semana hasta conseguir el embarzo. Se recomienda continuar con el tratamientio hasta el primer trimestre del embarazo como preventivo de aborto, ya que las interrupciones del embarazo son más frecuentes durante lo tres pimeros meses.

¿Cuáles son los riesgos?
No existen riesgos asociados, pero es importante que busques un acupunturista experimentado que posea la autorización o certificación adecuada para ejercer en tu país. Actualmente, muchos médicos y especialistas en fertilidad reciben una capacitación en acupuntura y pueden realizarte el tratamiento en conjunto con el tratamiento de fertilidad.

Infertilidad en el hombre

La infertilidad no es únicamente un problema femenino. Aunque las cifras varían, aproximadamente el 15 por ciento de las parejas que intentan el primer embarazo fracasan. Se estima que los factores masculinos son la causa de hasta un 50 por ciento de los casos.
Las causas principales de la infertilidad masculina pueden dividirse en las siguientes categorías:

TRASTORNOS DEL ESPERMA

Los problemas relacionados con la producción y la maduración del esperma son las causas más comunes de la infertilidad masculina. El esperma puede ser inmaduro, tener una forma anormal o ser incapaz de moverse adecuadamente. O también puede ser que el esperma normal se produzca en cantidades anormalmente bajas (oligospermia) o aparentemente no se produzca (azoopermia). Muchas condiciones diferentes pueden causar este problema, incluyendo las siguientes:
· Enfermedades infecciosas o condiciones inflamatorias, como el virus de las paperas.
· Enfermedades hormonales o endocrinológicas, como el síndrome de Kallman o un problema pituitario.
· Trastornos inmunológicos en los cuales algunos hombres producen anticuerpos contra su propio esperma.
· Factores ambientales y de estilo de vida.
· Enfermedades genéticas (la mayoría se asocian con anomalías del esperma, ya sea directa o indirectamente):
Fibrosis quística - condición hereditaria que por lo general afecta a los pulmones y al páncreas, pero también puede presentarse como una causa de la infertilidad con o sin problemas leves del seno; del 6 al 10 por ciento de los hombres con azoospermia obstructiva tienen ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (su sigla en inglés es CBAVD), lo que significa que nacieron sin los conductos deferentes; de ellos, el 70 por ciento puede tener fibrosis quística o ser portador de una mutación en el gen de la fibrosis quística.
· Síndrome de Noonan - condición hereditaria que puede afectar tanto a hombres como a mujeres. En los hombres, este síndrome puede causar función gonadal (testicular) anormal.
· Distrofia miotónica - condición hereditaria con complicación multisistémica progresiva, que en algunos casos da como resultado la infertilidad (testículos poco desarrollados y producción de esperma anormal).
· Hemacromatosis - condición hereditaria que afecta al almacenaje del hierro. El ochenta por ciento de los hombres con hemacromatosis tiene disfunción testicular.

Enfermedad drepanocítica - condición hereditaria que afecta a la producción normal de1 la hemoglobina.
Síndrome del sexo inverso - el hombre tiene los cromosomas sexuales del genotipo femenino (XX en lugar de XY), lo cual da como resultado la azoospermia y otras características.
Mutaciones del gen receptor de andrógeno - condición hereditaria en la cual el hombre es genéticamente masculino (46 XY), pero es infértil debido a un defecto en los receptores de testosterona.
Anomalías cromosómicas - los hombres que tienen un cromosoma sexual X adicional, conocido como síndrome de Klinefelter, a menudo no producen esperma o lo producen en muy pocas cantidades.
Redistribución de cromosomas - algunas personas tienen el número normal de cromosomas (46) en el núcleo (centro) de las células, pero se ha llevado a cabo una redistribución en el material de los cromosomas, mediante la cual una parte del cromosoma ha cambiado de lugar con otra; los hombres con azoospermia u oligospermia tienen una frecuencia más alta de redistribución de cromosomas en comparación con la población general.

AZOOSPERMIA

Es la ausencia de espermatozoides en el semen. Hay dos tipos:
· AZOOSPERMIA SECRETORA: “no se producen espermatozoides en los testículos”. En este grupo las causas más frecuentes son: cromosómica o genética, criptorquidia; (los testículos no han descendido a la bolsa escrotal); orquítis, (infecciones testiculares como en el caso de las paperas); déficit de hormonas; radioterapia o quimioterapia. TRATAMIENTO: solo cuando la azooospermia es debida a déficit de las hormonas FSH y LH. Algunos pacientes azoospermicos conservan zonas de testículos con espermatozoides que se pueden extraer para Fecundación In Vitro con ICSI.
· AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA: se producen espermatozoides en los testículos pero los conductos que unen testículos con el pene están obstruidos. Causas más frecuentes: ausencia congénita de conductos deferentes (presente en pacientes afectos de fibrosis quística); infecciones de los conductos seminales que al cicatrizarse los obstruyen; sección de conductos deferentes, por vasectomía o como complicación quirúrgica de operación de hernia inguinal.

TRATAMIENTO cirugía reparadora o Fecundación In Vitro con ICSI. Esta es más eficaz.

OLIGOASTENOZOOSPERMIA:

disminución del número y movilidad de los espermatozoides. Las causas son múltiples: cromosómica, genética, hormonales, infecciosas, obstrucciones parciales de los conductos seminales, varicocele, (varices en las venas del testículo), etc.

TRATAMIENTO depende de la causa. Si no es tratable, se indica Inseminación Artificial o Fecundación In Vitro o ICSI en función del grado de oligoastenozoospermia.

ASTENOZOOSPERMIA:

Disminución de la movilidad espermática. Este parámetro es importante pues si los espermatozoides no se mueven no se pueden desplazar desde la vagina (donde se depositan en un coito) hasta las trompas que es donde se encuentran con el óvulo. Las causas más frecuentes son: infección, autoanticuerpos, varicocele y alteraciones de la cola espermática. Esta se diagnóstica con el microscopio electrónico.

TRATAMIENTO depende de la causa. Si no es tratable se indica Inseminación Artificial o Fecundación In Vitro o ICSI.

Supresiones en el cromosoma Y - algunas personas tienen el número normal de cromosomas (46) en las células del cuerpo, pero no se encuentran pequeñas secciones del cromosoma Y o se han suprimido; del 3 al 30 por ciento de los hombres con azoospermia u oligospermia tienen supresiones en el cromosoma Y.

Es importante entender que los hombres con problemas genéticos que causan infertilidad, como la supresión en el cromosoma Y, pueden transmitirles este problema a sus hijos varones, quienes también serán infértiles si eligen usar su propio esperma para lograr un embarazo.

Anomalías anatómicas

Las obstrucciones del tracto genital pueden causar infertilidad al bloquear parcial o totalmente el flujo del líquido seminal. Algunas de estas anomalías pueden ser de origen congénito (presentes al nacer) o el resultado de un defecto genético. Otras podrían ocurrir debido a una infección o inflamación del tracto urogenital, una cirugía que dejó cicatriz en el tracto genital o por la presencia de venas varicosas en el escroto (varicoceles).

Síndrome de inmovilidad ciliar

En esta condición el recuento de esperma es normal, pero los espermatozoos no tienen movilidad como sucede en el síndrome de Kartagener, un trastorno hereditario.

Supresiones mitocondriales

Las mitocondrias son las estructuras de la célula responsables de la producción de energía. En realidad hay un conjunto de genes en la mitocondria, separados del conjunto de cromosomas normales contenido en el núcleo. Recientemente se ha descubierto que estos genes, cuando se alteran o se suprimen, pueden afectar a la salud de la persona o causar infertilidad, o ambas.

Enfermedad del hígado, enfermedad renal o tratamiento de los trastornos convulsivos.

Otros factores Pueden surgir otros factores debido a la descarga defectuosa del esperma en el tracto genital femenino, que podría ser causada por impotencia o por eyaculación prematura.

¿Cómo se diagnostica el factor de la infertilidad masculina?

Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos para el diagnóstico del factor de infertilidad masculina pueden incluir los siguientes:

· Análisis múltiples de semen - se recogen por lo menos dos muestras de semen en días diferentes para examinar el semen y el esperma con objeto de detectar varios factores, como el volumen, consistencia y pH del semen, y el recuento, movilidad y morfología (forma) del esperma .
· Otros exámenes (para determinar la causa de anomalías del esperma o enfermedades del sistema reproductor masculino).

Tratamiento del factor de la infertilidad masculina:

El tratamiento específico del factor de la infertilidad masculina será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
· Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
· Qué tan avanzada está la enfermedad.
· Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
· Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
· Su opinion o prferencia.

Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina.

Terapia con medicamentos

Un porcentaje pequeño de hombres infértiles tiene trastornos hormonales que pueden tratarse con terapia hormonal. Los desequilibrios hormonales causados por la disfunción en el mecanismo de interacción entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y los testículos afectan directamente al desarrollo del esperma (espermatogénesis). La terapia con medicamentos puede incluir gonadotropina, antibióticos u otro medicamento que se considere apropiado.

Cirugía

La terapia quirúrgica en la infertilidad masculina está diseñada para corregir los obstáculos anatómicos que impiden la producción y maduración del esperma o la eyaculación. Los procedimientos quirúrgicos para quitar las venas varicosas en el escroto (varicocele) pueden algunas veces mejorar la calidad del esperma.

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

"ENFOQUE GINECOLOGICO"

Lo que ahora llamamos Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), ha sido una interrogante desde hace más de un siglo. De acuerdo a las publicaciones de esa época, los ovarios poliquísticos se asociaban con metrorragia, hasta que los doctores Irving Stein y Michael Leventhal de Chicago, presentaron sus hallazgos en Noviembre de 1934 en el encuentro de la Central Association of Obstetricians and Gynecologists. Este trabajo fue publicado en 1935 en el American Journal of Obstetrics & Gynecology.

Destacaban la relación de amenorrea en relación con ovarios poliquísticos (ovarios grandes con múltiples quistes subcorticales), sugerían que éstos eran probablemente una consecuencia de influencias hormonales (de paso descartaban una causa inflamatoria), describieron en algunas pacientes una distribución y exceso de vello tipo masculino, señalaban el fracaso del tratamiento con hormonas estrogénicas y demostraban sus logros con un tratamiento quirúrgico que consistía en la resección en cuña de los ovarios.

Desde entonces y por muchos años a este cuadro clínico se le llamó Síndrome de Stein- Leventhal y las características eran:

- infertilidad por anovulación mantenida,

-oligo y amenorreas intercaladas con metrorragias disfuncionales,

-obesidad,

- hirsutismo y/o acné.

Este es el cuadro clínico que conocemos hoy como Hiperandrogenismo con anovulación crónica.
Sabemos que en USA este Síndrome de Ovarios Poliquísticos caracterizado por anovulación crónica e hiperandrogenismo, afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de infertilidad.

Esta entidad ha sido conocida y manejada todo este tiempo por los ginecólogos y la muestra ha sido siempre sesgada y constituida+ por pacientes de infertilidad y sólo un porcentaje de las que tienen alteraciones menstruales. Este sesgo se explica porque las pacientes, especialmente adolescentes y mujeres vírgenes, son más reacias a consultar ginecólogo.

Los motivos de consulta en ginecología y que conducen al diagnóstico de esta patología son:
- Infertilidad.

- Oligo y Amenorrea, intercalada con episodios de Metrorragias Disfuncionales

- Hirsutismo

- Acné

- Obesidad.

El fenotipo de las pacientes infértiles es el descrito por Stein y Leventhal, aunque no siempre son obesas y se preocupan de la parte cosmética del hirsutismo ya que como compensación de su infertilidad, son cuidadosas de su aspecto físico. En las adolescentes, si debutan con metrorragias graves puede haber signos de anemia. Sin embargo, en los últimos años he estado recibiendo pacientes amenorreicas, obesas con hirsutismo y signos de acantosis nigricans, lo que antes era bastante raro.

En los últimos 10 años ha aumentado la consulta por hirsutismo, aún en nuestro hospital público. Todo ello puede ser resultado de una mayor preocupación de las adolescentes y sus madres y del entendimiento por parte de los profesionales de la salud e investigadores que las adolescentes, por el hecho de ser jóvenes, no son 100% sanas y que pueden presentar patologías que deben ser detectadas precozmente. Recomiendo leer las recomendaciones de la OPS al respecto (3).

Otra de las razones, desde el punto de vista ginecológico, para prestar especial atención a este síndrome era su relación como factor predisponente de Hiperplasia Endometrial y Cáncer de Endometrio ya que estas patologías se asocian a un estímulo estrogénico mantenido sin oposición de progesterona (4). Dentro de la epidemiología del cáncer de endometrio, aunque la edad promedio en que éste se detecta es 61 años, las pacientes tienen el antecedente de obesidad, nuliparidad y menopausia tardía, todas ellas relacionadas con anovulación mantenida.

Tanto por su relación con infertilidad, alteraciones menstruales y patologías de endometrio, considerábamos necesario tratar este síndrome para solucionar el problema que motivó la consulta o como preventivo de patologías ginecológicas que se evidenciaban a partir de la quinta década de la vida.

Actualmente estamos en conocimiento que un rasgo clásico del síndrome de ovarios poliquísticos es la insulinoresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo del síndrome de ovarios poliquísticos estimulando la producción de testosterona en el tejido estromal y disminuyendo las concentraciones de la Sex Hormone Binding Globuline (SHBG) sérica producida por el hígado.

Los recientes avances nos han mostrado un cuadro más complejo y su relación con la Resistencia Insulínica, Diabetes tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias lo incorpora dentro del síndrome X o Plurimetabólico de Reaven lo que hace necesario un manejo multidisciplinario.

En los tiempos en que no contábamos con exámenes hormonales ni ultrasonografía nos basábamos en el examen clínico esperando encontrar ovarios aumentados de volumen, lo que se hacía bastante difícil en casos de obesidad de las pacientes. Antiguamente los ginecólogos buscábamos todas las características clínicas y el fenotipo de Stein Leventhal. Seguramente quedaron sin diagnosticar muchos de estos casos, ya que no contábamos con herramientas de diagnóstico, consideradas elementales y básicas para estos tiempos, como son los exámenes hormonales y la ecotomografía ginecológica.

Por muchos años lo que nosotros denominábamos ovarios poliquísticos estaba muy influenciado por la descripción de Stein y Leventhal: ovarios aumentados de volumen, albugínea engrosada y folículos alineados inmediatamente por debajo de esa albugínea.

Con la aparición de exámenes hormonales y la correlación clínica hemos visto que hay un espectro anatómico más amplio. Como el gran porcentaje de casos correspondía a pacientes de infertilidad, utilizábamos métodos indirectos de detección de ovulación como la curva de temperatura basal, moco cervical seriado, colpocitograma seriado y la biopsia de endometrio tomada en período premenstrual. El estudio histológico nos sirve aún, no sólo para estudio del factor ovulatorio sino que también para descartar TBC endometrial (antes era mucho más frecuente) y patologías como hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Además a la paciente se le estudiaba los otros factores de infertilidad, incluyendo el factor masculino.

El aporte de la ultrasonografía ha sido extremadamente útil en el seguimiento de la ovulación. También para descartar tumores ováricos productores de andrógenos. Sin embargo, hay opiniones contradictorias con respecto a la utilidad de la ultrasonografia en el diagnóstico de los ovarios poliquísticos. Puede ayudar, pero es necesaria la correlación clínica y la evaluación hormonal. El ideal es efectuar la ecotomografía en período menstrual (3º al 5º día del ciclo), la que se realiza intravaginal en mujeres con actividad sexual. En las pacientes con himen intacto realizamos la ecotomografía abdominal y preferentemente la endorectal.

En cuanto a las adolescentes, sus ciclos menstruales son variables inicialmente. Sin embargo, esta variabilidad tiene sus parámetros, y según lo actualizado por el American College of Obstetricians and Gynecologists los datos indican que puede ser en un rango de 21 a 45 días. Ocasionalmente pueden tener un ciclo de menos de 20 días o más de 45. Aquellas niñas cuyos ciclos se aparten mucho de esta norma pueden tener patologías importantes, la más frecuente la constituye el hiperandrogenismo o síndrome de ovarios poliquísticos. De todas maneras, hay que descartar enfermedad de Cushing, patología tiroidea, falla ovárica prematura, amenorrea por ejercicios, trastornos de la alimentación (anorexia-bulimia), hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos, suprarrenales y prolactinomas, también diabetes mellitus y disgenesias gonadales. La adrenarquia/pubarquia prematura (antes de los 8 años de edad), se asocia con un riesgo aumentado de hacer un síndrome de ovarios poliquísticos.

La evaluación de las adolescentes también es sesgada ya que se obtiene sólo de los casos que consultan. Además de los casos típicos de hiperandrogenismo anovulatorio, según mi experiencia, hay que investigar este síndrome en niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas en las que la regularización de sus ciclos a lo largo de los años fue difícil, a pesar de haberse descartado patologías endocrinas. La antigua clasificación de Huffman adaptada por otros autores es bastante útil para identificar niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas (tabla 1). Estas pacientes que posteriormente tuvieron dificultades para regularizar sus ciclos, han vuelto a consultar y ahora, al ser reevaluadas, se les detecta insulinoresistencia y síndrome de ovarios poliquísticos. Además algunas de ellas ya están presentando las características clínicas del síndrome. Una vez hecho el diagnóstico se les da educación acerca de su patología, de los riesgos a futuro y se les deriva a los especialistas que corresponda y se envía la información al consultorio que la remitió.

Para hacer el diagnóstico diferencial, como ya se explicó en la exposición anterior, solicitamos evaluación hormonal: FSH, LH, Estradiol (ojalá los días 3º a 5ºdel ciclo), Prolactina, TSH, Testosterona, androstenodiona, SHBG, índice androgénico, 17 OH progesterona y DHEA sulfato. La indicación de la ecotomografía está dada por la sospecha diagnóstica y por el deseo o no de embarazo. En las pacientes de infertilidad se siguen las pautas de diagnóstico habituales.

TRATAMIENTO
* Bajar de peso y ejercicios: es importantísimo según lo que ha demostrado mi experiencia. Es un trabajo a largo plazo que realiza la nutricionista y que debe ser apoyado y estimulado por todo el equipo de salud. Colocando una meta a corto plazo en que le pedimos que baje un 5 a un 10% de su peso la paciente empieza a ver resultados en forma objetiva: recupera sus ciclos, mejora su aspecto físico y en el caso de la acantosis nigricans disminuye la coloración obscura de los pliegues. Esto le ayuda a llevar un nuevo estilo de vida en cuanto a alimentación. Hay que recordar que pudiera estar llevando una vida sexual activa en cuyo caso habría que realizar consejería de anticoncepción. En cuanto a ejercicios se recomienda buscar, junto a la paciente, aquellos que más la motiven como: caminatas, natación, baile, o algún deporte que ellas elijan y no necesariamente ejercicios gimnásticos que las pacientes generalmente rehuyen.

* Educación en Salud: para que tome medidas preventivas conociendo las patologías que pueden presentar en el futuro, los tipos de alimentación, los riesgos de las enfermedades cardiovasculares y dislipidemias. Aquellas pacientes que tienen familiares diabéticos toman conciencia muy rápidamente y son más proclives a seguir las indicaciones.

* Pesquisar patologías asociadas: es indispensable que el equipo de salud detecte las patologías asociadas a este síndrome y eduque sobre ellas.

* Medicamentos:
- Insulinosensibilizadores:
+ Metformina
+ Glitazonas

La metformina es una biguanidina, droga antihiperglicémica que mejora la sensibilidad tisular a la insulina, al mismo tiempo que disminuye los niveles de insulina e inhibe la producción hepática de glucosa. Cuando se usa en pacientes con PCOS, la metformina reduce la LH, la sex hormone-binding globulin (SHBG) y los andrógenos de origen ovárico y corrige la hiperinsulinemia. La metformina también induce la reaparición de menstruaciones regulares y ovulación. La hiperinsulinemia parece impedir la ovulación en el síndrome de ovarios poliquísticos y la reducción de la liberación de insulina con drogas insulinosensibilizadoras aumenta la frecuencia de ovulaciones espontáneas, mejora el resultado de la inducción de ovulación con clomifeno y permite un mejor control de la inducción de ovulación con gonadotropinas.

* Para regularizar ciclos puede usarse progestinas en forma cíclica. Evitar las progestinas que tienen actividad androgénica como el norgestrel o la noretindrona.

* Si la paciente necesita usar anticonceptivos hormonales puede indicarse aquellos de baja dosificación hormonal (20 microgramos etinilestradiol más una progestina que no tenga efectos androgénicos como el desogestrel o el norgestimato).

* Inducción de ovulación:
- Tratamiento médico: Los de uso en ginecología son:
§ Citrato de Clomifeno
§ Gonadotrofinas

Los Drs. Nestler, Jakubowicz y cols. hicieron un estudio para evaluar si al disminuir la secreción de insulina en mujeres obesas facilitaría la inducción con citrato de clomifeno. Encontraron que el tratamiento con metformina (y no con el placebo) disminuía en forma significativa la respuesta de la insulina sérica a la administración de glucosa oral. Simultáneamente con la reducción de la insulina sérica, las mujeres que usaban metformina tenían un aumento marcado tanto de la ovulación espontánea como de la ovulación inducida con citrato de clomifeno, en comparación con las mujeres que habían usado placebos. (17) Nestler y Jacubowicz no saben si esta mejoría en la función ovulatoria se debió a:
- disminución en la producción intraovárica de andrógenos
- normalización de la gonadotropina espontánea o inducida por clomifeno
- disminución de los efectos potenciales directos de la insulina sobre la foliculogénesis ovárica
- o una combinación de estos procesos.

Quiero destacar que en este último tiempo hemos manejado estos casos en forma conjunta con los endocrinólogos.

* Quirúrgico

Cuando no disponíamos de esos medicamentos, acostumbrábamos a realizar la resección cuneiforme ovárica bilateral. Sin embargo, a pesar de estar usando técnicas de microcirugía, se demostró que había el peligro de formación de adherencias periováricas y peritubáricas que podrían añadir un factor tuboperitoneal al ya existente problema de anovulación crónica. Hoy, es una cirugía que realizamos en muy contadas oportunidades y estamos teniendo buenos resultados con la electropunción múltiple en cada ovario (drilling), que es menos traumática y sus secuelas son menores (Con monopolar, como es nuestro caso, o con láser). Esta técnica la empleamos en pacientes que han sido refractarias al tratamiento de inducción de ovulación con citrato de clomifeno.

Gjonnaess introdujo esta técnica de la electrocoagulación laparoscópica de los ovarios. El objetivo el eliminar parte del estroma ovárico. La ventaja es que se producen menos adherencias periováricas, y si las hay, son tan laxas que no influyen en los resultados del embarazo. La experiencia de Donnez y su grupo de Fertilidad la Universidad de Lovaina con el CO2 y con Yag Laser demostró que además de obtener buenos resultados en cuanto a fertilidad, no dejaba adherencias, ni sangramientos en la zona operatoria.

Ha habido muchas teorías para explicar el mecanismo de acción de las cirugías en el ovario sobre la ovulación. Durante años se pensó que la cápsula engrosada actuaba como una barrera mecánica que impedía la ovulación (1). Actualmente la hipótesis para explicar el mecanismo de acción de la cirugía ovárica es la eliminación del estroma ovárico productor de andrógenos, con lo que disminuyen las concentraciones locales y sistémicas de esta hormona, y probablemente de inhibina, lo que, por una parte lleva a una aumento de la FSH con normalización de la función folicular, y por otra parte, se evita la atresia folicular producida por el microambiente hiperandrogénico intraovárico.

En cuanto al tratamiento de la Infertilidad por Síndrome de Ovarios Poliquísticos mediante electropunciones ováricas múltiples con aguja monopolar, vía laparoscópica, la experiencia en nuestro hospital Gmo. Grant, es bastante efectiva. En todas las pacientes además se efectuó hidrotubación coloreada para asegurarse de la permeabilidad tubaria. Este estudio realizado por Olivari y cols. se llevó a cabo en pacientes refractarias al tratamiento de la anovulación con citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad. En el 74% de los casos se logró ovulación. Se logró embarazo en el 60% de los casos, el 60% de ellos se obtuvo en un plazo de 6 meses y el 85% a los 10 meses post electropunción ovárica.

Consideramos estos resultados como bastante prometedores, especialmente si tomamos en cuenta el hecho que las pacientes por su bajo nivel socioeconómico, y algunas por su ruralidad no lograban asistir adecuadamente a sus controles. Recordemos que nuestras pacientes no tienen acceso a gonadotrofinas por su alto costo, de modo que este método es de gran valor en nuestro medio.

Síndrome ovarios poliquísticos y embarazo
Ha habido publicaciones que demuestran que hay una mayor incidencia de abortos en el primer trimestre del embarazo en mujeres portadoras de síndrome de ovarios poliquísticos, y según los informes se asocia con abortos precoces en un 30 a 40% de los casos (22, 23, 24). Aún más, en aquellas que han tenido terapia con inductores de ovulación y han logrado embarazo también se ha descrito mayor proporción de abortos. Jacubowicz y cols han llegado a la conclusión que los abortos precoces se producen debido a una función endometrial alterada y de efectos adversos sobre el medio ambiente de la preimplantación.

Okon y cols. estudiando la proteína PP14 (relacionada con una implantación exitosa junto con otras proteínas) en mujeres con abortos recurrentes, encontraron que ellas tenían niveles basales altos de andrógenos y concentraciones de PP14 disminuidas aún en presencia de niveles plasmáticos normales de LH. Sin olvidar las cromosopatías constituyen una parte de las causas, ellos piensan que los niveles altos de andrógenos podrían tener un efecto deletéreo en la función endometrial.

El uso de la metformina en el embarazo no ha sido estudiado en forma acabada en las pacientes de síndrome de ovarios poliquísticos. El estudio de Velásquez no encontró resultados adversos. Glueck y cols demostraron que el uso de metformina en el embarazo, podía reducir la tasa de abortos espontáneos en el primer trimestre. La metformina está clasificada como droga en categoría B en embarazo y no ha habido informes de efectos teratogénicos en embarazo. Sin embargo, en estos momentos no está recomendado su uso en este momento por no ser considerada de uso standard. La metformina se le indica a mujeres en edad fértil con diabetes Mellitus tipo 2 y se les discontinua cuando se embarazan. Hay un estudio en mujeres en Sudáfrica en que se administró metformina un número limitado de mujeres con diabetes a lo largo de todo el embarazo y no hubo efectos teratogénicos (Coetzee EJ y cols).

En todo caso va a ser muy interesante conocer los resultados finales del estudio de Heard de la Baylor College of Medicine, Houston, Texas. En un informe preliminar en 48 pacientes anovulatorias es el primero en demostrar que el uso de metformina sola o con citrato de clomifeno, tuvo como resultado un 42% de embarazos, lo que se alcanzaba en menos de 6 meses de terapia. Sin embargo, este es un estudio inicial, ellos mismos afirman que son necesarios mayores estudios comparativos y que los efectos gastrointestinales limitan el uso de la metformina (náuseas, dolor abdominal y diarrea).

A la luz de estas publicaciones, cabe esperar avances en el manejo de la infertilidad en este hiperandrogenismo anovulatorio. También estamos a la espera de saber si hay relación con otras patologías del embarazo como el Síndrome Hipertensivo y el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.

Las pacientes portadoras de síndrome anovulatorio e infertilidad son tal vez las mejores estudiadas por los ginecólogos debido a su empeño en conseguir un embarazo y por ello, más preocupadas de hacerse sus exámenes y constantes en sus tratamientos y controles. En cuanto a las adolescentes, según mi experiencia, en los últimos años también han adquirido el hábito de velar por su salud reproductiva y son más proclives a acudir y controlarse en una consulta ginecológica. Por ello, he podido reevaluar, ahora con exámenes, a antiguas pacientes que tuvieron alteraciones menstruales importantes en la adolescencia y con el paso del tiempo han derivado a un franco síndrome de ovarios poliquísticos y con esta experiencia, empezar más precozmente, a investigar la Resistencia a la Insulina y las Dislipidemias.

La evolución de nuestro conocimiento y la cantidad de información que se registra en el último tiempo en relación con esta patología, debe hacernos pensar que lo que hoy presentemos como ponencia, inevitablemente experimentará cambios en el futuro.

No nos cabe duda que esta endocrinopatía, relacionada con Insulinoresistencia, Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias, ya dejó de ser de resorte exclusivamente ginecológico. Requiere el manejo de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, que no solamente se remitirá a tratar aquello que motivó la consulta, sino a educar en salud, dar medidas preventivas, pesquisar patologías, y de esta forma asegurar mejores expectativas de vida a nuestras pacientes.

TABLA 1METRORRAGIA DISFUNCIONAL SEVERA
· Sangrado prolongado con alteración de los ciclos menstruales normales.
· Flujo menstrual abundante.
· Hemoglobina desciende a 9grs/100 ml. o menos
· Metrorragia disfuncional prolongada que se inicia en la menarquia. (adaptado de Huffman)

Dra. Flor Vergara Sanhueza Prof. Asociado Depto. Obstetricia y Ginecología Facultad Medicina U de Concepción Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Gmo. Grant Concepción

Leptina asociada con infertilidad sin causa aparente (s.c.a.)

Issue 13: 10 jul 2007 Fuente: Journal of Reproductive Immunology 2007;in press

Los nuevos resultados de un estudio sugieren que la citoquina leptina podría participar en la fisiopatología de la infertilidad sin causa aparente.
La leptina es una hormona producida en el tejido adiposo y los folículos ováricos (ambos en células de la granulosa y del cúmulo). Está involucrada en ciclos que regulan la ingesta y el gasto energético, que afectan el apetito y el metabolismo. También se entiende que la leptina desempeña un rol en la regulación del ciclo menstrual.En el nuevo estudio, investigadores de centros de Diyarbakir y Ankara, en Turquía, midieron los niveles de leptina en 27 mujeres con infertilidad sin causa aparente (s.c.a.) y en 30 mujeres fértiles emparejadas por edad e índice de masa corporal.Las mujeres con infertilidad s.c.a. (media etaria 29,3 años, rango 23-38 años) tenían antecedentes de no poder lograr un embarazo después de 1 año como mínimo de relaciones sexuales sin protección. Las pacientes presentaban ovulación inadecuada, patencia tubaria, cavidad uterina normal, y una concentración de hormona folículo estimulante el día 3 del ciclo de menos de 15 mlU/ml. Las mujeres también tuvieron cuatro o más folículos antrales en la fase folicular temprana, y sus parejas tuvieron resultados normales en el análisis de semen.Las mujeres del grupo control (media etaria 28,9 años, rango 19-39 años) no tenían antecedentes de infertilidad, y habían tenido al menos un parto vivo en el curso de los 2 años previos. Las mujeres que fumaban, que eran obesas, que tenían antecedentes de eventos cerebrovasculares, cardiovasculares o tromboembólicos, o que tenían un historial de hipertensión o diabetes, formaron parte de las excluidas del estudio.Los investigadores tomaron muestras séricas de las mujeres en la mañana luego de un ayuno nocturno de 12 horas, en la fase folicular del ciclo menstrual (día 3).En su trabajo programado para publicación en la revista Journal of Reproductive Immunology, los investigadores informan que los niveles de leptina fueron significativamente más altos en el grupo con infertilidad s.c.a que en el grupo fértil: 7,0 ng/ml (rango 4,2-10,4 ng/ml) en comparación con 3,4 ng/ml (rango 1,3-6,2 ng/ml) respectivamente.Los análisis de subgrupos mostraron que la diferencia significativa continuó cuando se consideró a las mujeres de peso normal (nivel de leptina sérica promedio 7,2 ng/ml, en comparación con 3,5 ng/ml en el grupo control) y cuando se consideró a las mujeres que tenían sobrepeso (nivel de leptina sérica promedio 6,8 ng/ml, en comparación con 3,3 ng/ml en el grupo control).¿Regulación de la reproducción?Al discutir sus hallazgos, los investigadores citan sugerencias previas en la literatura de que la leptina podría tener un rol dual en la regulación de la reproducción: los niveles bajos podrían influir negativamente en la regulación neuroendocrina de la reproducción, con un nivel umbral requerido para la función reproductiva normal, mientras que los niveles más altos de leptina podrían influir negativamente en la función ovárica normal y/o el desarrollo y viabilidad de los embriones.Y concluyen que “los niveles séricos de leptina fueron elevados en las mujeres con infertilidad s.c.a. Además, este estudio informa un significativo aumento de los niveles séricos de leptina en el grupo con infertilidad s.c.a. en comparación con el grupo fértil”. Los hallazgos necesitan ser reproducidos en una cantidad mayor de mujeres, y los niveles de leptina sérica y de líquido peritoneal también deberían ser comparados, agregan los investigadores.

La endometriosis es una enfermedad recurrente (y causa infertilidad)

Fuente: Obstetrics & Gynecology 2007; 109: 1411-20
Examinan cómo varía a lo largo del tiempo la recurrencia de endometriosis luego de cirugía.

MedWire News: Los endometriomas recurren completamente al azar más de 2 años después de cirugía de la entidad patológica, sugiere un estudio.

Xishi Liu (de la Facultad de Medicina de Shangai, China) y colaboradores estudiaron a 710 pacientes consecutivas operadas de endometriomas ováricos. Las tasas de recurrencia de endometrioma fueron 7,8 % al año, 17,7 % a los 2 años y 32,3 % a los 3 años.

Los factores de riesgo incluyeron la puntuación revisada de la American Fertility Society (rAFS), menor edad al momento de la cirugía, y tratamiento médico previo para la endometriosis.

Para las 376 mujeres con dismenorrea, las tasas de recurrencia fueron 9,6, 11,8 y 33,8 por ciento para los mismos períodos, respectivamente, y el único factor de riesgo fue la puntuación rAFS. Liu y cols hallaron que la tasa de riesgo de recurrencia de endometrioma permaneció virtualmente constante inicialmente. “En otras palabras, en los primeros 30 meses después de la cirugía, una paciente tiene el mismo riesgo instantáneo de tener recurrencia de endometriomas en cualquier mes, dado que no ha sufrido la recurrencia aún”, explican los investigadores. Lo mismo sucedió para la recurrencia de dismenorrea en los primeros 8 meses.

Liu y cols comentan que la tasa de riesgo aumentó abruptamente para ambos resultados después de estos períodos. Y sugieren: “Esta nueva fase de recurrencia podría reflejar el éxito de la resiembra, reimplantación, o resurgimiento de endometrio ectópico en el ovario”.
Publicado: 22 Junio 2007

Aspirina a prueba como potencial defensa contra el aborto

Fuente: University at Buffalo

Reporte de investigadores sobre un ensayo clínico para probar los efectos de la aspirina en la concepción y el aborto.

La aspirina está siendo sometida a ensayos clínicos para ver si puede mejorar las posibilidades de que una mujer quede embarazada y reducir su riesgo de aborto recurrente.

El ensayo apunta a mujeres que han abortado el año pasado. “A estas mujeres, dijo Jean Wactawski-Wende (University of Buffalo, EE.UU.), generalmente se les aconseja quedar embarazadas nuevamente, pero los médicos pueden ofrecer asistencia limitada sobre cualquier acción específica a tomar para mejorar el resultado de sus embarazos”. “Si la aspirina puede ayudar a algunas mujeres a quedar embarazadas o a mantener un embarazo sano, será un hallazgo de importancia fundamental”.

El ensayo Efectos de la Aspirina en la Gestación y la Reproducción comenzará esta primavera y continuará durante los próximos 5 años. Los investigadores esperan poder registrar un total de 1600 mujeres de entre 18 y 40 años de edad.

Todas deberán haber experimentado un aborto el año anterior al comienzo del estudio y desear quedar embarazadas nuevamente. Las mujeres serán designadas para recibir 400 mg de ácido fólico más 80 mg/día de aspirina o placebo. “Tenemos la esperanza de que este ensayo pueda producir un hallazgo importante”, concluye Wactawski-Wende.
Publicado: 05 Marzo 2007

Hierro e infertilidad

Issue 23: 21 nov 2006 Fuente: Obstetrics & Gynecology 2006; 108: 1145-52

Los resultados de un gran estudio sugieren que tomar suplementos de hierro podría reducir significativamente el riesgo de desarrollar infertilidad ovulatoria.
Investigadores de la Escuela de Salud Pública de Harvard, en Boston, EE.UU., analizaron los datos del estudio Nurses’ Health Study II correspondientes a 18.555 mujeres premenopáusicas casadas sin antecedentes de infertilidad que intentaron un embarazo o quedaron embarazadas entre 1991 y 1999. La media etaria de las mujeres en la base fue 32,6 años.

Se evaluó la dieta dos veces durante el período de seguimiento, y prospectivamente en relación con el riesgo de infertilidad. Cada 2 años, se preguntó a las mujeres si habían intentado quedar embarazadas por más de 1 año sin éxito, y para identificar la causa de infertilidad si había sido investigada e identificada.Al escribir en Obstetrics & Gynecology, los investigadores informan que, durante los 8 años de seguimiento, hubo 26.971 embarazos o intentos de embarazos. Un total del 13 por ciento de estos eventos fueron informes de infertilidad incidental, de los cuales 438 fueron casos de infertilidad debido a trastornos ovulatorios (208 de las mujeres eran nulíparas, y 230 eran paras). De los 438 casos, 25 de las mujeres habían tomado suplementos de hierro y 413, no.Las mujeres que tomaron suplementos de hierro, de acuerdo con su evaluación dietaria más reciente, presentaron una importante reducción del riesgo de infertilidad ovulatoria en comparación con las mujeres que no tomaron suplementos (riesgo relativo 0,60, luego de controlar los potenciales factores de confusión).

Cuando las usuarias de suplementos fueron divididas de acuerdo con la dosis diaria, las mujeres que tomaron suplementos con un alto contenido de hierro (definido como menos de 51 mg/día ó 41 mg/día dependiendo del tiempo de la entrevista en el período de estudio de 8 años) resultaron tener un riesgo muy reducido de infertilidad ovulatoria en comparación con las no-usuarias (riesgo relativo 0,38, luego de controlar los potenciales factores de confusión). Las mujeres que tomaban suplementos con bajo contenido de hierro tuvieron un riesgo similar de infertilidad ovulatoria al de las no usuarias.Los investigadores dicen que es importante que los hallazgos sean reproducidos, idealmente en estudios prospectivos utilizando diversas medidas de la ingesta de hierro, y en ensayos aleatorios entre mujeres sanas e infértiles.

Pero agregan: “No obstante, dado que la deficiencia de hierro es comúnmente hallada entre las mujeres de edad reproductiva y que puede asociarse con resultados obstétricos y perinatales adversos, las mujeres que planifican quedar embarazadas deberían considerar el uso de suplementos de hierro puesto que éstos podrían ayudarles a prevenir la ferropenia y también a mejorar su fertilidad”.

ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL

A la mayoría de las parejas se les debe realizar el estudio de infertilidad cuando llevan un año de relaciones frecuentes, no protegidas, sin lograr embarazo; sin embargo, existen una serie de factores donde la evaluación y el tratamiento se realicen de manera precoz, como son los siguientes.

1) Edad mayor de 35 años, debido a que tienen riesgo aumentado de alteraciones del desarrollo del óvulo, que conducen a trisomías, y disminución de la eficiencia reproductiva.
2) Mujeres con historia de oligo o amenorrea porque en estas pacientes las alteraciones ovulatorias son evidentes.
3) Pacientes en las que se conozca o se tenga alto grado de sospecha de endometriosis u otras alteraciones tubáricas o uterinas.
4) Parejas en las que se conozca que existe un factor masculino.

Espermiograma. El espermiograma se suele hacer en los días de la menstruación, porque usualmente en esa fecha la pareja guarda los 3-5 días de abstinencia previos al espermiograma. Se deben valorar múltiples parámetros como: volumen, liquefacción, pH, cantidad, motilidad, progresión, normalidad y presencia de células anormales, cultivo de bacterias. Además se hace el Índice de Krüger y un REM o recuperación de espermatozoides mótiles, que mide la capacidad de fertilización en procedimientos de reproducción asistida.

Laboratorio Hormonal. Entre los días 2 y 4 del ciclo se practica la evaluación hormonal como se analiza en detalle en la siguiente sección.

Histerosalpingografía. Entre los días 7 y 9 del ciclo se hace este estudio radiológico que permite valorar el factor tuboperitoneal de infertilidad a actualidad, la mayoría se realiza con medios de contraste hidrosolubles y se pueden identificar oclusiones proximales o distales, sospechar salpingitis itsmica nodosa, adherencias tubáricas o fímosis de las fimbrias. Los hallazgos que sugieren obstrucción tubárica proximal requieren de nueva evaluación, para descartar la posibilidad de una oclusión transitoria por contracciones tubo-miometriales.

Ultrasonido ovulatorio. Con este método se puede evaluar el tamaño y número de los folículos en desarrollo, así como realizar una evaluación presuntiva de ovulación y luteinización al ver el colapso del folículo preovulatorio con presencia de imágenes hiperecoicas en su interior, modificación del patrón endometrial y presencia de líquido en fondo de saco de Douglas. El estudio se realiza el día 12 en una mujer con ciclos de 28, se repite el día 14, según el crecimiento folicular y luego el día 16-17 con el fin de determinar la ruptura folicular.

Prueba postcoital. En la que se indica a la pareja tener relaciones sexuales y se toma una muestra del moco cervical para valorar sus características y la presencia de espermatozoides en su interior. A pesar que es un método controversial porque su utilidad y valor predictivo a sido cuestionado, se usa con frecuencia en la mayoría de las clínicas de fertilidad.

Medición de la progesterona sérica. La determinación de esta hormona durante la fase medio-luteal del ciclo menstrual, permite valorar la función ovulatoria. Se debe hacer a los 7 días que se haya estimado que ocurrió la ovulación. Un valor mayor de 3 ng/ml es evidencia presuntiva de ovulación; sin embargo, uno de más de 10 ng/ml, durante un ciclo espontáneo, se relaciona con una adecuada función del cuerpo lúteo.

Laparoscopia. Cuando se realiza con cromotubación, c representa el mejor método para evaluar el factor tubo-peritoneal porque permite la visión directa de los diferentes órganos de la pelvis y descartar endometriosis o adherencias peritubáricas, que no se ven con métodos menos invasivos. Sin embargo, debido a que es costosa y requiere de un ambiente quirúrgico, no se realiza de rutina.

Mas información … http://www.fertilab.net/cientifico/esq_i.html#estudio

Identifican marcador de endometriosis de estadio inicial

Fuente: Human Reproduction 2006; Advance online publication

En búsqueda de un marcador confiable de endometriosis mínima a leve.

Investigadores podrían haber hallado que la interleuquina (IL)-6 es útil como marcador no invasivo de endometriosis mínima-leve, permitiéndoles detectar signos tempranos de la enfermedad.

Existe una gran necesidad de un marcador sérico de endometriosis mínima-leve, especialmente para detectar los estadios iniciales de la patología cuando la imagenología no es efectiva, escriben los investigadores.A. Pellicer, del Hospital Universitario Dr. Peset en Valencia, España, y colaboradores examinaron por ende muestras séricas de 119 mujeres que se sometieron a laparoscopía. De estas mujeres, 38 no presentaron anormalidad patológica y 47 tenían endometriosis, la que fue mínima-leve en 11, y moderada-severa en 36. El resto tenía miomas uterinos o patología ovárica benigna.

Las mujeres con endometriosis mínima-leve tenían niveles mucho más elevados de IL-6 que los controles, en 29 pg/ml versus 16 pg/ml.

Además, las mujeres con endometriosis mínima-leve tenían niveles mucho más elevados de IL-6 que las mujeres con endometriosis moderada-severa y las que no tenía endometriosis (n = 72), en 29 pg/ml versus 18 pg/ml y 18 pg/ml, respectivamente.

“Un umbral de IL-6 de 25,75 pg/ml representó una sensibilidad del 75% y una especificidad del 83% en el diagnóstico de endometriosis mínima-leve”, comentan Pellicer y cols.

“Hemos realizado un esclarecimiento sobre un marcador de los estadios iniciales de la enfermedad que no se ve afectado por otras patologías pélvicas posibles halladas en las pacientes infértiles jóvenes, tales como los miomas uterinos”, concluyen los investigadores.
Publicado: 06 Noviembre 2006

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico

Definición y epidemiología

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) ha evolucionado mucho desde su descripción original de “mujer con barba y diabetes mellitus”.

La definición 2003 de SOP requiere la presencia de dos o más de los siguientes elementos:

- Oligo o anovulación.

- Signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo

- Ovarios poliquísticos.

- Ausencia de otras etiologías como el síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congénita y tumores de secreción androgénica.

El SOP es una enfermedad endocrinológica relativamente frecuente con una prevalencia que puede llegar al 10% en las mujeres, mientras que la prevalencia de quistes de ovario sin el síndrome es del 21-23%.

Cuadro clínico

Oligo o anovulación.

Habitualmente se manifiesta como oligomenorrea o hemorragia uterina disfuncional. Un ciclo menstrual es anormal cuando dura <> 35 días.

Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo. El signo clínico más importante es hirsutismo. La presencia de acné como elemento aislado es un signo de hiperandrogenismo. Los signos bioquímicos de hiperandrogenismo dependen de los valores de testorsterona libre o del índice de andrógeno libre (testosterona multiplicada por 100 dividida por los valores de globulina ligada a la hormona del sexo). La determinación de andrógenos tiene algunas limitaciones como la falta de normativas bien definidas respecto a la amplitud de los valores, amplias variaciones en la población, falta de datos en adolescentes y en mujeres de edad avanzada y las diferencias según el índice de masa corporal. Los contraceptivos reducen los valores de andrógenos.

Ovarios poliquísticos. La ecografía abdominal suele ser un factor de confusión tanto para el médico como para la paciente. Se acepta actualmente como definición de ovarios poliquísticos la presencia de ≥12 folículos en cada ovario de 2-9 mm de diámetro y un aumento del volumen del ovario (<10>

Exclusión de otras etiologías. Se efectúa por medio de la historia clínica y el examen físico. Si es necesario se recurre a estudios hormonales como dosaje de 17-hidroxiprogesterona, prolactina, cortisol, factor 1 de crecimiento tipo insulina y valores de andrógeno en plasma.

Otras características de SOP, no incluidas en el criterio diagnóstico, pero que forman parte del síndrome.

Obesidad. En los Estados Unidos >50% de las mujeres con SOP son obesas o tienen sobrepeso y la acumulación de grasa tiende a ser abdominal.

Aumento de la resistencia a la insulina. Es un fenómeno independiente del SOP.

Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2. Estas son complicaciones principales en la mujer con sobrepeso y SOP.

Dislipidemia. La hipertrigliceridemia, el aumento de LDL y la disminución de HDL son frecuentes en la mujer con SOP, particularmente si es obesa.

Apnea obstructiva del sueño. Es una condición relativamente frecuente en la mujer con SOP y no se debe necesariamente a la obesidad. Infertilidad. Es un problema frecuente debido a la anovulación.

Diagnóstico

El interrogatorio debe abarcar desde el nacimiento y el examen y estudios comprenden:- Retardo de crecimiento intrauterino o parto postérmino.

- Comienzo precoz de vello pubiano.

- Disfunción tiroidea.

- Hiperprolactinemia.

- Somnolencia diurna.- Descartar síndrome de Cushing por la clínica y por el laboratorio.

- Realizar prueba de tolerancia a la glucosa y lipidograma.

- La laparoscopia intrapélvica, la tomografía computada y la imagen por resonancia magnética no se justifican ante la sospecha de SOP.

Tratamiento

El tratamiento está destinado a resolver los problemas actuales de la paciente y a prevenir las complicaciones que pueden surgir a largo plazo y que están asociadas con el SOP. Toda medida que permita disminuir la obesidad abdominal evitará o corregirá el hiperinsulinismo, la dislipidemia y mejorará la fertilidad y el perfil de andrógenos. El tratamiento de la obesidad central es hasta el presente la herramienta más eficaz disponible para prevenir estas complicaciones. Se considera que una reducción del 5% del peso corporal puede restablecer la fertilidad en la mujer obesa con SOP. Si bien la incorporación de la dieta hipocalórica en el estilo de vida es una medida difícil de seguir para la paciente, el estímulo de poder recuperar la fertilidad y procrear suele ayudar mucho en estos casos. La terapia de grupo, el ejercicio y la dieta suelen ser la combinación más efectiva.

Infertilidad.

En la paciente con SOP la mayoría de los ciclos son anovulatorios y por lo tanto es esencial restaurar la ovulación. El fármaco de elección es el clomifeno, un antagonista de los estrógenos que eleva los valores de hormona folículo estimulante. Se comienza con una dosis de 25-50 mg durante 5 días y se debe controlar el nivel de estrógenos, de progesterona (>20 nmol/l) y realizar ecografía para ver el desarrollo folicular. Estos controles se realizarán hasta alcanzar una dosis/respuesta para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Se puede alcanzar una dosis de hasta 200 mg/día antes de considerar el fracaso del tratamiento. Los valores elevados de andrógenos y la obesidad especulan contra el éxito terapéutico.La metformina en dosis de 500 a 2500 mg/día también contribuye a la ovulación y en este aspecto tiene un efecto sinergístico. La metformina además, contribuye a prevenir o corregir algunos de los componentes del síndrome metabólico (resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia) en la paciente con SOP. La metformina no actúa sobre la obesidad. La administración de hormona folículo estimulante, produce efectos similares al clomifeno, pero exige un control riguroso de la dosis para evitar el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica.Disfunción menstrual e hiperplasia del endometrio. Ambas alteraciones se tratan con progestinas o anticonceptivos orales. El tratamiento se puede completar con metformina. La hiperplasia del endometrio se diagnostica y controla su evolución por ecografía, biopsia endometrial o histeroscopía. Hirsutismo. La ciproterona es un antiandrógeno que combinada con el etinilestradiol, inhibe la actividad de la 5 alfa reductasa en la piel de las mujeres con hirsutismo. No hay estudios controlados por placebo con la ciproterona, pero asociada con anticonceptivos como el etinilestradiol, parece ser un tratamiento eficaz. Hasta el presente, la combinación de ciproterona con etinilestradiol continúa siendo el tratamiento de primera línea.La espironolactona actúa en forma similar a la ciproterona y se administra en dosis de 75 a 200 mg/día. Conviene fragmentar la dosis durante el día para reducir los efectos colaterales que son numerosos, además, la paciente que recibe espironolactona debe tener un control anual de las funciones hepática y renal. La flutamida, un bloqueador de los receptores androgénicos se encuentra en segunda línea terapéutica después de la espironolactona. Control alejado de la paciente. La paciente con SOP debe ser controlada periódicamente para detectar el surgimiento de mala tolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hiperplasia endometrial y obesidad. Un control inadecuado hará que la paciente evolucione a la diabetes. ¿Qué se conocía del tema? El SOP es una patología relativamente frecuente y se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes hallazgos: oligo o anovulación, signos clínicos y bioquímicos de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos. Se deben excluir otros cuadros endocrinológicos.¿Qué aporta el estudio?Se describen las normativas para el diagnóstico del SOP.Se indican los tratamientos para mejorar la fertilidad y eliminar el hirsutismo, dos de los problemas inmediatos más importantes en estas pacientes. ¿Cómo se aplica a la práctica?El médico debe enfocar a la paciente con SOP con un criterio de tratamiento de sus síntomas inmediatos y de prevención de las complicaciones alejadas, que pasan en gran parte por componentes del síndrome metabólico y eventualmente conducen a la diabetes. Es muy importante el control de la obesidad y por lo tanto convencer a la paciente de cambios en el estilo de vida. El descenso de peso logra además una mejor respuesta terapéutica a los fármacos utilizados para corregir la infertilidad.

Expertos de más de 20 países Lanzan una guía para parejas con problemas de fertilidad Incluye 7 pasos para intentar bajar la ansiedad e informa sobre los procedimientos a seguir en cada tratamiento. El 80 por ciento de los casos de infertilidad se soluciona con técnicas de baja complejidad. Este articulo se publica en Intramed http://www.intramed.net/actualidad/not_1.asp?idNoticia=40737

Buscábamos el embarazo, pero nos perdimos 5 años por seguir el consejo de un médico que sólo me recetaba una pastillita que ya ni se usaba. No me dieron un buen diagnóstico a tiempo y todo fue un gran desgarro emocional", cuenta Morena, una mujer de 42 años que finalmente consiguió con su esposo lo que buscaba. Hoy tiene una hija de 3 años. Su caso no es inédito: una de cada 6 parejas intentan tener un hijo y enfrentan dificultades. Se sabe que únicamente el 6 por ciento recibe un tratamiento adecuado.

Para aflojar la ansiedad de la búsqueda y para informar bien a las parejas, pacientes y médicos de más de 20 países lanzaron ahora una guía con siete pasos que van desde cómo intentar tener un hijo hasta cuáles son los tratamientos de baja y alta complejidad, como la fecundación in vitro. La guía estuvo a cargo del Grupo de trabajo para la concepción asistida (ACT es la sigla en inglés) y se puede leer en http://www.concepcionasistida.com.ar/. Y fue presentada en la Argentina por la Asociación civil Concebir.

Se estima que hay 90 millones de parejas en el mundo con problemas de fertilidad. El 9% comienza algún tratamiento y lo abandona, y un 85% nunca busca una solución. Y se desaprovechan oportunidades: el 80% de los casos se soluciona con terapias de baja complejidad, como la estimulación hormonal o la inseminación artificial.

"Hay parejas que no se informan o consultan muy tarde", dijo a Clarín, Eduardo Lombardi, presidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. "Ciertas parejas tienen miedo a los embarazos múltiples tras una fertilización o a la manipulación de embriones", agregó Claudio Chillik, titular de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva.

En contra de las falsas ideas, la nueva guía aporta recomendaciones basadas en la evidencia médica. Aconsejan consultar a un médico si la mujer padece endometriosis, ovario poliquístico, antecedentes de cáncer, entre otras enfermedades, o si el hombre tuvo antecedentes de paperas. Los pasos son:

· Intentarlo. Mantener relaciones sexuales sin protección cada 2 ó 3 días. Hay que relajarse y confiar en que más del 80% de las parejas consiguen el embarazo en los primeros 12 ó 18 meses. Si no se logra, consultar al médico. En casos de mujeres mayores de 35 años, se debe ver al médico después de 6 meses de intentos.

· Consultar al médico. La pareja debe hablar de su deseo de tener un hijo antes, porque el éxito del diagnóstico y del tratamiento implica la participación de ambos.

· Estudios y diagnóstico. Pueden durar entre 1 y 6 meses. Los estudios permiten evaluar si hay un correcto equilibrio hormonal para generar óvulos y espermatozoides, si la cantidad y la calidad del esperma es adecuada o si la ovulación se lleva a cabo.

· Tratamientos. El éxito depende de la edad, de la causa de los problemas y de la habilidad del médico y su equipo. Aconsejan preguntar cuáles son las probabilidades de éxito de cada tratamiento antes de decidir.

· Medicación oral. Si la mujer no está ovulando, se recomiendan fármacos, como el citrato de clomifeno. Esta medicación puede recibirse hasta 8 meses.

· Tratamiento hormonal. Si alguno de los integrantes de la pareja tiene problemas para generar las hormonas que inciden en la producción de esperma y óvulos sanos, se suple su falta con inyecciones. Estos tratamientos duran entre 2 y 6 meses.

· Técnicas de reproducción asistida. Incluyen la inseminación artificial, la fecundación in vitro, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y la transferencia de gametas (GIFT). Hay que averiguar sobre los efectos secundarios y los riesgos de embarazo múltiple.

Intuición
Eliana Galarza
egalarza@clarin.com

Vacaciones sin estrés y en un lugar en donde no haya más sobresaltos que un leve cambio en la dirección del viento. O una cabaña perdida en un paisaje sosegado del sur. Aún sin guía alguna, muchas parejas intuyen que la mejor forma de intentar una concepción que no llega es alejarse de todo aquello que provoque tensión. Los consejos que elaboraron pacientes y médicos de más de 20 países para parejas con problemas de esterilidad apuntan a eso. Y si el problema es mayor y requiere tratamientos, el consejo es el mismo: bajar la ansiedad.