Vacunacion Antigripal durante el Embarazo

Se revisan las pruebas en las que se basa la recomendación de vacunar a todas las mujeres que se embarazan durante la época de la influenza y la seguridad de la vacunación antigripal en el embarazo.

Dres. Pranita D. Tamma, Kevin A. Ault, Carlos del Rio, Mark C. Steinhoff, Neal A. Halsey, Saad B. Omer

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009 Dec;201(6):547-52. Epub 2009 Oct 21.

El comité asesor de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Comité sobre las inmunizaciones recomienda (ACIP) la vacunación antigripal sistemática para las embarazadas o que lo estarán. Este concepto se basa en la ambigüedad de las recomendaciones actuales. Durante la gripe estacional epidémica, durante las pandemias previas y con la pandemia de gripe A en curso (H1N1), el embarazo en mujeres sanas ha aumentado el riesgo de complicaciones graves de la influenza. La vacunación continúa siendo el método más eficaz para prevenir la enfermedad gripal grave y sus secuelas. A pesar de la abundante evidencia epidemiológica sobre la mortalidad que produce durante el embarazo, en la población adulta, las embarazadas han tenido siempre la menor tasa de vacunación recomendada. La pandemia de gripe actual, una vez más hace recordar que las mujeres embarazadas en particular, con un riesgo más elevado de morbilidad y mortalidad por la gripe que la población general y deben ser vacunadas.

Las enfermedades graves por influenza en las embarazadas seguirán aumentando en la medida que la gripe A (H1N1) se torne pandémica. Los médicos y otros prestadores de salud desempeñan un papel muy importante en el proceso de decisión con respecto a la vacunación antigripal. Se pueden explorar los factores determinantes de la negativa de la vacuna y aliviar los temores percibidos para abordar las preocupaciones reales con respecto a las vacunas durante el embarazo.
Evolución de las recomendaciones sobre vacunación en los Estados Unidos
Las graves consecuencias de la gripe durante el embarazo han sido reconocidas por casi un siglo. En una serie de 1.350 embarazadas durante la pandemia de 1918, casi el 50% tuvo neumonía, y de estas mujeres, más de la mitad murió, con una tasa de letalidad del 27%, La mayor mortalidad se observó en el tercer trimestre. Durante la pandemia de 1957, casi la mitad de todas las mujeres en edad fértil que murieron estaban embarazadas.
Con los años, como los datos relativos a los efectos nocivos de la gripe en la mujer embarazada han aumentado, y en ausencia de pruebas que vinculen a la vacunación antigripal durante el embarazo con cualquier consecuencia negativa graves para la madre o el feto, las recomendaciones para la vacunación antigripal durante el embarazo se han ampliado. Desde 2004, el ACIP ha alentado la aplicación de la vacuna antigripal inactivada a las embarazadas, independientemente de la edad gestacional. El American Collage of Obstetricians and y Gynecologists considera que la vacuna antigripal es un elemento "esencial de la atención prenatal."
Riesgos de la infección gripal durante el embarazo
El embarazo se asocia con cambios bioquímicos, mecánicos, hemodinámicase inmunológicos en la madre que se vuelven más pronunciados en el tercer trimestre. Estos cambios incluyen la disminución de la capacidad pulmonar y el volumen corriente, junto con el aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxígeno. La inmunidad humoral de adaptación sigue estando, en general, intacta, con el aumento de la respuesta de los anticuerpos mediada por las células T-helper tipo 2. Esto contrasta con la supresión selectiva de la inmunidad mediada por las células T-helper tipo 1, que probablemente protege el desarrollo del feto, a partir de la feto de la actividad citotóxicas de los linfocitos T de la madre., pero una consecuencia de esto es que impide la respuesta materna a la infección. A pesar de que las embarazadas no tienen una mayor incidencia gripe estacional que la población general, la combinación de la alteración de la inmunidad mediada por células con los cambios fisiológicos que acompañan a al embarazo, cada vez más las mujeres vulnerables a la gripe tienen complicaciones graves.
La hospitalización relacionada con la gripe de las embarazadas sanas se produce en una tasa de 1-2 por 1.000. Schanzer y col. determinaron que este riesgo es 18 veces superior al de las mujeres sanas no embarazadas. Las mujeres embarazadas con condiciones médicas coexistentes están en mayor riesgo de morbilidad grave por la gripe. Cuando el embarazo se superpone a un riesgo elevado de condiciones tales como el asma o la diabetes mellitus, la infección gripal contribuye a la morbilidad en 3-4 veces más que en las mujeres control no embarazadas y que tienen condiciones de alto riesgo similares.

Seguridad de la vacuna antigripal inactivada en las embarazadas
La falta de efectos nocivos de la vacuna antigripal inactivada en la salud materna durante el embarazo se ha demostrado en varios estudios. Muñoz et al. realizaron un estudio retrospectivo de los datos de 5 estaciones de gripe utilizando una base de datos electrónica de una gran clínica de varias especialidades en los Estados Unidos. Los resultados del embarazo se compararon entre una cohorte de 225 mujeres sanas que recibieron vacuna antigripal durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y un grupo control de 826 mujeres sanas no vacunadas, quienes fueron agrupadas por edad, mes del parto, y tipo de seguro médico. A los 42 días de la vacunación no habían aparecido eventos adversa graves, y no se hallaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de operación cesárea , nacimiento prematuro y condiciones médicas del recién nacido, desde el nacimiento hasta 6 meses de edad.
Durante la temporada 1976-1977 de la gripe, se evaluaron 56 mujeres que recibieron la vacuna antigripal inactivada durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. No se observaron reacciones inmediatas notables, ni hubo diferencias en la evolución o los resultados de los embarazos entre las mujeres vacunadas y 40 embarazadas no vacunados del grupo control. En las 26 mujeres elegidas al azar para recibir la vacuna antigripal o toxoide tetánico en el tercer trimestre del embarazo no se observaron no se observaron reacciones adversas importantes, como fiebre, dolor moderado o severo o necesidad de visitar a un médico. Deinard y Ogburn evaluaron a 189 mujeres vacunadas con la vacuna antigripal trivalente inactivada durante los 3 trimestres del embarazo y no se observó ninguna diferencia en la salud materna o el resultado del embarazo en comparación con las 517 mujeres embarazadas del grupo control que no estaban vacunadas. Los pocos estudios serológicos en embarazadas indican que la respuesta de los anticuerpos a la vacuna contra la gripe es comparable a la de los sujetos control no embarazadas de edad similar.
El Vaccine Adverse Event Reporting (Sistem de Informes Adversos) contiene una base de datos para los informes relacionados con la vacunación antigripal durante el embarazo. Se trata de un sistema de vigilancia post-comercialización con las fortalezas y debilidades inherentes a los sistemas de vigilancia pasiva. De 26 informes relacionados con la vacunación antigripal de embarazadas de 2000 a 2003, 6 informaban de la mala administración en cuestión de la vacuna contra la gripe sin consecuencias negativas; 9 describen una reacción auto-limitada en el sitio de la inyección; 8 estaban relacionados con síntomas sistémicos que fueron desapareciendo con el tiempo, y 3, notificaron abortos. Durante este período de tiempo, unos 2 millones de embarazadas recibieron la vacuna antigripal. Estos datos sugieren una tasa baja de eventos adversos asociados con la administración de la vacuna inactivada de la influenza durante el embarazo. Las vacunas anti H1N2 monovalentes se producirán utilizando el mismo proceso de fabricación de las vacunas contra la gripe estacional. Por lo tanto, se prevé que tendrá un perfil de seguridad similar con un perfil de efectos adversos graves infrecuentes.
Beneficios de la vacunación antigripal para el recién nacido
Estudios realizados en los Estados Unidos y Hong Kong demuestran tasas elevadas de hospitalización de los lactantes con gripe, especialmente en el grupo de edad < 6 meses. Una revisión de la mortalidad por gripe en EE.UU. durante la temporada de gripe 2003-2004 reveló que las muertes infantiles asociadas con la gripe fueron más frecuentes en los bebés < 6 meses. Debido a la limitada capacidad inmunológica de este grupo de edad, la vacuna antigripal inactivada no está actualmente aprobada para su uso en niños < 6 meses.

Se ha postulado que los anticuerpos contra la gripe transplacentarios proporcionan una protección indirecta en los recién nacidos, una etapa de la vida de mayor vulnerabilidad a la gripe y sus complicaciones. Zaman et al. realizaron un ensayo prospectivo, con control ciego, en el que evaluaron la efectividad clínica de la vacuna antigripal transferida de la madre hacia sus hijos. En los hijos de las 172 madres que recibieron la vacuna antigripal había menos casos confirmados en el laboratorio de gripe que entre los hijos de las mujeres del grupo control, con una efectividad de la vacuna del 63% al menos hasta los 6 meses de edad. Hubo un 29% y 36% de reducción de las tasas de enfermedades respiratorias febriles en los lactantes y las madres, respectivamente. La ventaja de dotar al feto con los anticuerpos maternos antes del nacimiento también fue demostrado durante la epidemia de gripe H1N1 de 1979. los bebés nacidos de madres con anticuerpos séricos naturales contra la gripe A tenía títulos más elevados de anticuerpos pasivos específicos-H1 que los sujetos control. También hubo un retraso en el inicio de los síntomas gripales y fueron de menor duración media, comparados con los lactantes de madres no inmunizadas. La inmunización de las embarazadas con antígenos del virus de la influenza provoca una respuesta de anticuerpos que podría resultar en transferencia pasiva de anticuerpos suficientes para proteger al niño de muy corta edad hasta el advenimiento de la estación de la influenza.
Seguridad de la vacunación antigripal materna para el feto

Muchas embarazadas luchan con el concepto de la vacunación durante el embarazo debido a la preocupación teórica en relación con los daños para el feto. En el Collaborative Perinatal Project that, un estudio longitudinal basado en la población que se llevó a cabo entre 1959 y1965, más de 2.000 embarazadas recibieron la vacuna antigripal, casi un tercio de ellas durante el primer trimestre. Los hijos de estas mujeres fueron seguidos hasta los primeros 7 años de vida, y se comprobó que dicha vacunación no aumentó el número de nacidos muertos, malformaciones congénitas, enfermedades malignas o discapacidad neurocognitiva, En otro estudio longitudinal, prospectivo, Deinard y Ogburn no detectaron ninguna asociación entre la inmunización antigrirpal materna, o las complicaciones perinatales o infantiles. No se documentó teratogenicidad ni los hijos de madres no vacunadas mostraron diferencias con los descendientes de madres no vacunadas, en las evaluaciones físicas o neurológicas al nacer y a las 8 semanas de vida. Del mismo modo, una gran estudio retrospectivo de cohortes combinadas, incluyendo 3.160 niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe y 37.969 niños nacidos de madres no vacunadas no reveló diferencias con respecto al peso al nacer, la edad gestacional o la duración de la estancia en el hospital después del nacimiento. En otros 7 ensayos sobre la seguridad de la vacuna inactivada contra la gripe, se vacunaron más de 4.500 embarazadas y no se comprobaron efectos adversos importantes para el feto.

Siempre es beneficioso tener un sistema de vigilancia activo en marcha para facilitar la retroalimentación de la adecuación, y las fortalezas y debilidades de la vacuna en cuestión. Ésto no será diferente de la nueva vacuna contra la influenza A (H1N1). Los CDDC y la Food and Drug Administration hacen un seguimiento estrecho de los efectos adversos de la vacuna monovalente contra la gripe A (H1N1) 2009, a través de Vaccine Adverse Event Reporting System and VaccineSafety Datalink.

El Vaccine Safety Datalink utiliza el análisis de ciclo rápido para vigilar los efectos adversos especificados casi en tiempo real, y hace una comparación adecuada de los grupos. Por otra parte, están en marcha estudios a gran escala sobre la seguridad, liderados por investigadores académicos. Están en marcha estudios sobre la el monitoreo de la seguridad proactiva para mantener la confianza en los esfuerzos de la inmunización contra la gripe derivada de la vacunación materna y fomentar el perfeccionamiento de la vacuna.

La vacunación antigripal y el timerosal
El timerosal, un compuesto que contiene mercurio, es un conservante que ha sido utilizado en algunas vacunas, incluyendo la vacuna antigripal inactivada multivial, para reducir la probabilidad del crecimiento microbiano. En 1999, aparecieron motivos de preocupación en el público debido a la incertidumbre de la aplicabilidad de las guías sobre la exposición a largo plazo al metilmercurio, principalmente el consumo de pescado, la exposición intermitente al etilmercurio, un producto de degradación del timerosal.

Los posteriores estudios han demostrado que etilmercurio no se acumula ni causa daño al cerebro del feto, como el metilmercurio, y la evidencia indica que no hay mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico sin de la exposición al timerosal contenido en las vacunas. En 2004, el Instituto de Medicina de EE.UU. hizo una revisión acumulativa sobre la exposición pediátrica las vacunas que contienen timerosal, que les llevó a rechazar la hipótesis de una relación de causalidad entre los infantes expuestos a las vacunas conteniendo himerosal y el autismo. El Servicio de Salud Pública de EE.UU. y otras organizaciones han recomendado que deben hacerse esfuerzos para eliminar o reducir el contenido de timerosal en las vacunas como parte de una estrategia para reducir la exposición de mercurio de todas los fuentes.

Las versiones sin timerosal de la vacuna inactivada trivalente están cada vez más disponibles como lo estará una versión libre de timerosal de la vacuna para la gripe A (H1N1). Las limitaciones de disponibilidad de las vacunas sin timerosal no deben impedir la administración de las vacunas antigripales inactivadas en las embarazadas.
Después de revisar las pruebas existente de en relación con el timerosal y la preocupación por el desarrollo feto, la ACIP concluye: "Los beneficios de la vacunación antigripal para todos los grupos, incluyendo a las embarazadas y los niños pequeños, superan a las preocupaciones sobre el riesgo teórico de la exposición al timerosal contenido en las vacunas. Los riesgos de enfermedades graves por la infección por el virus de la gripe son elevados tanto entre los niños pequeños como en las y embarazadas y se ha demostrado que la vacunación reducir el riesgo de enfermedad grave y las subsiguientes complicaciones médicas. En cambio, no hay pruebas científicas concluyentes sobre el daño provocado por la exposición a la vacuna que contiene el conservante timerosal. Por estas razones, las personas a las que se les recomienda la vacuna antigripal inactivada trivalente pueden recibirla a cualquier edad y en cualquier preparación apropiada según el factor de riesgo, en función de su disponibilidad.”
Conclusión
La vacuna antigripal inactivada puede ser administrada con seguridad y eficacia durante cualquier trimestre del embarazo. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado un aumento del riesgo de las complicaciones maternas o fetales asociadas con esa vacuna. Por otra parte, no hay evidencia científica de que el timerosal de las vacunas sea causante de efectos adversos en los niños nacidos de mujeres que recibieron la vacuna antigripal durante el embarazo. La inmunización de la madre reduce una fuente potencial de exposición del bebé al virus, y la inmunización de los miembros de la familia también disminuirá el potencial infectante de otro origen. Los trabajadores de la salud a cargo de embarazadas pueden desempeñar un papel fundamental para ayudar a proteger a las mujeres y los recién nacidos de esta enfermedad prevenible mediante la vacunación, y deben anticiparse a las preguntas que las embarazadas puedan hacer con respecto a la seguridad de las vacunas.

Durante los próximos meses, dicen los autores, probablemente seamos testigos de un aumento de las infecciones causadas por el nuevo virus de la influenza A (H1N1). Es importante que los trabajadores de la salud alienten la vacunación de las embarazadas, tanto contra la gripe A (H1N1), como contra la gripe estacional. Si los datos sobre la mortalidad en el embarazo relacionada con la gripe y que provienen de las pandemais anteriores son un indicador de lo que puede ocurrir en los próximos meses, es posible evitar un número importante de muertes mediante la vacunación antigripal.

Anormalidades del Liquido Amniotico durante el embarazo

El líquido amniótico que rodea el cuerpo del feto cumple un papel fundamental en su desarrollo normal. Este líquido transparente resguarda y protege al bebé. Hacia el segundo trimestre de gestación, el bebé es capaz de inhalar el líquido y de tragarlo, lo que promueve el desarrollo y el crecimiento normales de sus pulmones y su sistema gastrointestinal. El líquido amniótico también permite al bebé moverse, lo que contribuye al desarrollo normal de sus músculos y sus huesos.
El saco amniótico que contiene al bebé comienza a formarse aproximadamente 12 días después de la concepción. El líquido amniótico comienza a llenar el saco de forma inmediata. Durante las primeras semanas del embarazo, el líquido amniótico está compuesto principalmente de agua suministrada por la madre. Después de unas 20 semanas, el líquido se compone principalmente de orina fetal. El líquido amniótico también contiene nutrientes, hormonas y anticuerpos que combaten ciertas enfermedades.
La cantidad de líquido amniótico aumenta hasta las semanas 28 a 32 del embarazo, cuando es de aproximadamente un cuarto de galón. Luego, el nivel de líquido generalmente permanece estable hasta que el bebé alcanza su desarrollo completo (semanas 37 a 40), momento en que empieza a disminuir.
Sin embargo, en algunos embarazos la cantidad de líquido amniótico puede ser insuficiente o excesiva. A estas condiciones se las conoce como oligohidramnios y polihidramnios, respectivamente. Ambas condiciones pueden causar problemas a la madre y al bebé, o bien ser un síntoma de otros problemas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el bebé nace sano.

¿Cómo se diagnostican el oligohidramnios y el polihidramnios?

Mediante un examen por ultrasonido se puede determinar la cantidad de líquido amniótico. Este procedimiento consiste en medir la profundidad del líquido en cuatro cuadrantes del útero y sumar los resultados obtenidos. A este método para medir la cantidad de líquido amniótico se lo conoce como índice de líquido amniótico (ILA). Si el líquido amniótico tiene una profundidad de menos de 5 centímetros es probable que la mujer embarazada tenga oligohidramnios. Si el líquido amniótico tiene una profundidad superior a 24 centímetros, tiene polihidramnios.

¿Con qué frecuencia se produce el oligohidramnios?

Aproximadamente el cuatro por ciento de las mujeres embarazadas tiene oligohidramnios. Se puede presentar en cualquier momento durante el embarazo, aunque es más común durante el último trimestre. Aproximadamente el 12 por ciento de las mujeres cuyo embarazo se prolonga unas dos semanas después de la fecha probable de parto (42 semanas de gestación) presenta oligohidramnios, dado que el nivel de líquido amniótico tiende a disminuir al llegar a ese momento de la gestación.

¿El oligohidramnios supone riesgos para la madre o el bebé?

Los problemas relacionados con el oligohidramnios difieren según la etapa en que se encuentre el embarazo. Cuando el oligohidramnios se produce durante la primera mitad del embarazo, es más probable que se presenten consecuencias graves que si se produce durante el último trimestre. Estas consecuencias pueden ser, entre otras:
-Defectos congénitos — La insuficiencia de líquido amniótico al principio del embarazo puede hacer que los órganos del feto se compriman, lo que puede provocar malformaciones en los pulmones y en las extremidades.
-Aborto espontáneo
-Nacimiento prematuro
-Nacimiento sin vida
Si el oligohidramnios se produce durante la segunda mitad del embarazo, puede provocar deficiencias en el crecimiento fetal. Cerca del momento del parto, el oligohidramnios puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento como, por ejemplo, la compresión del cordón umbilical, que puede privar al feto de recibir oxígeno y provocar su nacimiento sin vida. Las mujeres que padecen de oligohidramnios tienen más probabilidades de requerir una cesárea que las mujeres no afectadas.

¿Cuáles son las causas de la insuficiencia de líquido amniótico?

Muchas mujeres embarazadas que padecen de oligohidramnios no presentan ninguna causa identificable. Entre las causas conocidas pueden mencionarse:
-Rotura prematura de las membranas (bolsa de aguas que rodea al feto)
-Defectos congénitos, especialmente en los riñones y el tracto urinario. Los bebés con estos defectos congénitos producen menos orina, que es lo que constituye la mayor parte del líquido amniótico.
-Embarazo pasado de término (un embarazo que se prolonga dos o más semanas después de la fecha de parto estimada). Los niveles de líquido amniótico suelen bajar cuando el bebé llega al término de su gestación.
-Algunos problemas de salud de la madre, como diabetes mellitus pregestacional, presión sanguínea alta y lupus eritematoso sistémico (LES).
C-iertos medicamentos. Un grupo de medicamentos utilizados para tratar la presión sanguínea alta, denominados inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (por ejemplo, captopril), puede dañar los riñones del feto y provocar casos de oligohidramnios severos seguidos de muerte fetal. Las mujeres que tienen presión sanguínea alta crónica deben consultar al médico antes de quedar embarazadas a fin de asegurarse de que su presión sanguínea esté controlada y de que cualquier medicamento que tomen no les provocará problemas durante el embarazo.

¿Cómo se trata el oligohidramnios?

Por lo general, las mujeres que tienen embarazos normales y que desarrollan oligohidramnios cerca del momento del parto no necesitan ningún tratamiento ya que sus bebés tienden a nacer sanos.2 Sin embargo, deben someterse a un seguimiento estricto. Es probable que el médico les recomiende que se realicen un examen por ultrasonido todas las semanas o con mayor frecuencia para verificar si el nivel de líquido amniótico disminuye a niveles peligrosos. Si el nivel de líquido amniótico se vuelve insuficiente, es posible que el médico recomiende que se induzca el parto para evitar complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Cerca de la mitad de los casos de oligohidramnios se resuelven por sí solos sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento. Además de exámenes por ultrasonido frecuentes para medir el nivel de líquido amniótico, es probable que el médico recomiende que se realicen pruebas para controlar la salud del feto, como el monitoreo fetal sin estrés, que mide el ritmo cardíaco del feto. Si las pruebas indican que el bebé está teniendo dificultades, es probable que el médico aconseje que se induzca el parto para evitar que se produzcan problemas más graves.
Los bebés en gestación con deficiencia de crecimiento cuyas madres sufren de oligohidramnios están expuestos a un riesgo mayor de sufrir complicaciones como, por ejemplo, asfixia (falta de oxígeno), tanto antes como durante el parto. Las madres de estos bebés se someten a un seguimiento riguroso y, en algunos casos, es necesario internarlas.
Si una mujer sufre de oligohidramnios severo cerca del momento del parto, es posible que el médico sugiera que se le introduzca agua salada (una solución salina) en el útero a través del cuello uterino. Este tratamiento, llamado amnioinfusión, puede ayudar a reducir las complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento y disminuye la necesidad de realizar una cesárea. Algunos estudios indican que las mujeres con oligohidramnios pueden aumentar sus niveles de líquido amniótico ingiriendo cantidades de agua adicionales. Asimismo, muchos médicos recomiendan reducir la actividad física e incluso aconsejan el reposo en cama.

¿Con qué frecuencia se produce el polihidramnios?

Alrededor del uno por ciento de las mujeres embarazadas tiene una cantidad excesiva de líquido amniótico. La mayoría de los casos son leves y se producen como resultado de una acumulación gradual excesiva de líquido durante la segunda mitad del embarazo. Sin embargo, un pequeño porcentaje de mujeres sufre una acumulación rápida de líquido amniótico ya a las 16 semanas de embarazo, que por lo general conduce a un parto muy prematuro.

¿Cuáles son las complicaciones que puede provocar el polihidramnios en la madre y el bebé? Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve presentan pocos síntomas, en los casos más severos puede presentarse malestar abdominal y dificultades para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.
El polihidramnios también puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, incluyendo:
-Parto prematuro
-Rotura prematura de las membranas
-Desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende de manera parcial o total de la pared uterina antes del parto)
-Nacimiento sin vida
-Hemorragia post-parto (sangrado intenso después del parto)
-Mala posición fetal (el bebé no se encuentra con la cabeza hacia abajo; puede ser necesaria una cesárea)

¿Cuáles son las causas del polihidramnios?

En aproximadamente dos tercios de los casos se desconoce la causa del polihidramnios.2 Cerca del 20 por ciento de los bebés de embarazos afectados por polihidramnios tiene un defecto congénito.3 Algunos de estos defectos contribuyen al polihidramnios, principalmente aquellos que impiden que el feto pueda tragar normalmente, como los defectos congénitos que afectan el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Por lo general, el feto, al tragar, ayuda a mantener constante el nivel de líquido amniótico en relación con su producción.

Otras causas menos comunes del polihidramnios incluyen:
-Incompatibilidades sanguíneas entre la madre y el feto (por ejemplo, intolerancia del factor Rh)
-Síndrome de transfusión fetal (una complicación que afecta a los embarazos de gemelos, en los que uno de los fetos recibe demasiado flujo sanguíneo y el otro feto no recibe suficiente debido a conexiones entre los vasos sanguíneos en la placenta compartida)
-Diabetes en la madre
-Infección fetal, por ejemplo, con el parvovirus B19 (que en la niñez suele causar una enfermedad leve llamada quinta enfermedad)

¿Cómo se trata el polihidramnios?

Si un examen por ultrasonido de rutina muestra señales de polihidramnios, el médico recomendará a la mujer que se realice un examen por ultrasonido más detallado para diagnosticar o descartar la existencia de defectos congénitos y síndrome de transfusión fetal. Es posible que el médico también recomiende a la mujer que se realice una amniocentesis (la extracción de una pequeña cantidad de líquido amniótico a través de una aguja que se inserta en el abdomen de la madre para verificar si existe algún defecto congénito) y un análisis de sangre para saber si tiene diabetes. En muchos casos, el polihidramnios se cura sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento, especialmente cuando es leve. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azúcar en la sangre en las mujeres que sufren de diabetes o el tratamiento de determinados trastornos del ritmo cardíaco fetal (medicando a la madre) suele reducir los niveles de líquido amniótico.
Por lo general, los médicos realizan un seguimiento estricto de las mujeres que sufren de polihidramnios sometiéndolas a exámenes por ultrasonido una vez por semana (o con más frecuencia) para verificar los niveles de líquido amniótico. También se recomienda realizar pruebas para controlar la salud del feto para detectar signos de dificultades fetales. Si la mujer embarazada siente demasiado malestar como consecuencia del volumen excesivo de líquido, el médico puede indicarle un tratamiento con indometacina. Este medicamento ayuda a disminuir la producción de orina fetal y reduce los niveles de líquido amniótico. También se puede practicar una amniocentesis para drenar el exceso de líquido. Puede ser necesario repetir este procedimiento varias veces.
Si las pruebas indican que la madre y el bebé están en buen estado de salud, por lo general la mujer que sufre de polihidramnios leve cerca del momento del parto no necesita recibir ningún tipo de tratamiento.

Si el líquido amniótico es de color distinto al normal, ¿significa que hay riesgos para el bebé?

El líquido amniótico normal es transparente o amarillento. El líquido de color verde o marrón generalmente indica que el feto ha realizado una descarga de meconio (materia fecal que se forma antes del nacimiento y que normalmente se libera en el primer movimiento intestinal después de nacer). Esto puede ser una señal de sufrimiento fetal. En ocasiones, el bebé puede respirar el líquido en los pulmones, lo que puede producir problemas respiratorios serios (síndrome de aspiración de meconio) que requiere su tratamiento inmediato. Cuando el médico observa la presencia de meconio durante el parto, puede tratar a la madre con una amnioinfusión para intentar evitar estas complicaciones en el bebé.
El líquido de color rosado sugiere que hubo una hemorragia reciente mientras que el líquido amniótico de color vino indica una hemorragia ocurrida en el pasado. Estos signos pueden tener poca o ninguna importancia, pero es posible que se sugiera realizar algún análisis para detectar las posibles causas.

Concentración de lípidos y complicaciones en el embarazo

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009;in press
Una nueva investigación ha documentado cambios en las concentraciones de lípidos durante el embarazo, y cómo podrían influir en el riesgo de complicaciones obstétricas específicas. El principal hallazgo fue que las concentraciones altas de triglicéridos se asociaron significativamente con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia en la cohorte de estudio.
Especialistas de centros en Be’er-Sheva, Israel, y Boston, Massachusetts, EE.UU., analizaron los datos de partos de hijo único entre enero de 2000 y febrero de 2006 para identificar un total de 9.911 mujeres a quienes les midieron las concentraciones de lípidos en algún punto en el período de 1 año antes de concebir hasta 1 año después del parto, y que no presentaban morbilidad cardiovascular. El objetivo fue probar la hipótesis, basada en los hallazgos de estudios previos, de que las altas concentraciones de triglicéridos y las concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se asocian con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia. Un grupo de comparación comprendió a 31.646 mujeres que tuvieron partos de hijo único en el mismo período y que no presentaban morbilidad cardiovascular, pero que no contaban con registros de sus concentraciones de lípidos. De las 9.911 mujeres, se evaluaron las concentraciones de lípidos en 3.058 en el año previo a la concepción, en 3.983 durante el embarazo, y en 2.870 en el año posterior al parto. La edad promedio de las mujeres era de 29,6 años, levemente mayores que el grupo de comparación, quienes tenían una media etárea de 28,8 años. Las mujeres en el grupo de estudio también tuvieron una tasa superior de uso de tratamiento de fertilidad (2,9 por ciento) que el grupo de comparación (1,8 por ciento). El número promedio de embarazos y partos fue tres en ambos grupos. Cambios en las concentraciones de lípidos: Cuando los investigadores esquematizaron las concentraciones de lípidos a lo largo del tiempo, excluyendo a las mujeres que tenían diabetes gestacional y/o preclampsia (lo que dejó una población de 8.700 para este análisis), hallaron que las concentraciones de triglicéridos, de lipoproteínas de baja densidad (LDL), y de colesterol total continuaban estables antes de la concepción y luego caían a un punto bajo en el segundo mes de gestación. Luego, las concentraciones aumentaban abruptamente hasta un pico en el mes de parto, antes de volver a descender hasta cerca de las concentraciones previas a la concepción en el curso de 4 meses del parto. La concentración promedio de triglicéridos, por ejemplo, fue 92,6 mg/dL antes de la concepción, bajó a un nadir de 77,4 mg/dL en el segundo mes gestacional, antes de aumentar hasta un pico de 238,4 mg/dL en el mes de parto. Las concentraciones de HDL siguieron el mismo patrón general que los valores de otros lípidos pero llegaron a un pico poco antes en el embarazo, en el séptimo mes gestacional, para luego permanecer estables hasta el parto. Lípidos y complicaciones: Los investigadores hallaron que el criterio de valoración primario compuesto de diabetes gestacional y preclampsia tuvo lugar en el 12,2 por ciento del grupo de estudio (6,4 por ciento de las mujeres tuvieron diabetes gestacional y el 6,3 por ciento tuvo preclampsia). Esto constituyó una tasa compuesta significativamente mayor que la observada en el grupo de comparación, en el que el 8,8 por ciento tuvo diabetes gestacional o preclampsia (el 4,2 por ciento tuvo diabetes gestacional y el 4,4 por ciento tuvo preclampsia). Para examinar las relaciones entre las concentraciones de lípidos y estas complicaciones, los investigadores dividieron a las mujeres que fueron analizadas durante el embarazo en tres grupos por cada análisis de lípidos individual:
Baja concentración: Debajo del 25º percentil de distribución para el mes gestacional relevante.
Concentración intermedia: Desde el 25º al 75º percentil.
Concentración elevada: Arriba del 75º percentil.
Los investigadores hallaron que las concentraciones de triglicéridos durante el embarazo se asociaban significativamente con el riesgo de complicaciones (p <>

Incompetencia Cervical-Cerclaje

El cerclaje uterino técnica quirúrgica que consiste en dar un punto en el cuello del utero para evitar que éste se pueda dilatar durante la gestación para casos en que existe insuficiencia cervical, es decir una dificultad del cuello uterino para mantenerse cerrado hasta el momento del parto.Se usa la sutura cervical para evitar partos prematuros en mujeres con pérdidas de embarazo previas producidas durante el segundo trimestre, u otros factores de riesgo tales como cuello uterino corto en examen digital o ecografía.

Esta operación se suele realizar entre la semana décima y la decimosexta (periodo variable según la práctica de cada ginecólogo), y se practica con anestesia epidural o general. Luego hay que guardar reposo y no hacer esfuerzos hasta terminar el embarazo.

En las últimas semanas de gestación (hacia la 38ª semana), poco antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, el punto es retirado. Para ello deberá ingresar 24 horas en una clínica u hospital pues es preciso monitorizar al feto y observar si se dencadena el trabajo del parto con esta maniobra.

Si todo va bien se da el alta y se espera a que sobrevenga el parto de modo natural.

Peligros:

1.- que al retirar el cerclaje en la 38ª semana de gestación se pueda desencadenar el parto.

2.- el cerclaje no garantiza absolutamente la corrección de la insuficiencia cervical, pues existe una pequeña proporción de fracasos sin poder garantizar la posibilidad de un parto pre término

3.- es posible que durante o después de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados por sangrado cervical

4.- puede darse infección del líquido amniótico

5.-puede haber rotura prematura de membranas

6.- suscitarse un aborto

7.- infección urinaria

8.-imposibilidad de realizar el cerclaje

9.- riesgos inherentes a la anestesia (que siempre hay que tener en cuenta)

Ningún procedimiento invasivo está exento de riesgos en Medicina

Según resultados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group), que ha analizado todos los ensayos aleatorios que comparan el cerclaje cervical con el manejo expectante o con la no aplicación de cerclaje durante el embarazo y los ensayos que comparan una técnica con otra o con otras intervenciones, concluye que no debe ofrecerse la utilización de una sutura cervical a una mujer con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el tercer mes, independientemente de la longitud cervical que revele la ecografía (http://www.cochrane.org/reviews/es/ab003253.html )

¿Se justifica el cierre peritoneal despues de una cesarea?

Issue 15 - 11 Aug 2009Source:European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009;in press

No cerrar el peritoneo después de una cesárea se asocia con un riesgo elevado de formación de adherencias en comparación con su cierre, de acuerdo con los hallazgos de una revisión sistemática y meta-análisis.
Actualmente, algunas organizaciones de especialistas, tales como el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido, recomiendan el “no-cierre” dado que reduce significativamente el tiempo operatorio y se asocia con menos morbilidad postoperatoria, en comparación con el cierre. Una revisión y meta-análisis de Cochrane también identificó mejores resultados postoperatorios a corto plazo con la ausencia de cierre en comparación con el cierre. Teniendo en cuenta que se disponía de poca información sobre las implicancias a mayor plazo de la no-implementación del cierre, en particular el efecto en la formación de adherencias, investigadores de centros en Southampton y Sheffield, Reino Unido, llevaron a cabo una búsqueda de bibliografía y un meta-análisis. Así, identificaron tres estudios prospectivos relevantes, con un seguimiento de un total de 249 pacientes (de las cuales 110 tuvieron sutura de cierre peritoneal después de cesárea y 139 no). De los tres estudios, dos fueron seguimientos y ensayos aleatorizados controlados, y uno no fue aleatorizado. Los investigadores realizaron dos meta-análisis: uno utilizando una cifra no ajustada del estudio no aleatorizado y uno utilizando una cifra ajustada (con control de los factores de confusión) del mismo estudio. En su nuevo trabajo a publicarse en European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, los investigadores (Cheong YC y cols.) dicen que el no suturar para el cierre del peritoneo después de una cesárea se asoció con un riesgo significativamente elevado de adherencias a la repetición de cesárea, en ambos meta-análisis. Los coeficientes de probabilidad fueron 2,60 (intervalo de confianza del 95 por ciento 1,48-4,56) en el primer meta-análisis, utilizando datos no ajustados del estudio no aleatorizado, y 4,23 (intervalo de confianza del 95% 2,06-8,69) en el segundo meta-análisis. En la sección de discusión de su trabajo, los investigadores reconocen las limitaciones de su estudio, incluyendo los números relativamente bajos de pacientes involucradas.

Su conclusión es que “existen pocas evidencias para sugerir que el no-cierre del peritoneo después de una cesárea se asocia con más formación de adherencias en comparación con el cierre”. Al discutir si los especialistas deben o no cerrar el peritoneo, los investigadores sugieren que el estudio CAESAR, un ensayo multicéntrico prospectivo de técnicas de cesárea, podría ser una futura fuente útil de datos que podría ayudar en la toma de decisiones.

Uso de Oseltamivir (TAMIFLU) y Zanamivir (RALENZA) en menores de 1 año y EMBARAZADAS

El Grupo de Expertos permanente sobre consideraciones atinentes a al Influenza H1N1 ha realizado una consulta acerca del uso de antivirales en menores de 1 año y en embarazadas. Al respecto informamos que:
Los antivirales inhibidores de la neuraminidasa, sensibles a virus tipo A (H1N1) son Zanamivir y Oseltamivir y a la fecha las condiciones registro basadas en experiencias controladas indican que:Zanamivir está aprobado para el tratamiento de la influenza en adultos y niños a partir de los 7 años de edad y para la prevención de la influenza en adultos y niños a partir de los 5 años. Sólo está disponible para administración por vía inhalatoria.Oseltamivir está aprobado para el tratamiento y la prevención de la influenza en adultos y niños a partir del año de edad. Está disponible la forma farmacéutica Cápsulas y Suspensión oral.

Ante la pandemia declarada oficialmente por la OMS y basándose en que los beneficios que se pueden obtener son mayores a los riesgos potenciales, las Autoridades de regulación de Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y Europa (EMEA), han autorizado el uso de emergencia de Oseltamivir en niños menores de 1 año, mujeres embarazadas y en período de lactancia y de Zanamivir en embarazadas y en período de lactancia.
Estas consideraciones han sido evaluadas analizando estudios epidemiológicos realizados durante períodos entre pandemias anteriores y datos procedentes de la gripe estacional, que indican que el riesgo de contraer la influenza durante el embarazo aumenta el riesgo de neumonía, complicaciones tales como abortos y partos prematuros y complicaciones perinatales.
Asimismo los datos preclínicos y no clínicos realizados en animales, tanto de Oseltamivir como Zanamivir no han mostrado tener efectos dañinos directos o indirectos sobre el desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal, aún sin contar con datos suficientes en seres humanos. (Categoría C FDA).
Así, se debe iniciar el tratamiento con Zanamivir u Oseltamivir tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas, obteniéndose los mayores beneficios si se comienza el tratamiento dentro de las 48 Hs.
Asimismo para la prevención de la gripe en mujeres gestantes o con probabilidad de estarlo, que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o sospechados, se recomienda hacer una valoración individual de beneficios y riesgos sobre la necesidad de tratamiento.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 días y de la quimioprofilaxis 10 días.

La posología recomendada para el tratamiento y profilaxis en mujeres embarazadas es la misma que para los adultos:
Tratamiento: Oseltamivir 75 mg dos veces al día o Zanamivir 10 mg dos veces al día.

La biodisponibilidad de Zanamivir es muy baja, de ahí que se recurra a la vía inhalatoria para su administración. Este hecho indica que la exposición sistémica a Zanamivir es considerablemente más baja que Oseltamivir y, por tanto, también la exposición fetal. Esto lo haría aparentemente preferible en mujeres gestantes. Precisamente debido a esta razón algunos expertos consideran que en caso de afectación sistémica importante para la madre, el Oseltamivir podría ofrecer ventajas y sería el antiviral más recomendable.

Profilaxis post exposición: Preferentemente Zanamivir 10 mg por día. Si existen problemas respiratorios que desaconsejan la vía inhalatoria, Oseltamivir 75 mg por día.
Se desconoce si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través de la leche materna. Se sabe que en algunas especies ambos medicamentos pasan a la leche materna pero se desconoce si esto ocurre igual en humanos. Las extrapolaciones que se han realizado indican que la cantidad que pasa al lactante es muy baja (0,01 mg/día y 0,03 mg/ día de Oseltamivir y su metabolito activo, respectivamente)

Para el caso de uso en pediatría
Los niños menores de 1 año enfrentan un riesgo más elevado de sufrir complicaciones por la influenza, en particular los menores de 6 meses.Dado el riesgo de la influenza en niños pequeños y la escasez de datos con Oseltamivir, los niños menores de 1 año deben ser tratados bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses en el ámbito hospitalario.No se recomienda la quimioprofilaxis en menores de 3 meses a menos que la situación se considere crítica.
La posología recomendada en niños menores de 1 año para el Oseltamivir es:Tratamiento: 2-3 mg/kg 2 veces al día.
Profilaxis post exposición: 2-3 mg/kg 1 veces al día.
Esta información ha sido valorada por la Dirección de Evaluación de Medicamentos que entiende se ajusta a la situación de emergencia y sustenta idénticas recomendaciones a las expresadas anteriormente.Finalmente, es de entender que la administración de estos fármacos debe estar controlada.

Para instrumentar un mecanismo que permita la Farmacovigilancia de estos medicamentos administrados el punto de contacto es: (011) 4340 0866 Departamento de Farmacovigilancia ANMAT
Buenos Aires 11de Junio de 2009

Informacion para los medicos sobre las mujeres embarazadas y la influenza porcina

Fuente:centro para el control y prevencion de enfermedades - C.D.C.

Antecedentes
En abril del 2009 se identificaron por primera vez infecciones en seres humanos por un virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que se transmite con facilidad entre las personas. En la actualidad, se está investigando la información epidemiológica y los cuadros clínicos de estas infecciones. En estos momentos no se dispone de suficiente información para determinar qué personas tienen un riesgo más alto de sufrir complicaciones debido a la infección por el virus de influenza porcina tipo A (H1N1). Sin embargo, es razonable suponer que los mismos grupos de personas con un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza estacional, por su edad o afecciones, tengan un riesgo más alto de sufrir complicaciones por la influenza porcina.
Las pruebas que corroboran que la influenza puede ser más grave en las mujeres embarazadas se han obtenido de observaciones realizadas durante pandemias anteriores y de estudios en mujeres embarazadas con influenza estacional. Se notificó un número elevado de muertes en mujeres embarazadas asociadas a la influenza durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958. Se han notificado resultados adversos en embarazos después de las pandemias de influenza anteriores, entre los que se incluyen tasas elevadas de abortos espontáneos y nacimientos prematuros, especialmente en mujeres embarazadas con neumonía. Informes de caso y varios estudios epidemiológicos realizados durante periodos entre pandemias indican que el embarazo aumenta el riesgo de que la madre sufra complicaciones por la influenza y puede aumentar el riesgo de tener complicaciones durante el parto o de que el bebé sufra problemas perinatales.

Cuadro clínico
Es de esperar que las mujeres embarazadas con influenza porcina presenten enfermedades respiratorias agudas típicas (p.ej., tos, dolor de garganta, rinorrea) y fiebre o febrícula. Muchas mujeres embarazadas tendrán un caso típico de influenza sin complicaciones. Sin embargo, en algunas mujeres embarazadas, la enfermedad avanzará rápidamente y puede complicarse por infecciones bacterianas secundarias como neumonía. Puede presentarse sufrimiento fetal asociado a enfermedad grave en la madre. Deben realizarse pruebas en las mujeres embarazadas que se presuma tienen una infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) y las muestras tomadas de mujeres con infecciones por virus de la influenza tipo A que no se puedan subtipificar deben ser enviadas al laboratorio estatal de salud pública para diagnósticos adicionales con el fin de identificar el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1).
Tratamiento y quimioprofilaxis
El virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que está circulando en la actualidad es sensible a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir (Relenza®) y oseltamivir (Tamiflu®), pero es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina (Symmetrel®) y rimantadina (Flumadine®). Las mujeres embarazadas que se considere tienen casos presuntos, probables o confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) de acuerdo a las definiciones de caso deben recibir tratamiento antiviral empírico. Las mujeres embarazadas que son contactos cercanos de personas con casos presuntos, probables o confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) deben recibir quimioprofilaxis.
Tal como se recomienda para otras personas que reciben tratamiento, se debe iniciar el tratamiento con zanamivir o oseltamivir tan pronto sea posible después de la manifestación de los síntomas de la influenza, y se espera que los beneficios sean mayores si el tratamiento se comienza dentro de las 48 horas de aparición de la enfermedad, de acuerdo a estudios realizados sobre la influenza estacional. Sin embargo, datos obtenidos de estudios sobre la influenza estacional indican que los pacientes hospitalizados se benefician aun cuando el tratamiento empiece más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad. La duración recomendada del tratamiento es cinco días y de la quimioprofilaxis 10 días. El tratamiento con oseltamivir y zanamivir y la pauta posológica para la quimioprofilaxis recomendados para las mujeres embarazadas son los mismos que los recomendados para los adultos con influenza estacional. Las recomendaciones sobre el uso de medicamentos antivirales en mujeres embarazadas pueden cambiar a medida que se reciba más información sobre sensibilidad antiviral.
Uno de los efectos adversos más estudiados de la influenza es su hipertermia asociada. Los estudios han indicado que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplica el riesgo de que el bebe sufra defectos del tubo neural y puede estar asociada a otros defectos congénitos y eventos adversos. Ciertos datos sugieren que el riesgo de que el bebé sufra defectos congénitos asociados a la fiebre puede reducirse con el uso de medicamentos antipiréticos o de multivitamínicos que contengan ácido fólico. Se ha indicado que la fiebre en las mujeres embarazadas durante el parto es un factor de riesgo para que el bebé sufra problemas neonatales o del desarrollo, como convulsiones neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral infantil y muerte neonatal. Aunque es difícil diferenciar los efectos de la causa de la fiebre de la hipertermia, la fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo aunque los datos sobre esta exposición tan frecuente son limitados.
El embarazo no se debe considerar como una contraindicación al uso del oseltamivir o zanamivir. Las mujeres embarazadas pueden tener un riesgo más alto de sufrir complicaciones graves debido a la influenza porcina y los beneficios obtenidos por el tratamiento o la quimioprofilaxis con zanamivir u oseltamivir lo más probable es que sean mayores que los riesgos teoréticos sobre el uso de antivirales. Los medicamentos oseltamivir y zanamivir se consideran "medicamentos de categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales contra la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, solamente se debe usar oseltamivir o zanamivir durante el embarazo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el embrión o feto.

Aunque se han notificado algunos efectos adversos en mujeres embarazadas que tomaron estos medicamentos, no se ha establecido una relación entre el uso de estos medicamentos y esos eventos adversos. Debido a su efecto general, se prefiere el tratamiento con oseltamivir en mujeres embarazadas. Es menos claro qué medicamento es mejor para la profilaxis. Se puede preferir usar zanamivir por su limitada absorción general; sin embargo, se debe considerar la posibilidad de que ocurran complicaciones respiratorias asociadas al uso de zanamivir debido a que la ruta de administración es inhalada, especialmente en mujeres que tienen riesgo de sufrir problemas respiratorios.

Otras formas de reducir el riesgo en las mujeres embarazadas
Aun no se dispone de una vacuna para prevenir la influenza porcina tipo A (H1N1); sin embargo, el riesgo de adquirir esta enfermedad puede reducirse tomando las siguientes medidas que reducen la posibilidad de exposición a infecciones respiratorias. Estas medidas incluyen el lavado frecuente de las manos, cubrirse la boca al toser y hacer que las personas enfermas se queden en casa, excepto para obtener atención médica, así como disminuir el contacto con otras personas en la casa. Otras medidas que pueden limitar la transmisión de una nueva cepa de influenza son la cuarentena voluntaria en el hogar de las personas con casos probables o confirmados de influenza porcina, la disminución del contacto social innecesario y el evitar en lo posible entornos donde haya muchas personas. Si se usan correctamente, las mascarillas y los respiradores pueden ayudar a reducir el riesgo de adquirir la influenza, pero se deben utilizar junto con otras medidas de prevención como evitar el contacto cercano y mantener una buena higiene de las manos. Un respirador que se ajusta bien a la cara puede evitar que se filtren las partículas pequeñas que se suelen inhalar a través de los bordes de una mascarilla, pero a diferencia de las mascarillas, la respiración con el respirador se hace más difícil durante periodos largos.

Información sobre la lactancia materna
Los bebés que no están siendo amamantados son en particular más vulnerables a sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias graves. Se debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen a amamantar al bebé enseguida y que lo hagan frecuentemente. Lo ideal es que los bebés reciban la mayor parte de su nutrición de la leche materna. En lo posible se debe evitar complementar la alimentación con leche en fórmula, para que el bebé reciba tantos anticuerpos maternos como sea posible.
Si la mamá está enferma, debe continuar lactando al bebé e incrementar la frecuencia con que lo alimenta. Si debido a su enfermedad la mamá no puede amamantar en forma segura al bebé, se le debe recomendar que se saque la leche con una bomba para extraer la leche materna. Se desconoce si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través de la leche materna. Sin embargo, son muy poco frecuentes las notificaciones de viremia debido a la infección por la influenza estacional.
Se debe alimentar con leche materna extraída a los bebés que están muy enfermos para amamantar. En ciertos casos, los bebés pueden alimentarse con leche materna donada obtenida de un banco de leche materna certificado (Ver en inglés: HMBANA-certified milk bank).
El tratamiento o la profilaxis con medicamentos antivirales no se debe considerar una contraindicación para la lactancia materna.
Informe a los padres y personas que cuidan de los bebés sobre cómo protegerlos de la propagación de gérmenes que causan enfermedades respiratorias como la H1N1 (gripe porcina).
Los adultos deben lavarse sus manos y las de los bebés frecuentemente con agua y jabón, especialmente después de que el bebé se pase las manos por la boca.
Los bebés y sus mamás deben tener un contacto cercano lo más posible y se recomienda el contacto de piel a piel entre las madres y sus hijos desde un comienzo y con bastante frecuencia.
Trate de no compartir los juguetes y otros artículos que los bebés se lleven a la boca. Lave cuidadosamente con agua y jabón todas las cosas que los bebés se llevan a la boca.
No deje que otros adultos o bebés se lleven los chupetes (incluida la argolla o manija del chupete) y otros artículos a la boca antes de dárselos al bebé.
Tenga en cuenta las normas de higiene al toser y estornudar.
Se puede obtener más información sobre la influenza porcina en http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/ o llamando al 1-800-CDC-INFO.
Otros enlaces: Preparación y planificación frente a una pandemia de gripe (influenza)

Torta de chocolate para celebrar el nacimiento de mi Bebe.

Baby Cake!!!

Ingredientes:

160gr de Chocolate Oscuro sin azúcar

100gr de Mantequilla ligera

2 Huevos enteros

2 Yemas de huevo adicionales

½ Taza de Splenda

2 Cucharadas de Batido de proteínas sabor a chocolate

Preparación

1.calentar el horno a 230grados Cº

2.engrasar los moldes individuales con mantequilla ligera

3.derretir a baño de maría el chocolate y la mantequilla ligera, dejar enfriar la mezclaligeramente

4.batir los huevos, las yemas y el splenda hasta tener una mezcla cremosa

5.añadir la mezcla con el chocolate y seguir batiendo vigorosamente

6.agregar el batido de proteínas y mezclar haciendo movimientos envolventes con una espátula de goma

7.servir la pasta en los moldecitos

8.hornear durante 9 minutos o hasta que tenga una consistencia dura la corteza de afuera

Mozart para bebes

Se puede estimular al bebe dentro del utero materno

Estimulacion prenatal

Listeriosis y embarazo

A proposito de lo que ha salido en las Noticias los ultimos días

La información debajo ayudara a determinar si la exposición prenatal de listeriosis podría incrementar el riesgo fetal. En cada embarazo, las mujeres tienen un 3 a 5 % de probabilidades de tener un bebe con algún defecto del nacimiento. La información contenida en esta hoja de información no deberá de ser usada como sustituto del cuidado medico y consejos de su proveedor de salud.

Que es listeriosis?
Listeriosis es una infección causada por la bacteria Listeria Monocitogenes. Esta bacteria se encuentra en la tierra, en el polvo, en el agua, y en los productos crudos no lavados, pescado, aves no bien cocidas, productos preparados como carnes frías, salchichas y heces de animales domésticos y salvajes. La fuente mas común de infección es la comida contaminada como la ensalada de col, leche no pasteurizada, quesos frescos; otros productos lácteos y pateé. Una vez que se adquiera la infección, La Listeria vive en el tracto intestinal. Hay varios tipos de Listeria, pero solo Listeria monocytogenes es causa de preocupación en los humanos.

Quienes están en riesgo de contraer listeriosis?
Listeriosis ocurre en .7 por 100,000 personas. Las mujeres embarazadas, los jóvenes y los adultos mayores de 60 anos, adultos con sistema inmunológico débil tienen mayor riesgo de ser infectados. La listeriosis puede ser prevenida siguiendo unas pocas recomendaciones.

Que precauciones debo tomar para evitar la infección?
Evitar comidas como quesos frescos (feta,brie,camembert, mexicanos, queso blue,etc.), carnes frías, y lavar muy bien los productos pueden reducir los riesgos de quedar infectado con Listeria. También, evitar leche no pasteurizada y productos lácteos no pasteurizados. No hay necesidad de evitar quesos pasteurizados, queso crema, requesón o yogurt. Además, cocer bien las carnes crudas así como mantener separadas las carnes crudas de las verduras podría ayudar. Finalmente, recalentar comida o comer comida ya hecha como hot dogs hasta que hiervan bien antes de comerlas reducen el riesgo de la infección.

Como se si he sido infectado con Listeria?
Una prueba de sangre puede detectar si has sido infectado con Listeriosis. Los síntomas de Listeriosis varían mucho desde no síntomas hasta diarrea, fiebre, dolor muscular, dolor articular, dolor de cabeza, rigidez de cuello, dolor de espalda, escalofríos y sensibilidad a la luz, dolor de garganta con fiebre y glándulas inflamadas.
Estos síntomas pueden iniciar a las 2 a 8 semanas después de haber comido comida contaminada.

Estoy embarazada y he sido infectada con Listeria. Esto podría afectar a mí bebe?
Aunque una mujer pudiera estar infectada, es posible que el bebe no lo estuviera. Desafortunadamente, hay riesgo de aborto, mortinato, infección uterina, parto prematuro y muerte en el recién nacido en el periodo en el que la mujer se encuentre infectada con Listeria durante el embarazo.
Estas complicaciones pueden ocurrir de 2-14 días después de la infección materna. El diagnostico temprano y el tratamiento condosis altas de antibióticos pueden prevenir la infección del bebe y resultar un nacimiento de un bebe saludable.

No se ha reportado un incremento de perdida del feto o de defectos del nacimiento en mujeres que no tuvieron síntomas de infección. Recientemente, no hay evidencia que la listeriosis cause repetidos abortos en las mujeres. Hay de cualquier modo, un riesgo ligero en el incremento de meningitisen bebes, que ocurre 2 semanas después del parto, y es posiblemente relacionado por la presencia de Listeria en el canal del parto de la mama.

Hay algún modo de saber si mi bebe ha sido infectado o dañado por la listeriosis?
La misma prueba de sangre que se hace para la madre se puede realizarse en el bebe después del nacimiento para detectar si el niño a sido infectado con Listeria. Un ultrasonido para ver al bebe puede usarse para saber si hay algún agrandamiento del corazón, un intestino engrosado, o un incremento del grosor de las paredes del estomago, que es lo que ocurre algunas veces
cuando el bebe ha sido infectado con Listeria.

Hay algunos tratamientos para listeriosis durante el embarazo?
Listeria tiene una fuerte habilidad para sobrevivir y crecer en las células; por lo tanto, grandes cantidades de antibiótico como ampicilinas y penicilinas son generalmente recomendadas. La terapia materna con grandes dosis de antibióticos ha resultado exitosa para el desarrollo del bebe, permitiendo el decremento de la incidencia de partos prematuros y mortinatos.

Tiene alguna importancia si el papa del bebe estuvo expuesto a Listeria antes de quedar embarazada?
No hay evidencia en que se relacione la exposición paterna a Listeria con un aumento en la incidencia de infección durante el embarazo.

Lupus Eritematoso Sistemico y complicaciones en el Embarazo

Mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y muertes maternas.

Dres. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al.
Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6.

A medida que el tratamiento del LES mejora, más mujeres pueden quedar embarazadas. En los últimos 40 años, la evolución de sus embarazos ha evolucionado mucho. La tasa de abortos espontáneos descendió de 43% en la década de 1960 a 17% en el año 2000. Sin embargo, los riesgos de complicaciones maternas durante los embarazos en mujeres con LES no ha sido bien documentados.
En este estudio, los autores revisaron la Nationwide Inpatient Sample (NIS), una base de datos importante que incluye información detallada sobre el 20% de todas las internaciones en Estados Unidos. Los datos fueron presentados como un resumen en la 70ª Reunión Anual del American College of Rheumatology, en noviembre de 2006.Material y métodos Basados en los datos de la NIS del período 2000-2003, los autores buscaron los cálculos de riesgo de complicaciones más raras pero potencialmente graves, como la trombosis, la infección y la muerte maternas. Se compararon las complicaciones maternas y del embarazo de todas las mujeres admitidas por embarazo, con o sin LES.
Resultados
En los 4 años analizados hubo más de 16,7 millones de internaciones por parto de las cuales 13.555 correspondieron a mujeres con LES. La mortalidad materna fue 20 veces superior entre las mujeres con LES. Los riesgos de trombosis, infección, trombocitopenia y transfusión fueron 3 a 7 veces superiores en las mujeres con LES. Estas embarazadas también tuvieron mayor riesgo de operación cesárea (riesgo relativo. 1,7), parto pretérmino (riesgo relativo: 2,4) y preeclampsia (riesgo relativo: 3) que las otras mujeres. Las pacientes con LES tuvieron mayor posibilidad de tener otras enfermedades, como diabetes, hipertensión y trombofilia, asociadas con una evolución adversa de la gestación.
Complicaciones del embarazo
Las mujeres con LES tuvieron una tasa de complicaciones del embarazo 2 a 4 veces superior que la población sin LES. Más de un tercio de las mujeres con LES fueron sometidas a operación cesárea y el 25% fue internada por parto pretérmino. La preeclampsia se diagnosticó en el 22,5% de las mujeres con LES. El porcentaje de preeclampsia, parto pretérmino y velocidad del crecimiento intrauterino siguió elevado después de hacer los ajustes estadísticos por la edad. La restricción del crecimiento intrauterino o fetal ocurrió en el 5,6% de los casos de embarazos LES, pero en la base de datos no consta el peso al nacer, de manera que no se pudo saber la frecuencia de niños pequeños en relación con su edad gestacional.
Complicaciones médicas
Las mujeres con LES mostraron más complicaciones médicas durante el embarazo que las mujeres sanas, con un riesgo de muerte 20 veces superior y una tasa actual anual del 0,32% de todos los embarazos LES. También el riesgo de sepsis y neumonía fue varias veces superior, aunque el riesgo absoluto de infección permaneció bajo. Las infecciones posparto fueron algo más comunes.
Las complicaciones hematológicas son comunes en estas mujeres y también en el embarazo. La anemia estuvo presente en el 12% de las parturientas con LES y las trombocitopenia las afectó 8 veces más. Es posible que estas anormalidades hematológicas se hayan combinado con el riesgo triplicado de transfusiones que tienen estas embarazadas. Se destaca que la frecuencia de la hemorragia posparto solo fue un poco más elevada que en el resto de la población. El riesgo de tromboembolismo venoso aumentó 5 a 8 veces y el riesgo de accidente cerebrovascular 6,5 veces, comparadas con otras mujeres.
Comentarios
Cuando se compararon con otras mujeres, las mujeres con LES tenían mayor riesgo de muerte materna, preeclampsia, parto pretérmino, trombosis, infección y complicaciones hematológicas durante el embarazo. Esto indica la necesidad de monitorear tanto a la madre como al feto y la intervención de clínicos y reumatólogos durante el embarazo.
En la cohorte NIS, las mujeres con LES tenían varios factores de riesgo demográficos y médicos relacionados con una mala evolución del embarazo, más allá del diagnóstico de LES. Las mujeres eran de mayor edad y había más afroamericanas, en comparación con la población sin LES. Como era de esperar, dada la historia natural del LES, las pacientes tenían mayor incidencia de comorbilidades, como la diabetes, la hipertensión, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal.
El tratamiento con corticosteroides durante el embarazo puede aumentar el riesgo de diabetes e hipertensión. La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal son complicaciones con riesgo de vida del LES grave. Los autores consideran que el bajo número de embarazos entre las enfermas de LES estaría evidenciando que las pacientes tienen conciencia de las contraindicaciones relativas que tiene el embarazo. La elevada tasa de mortalidad de las embarazadas con LES observada en la NIS pone de relieve la importancia de la vigilancia de sus embarazos.
Las mujeres con LES no embarazadas tienen mayor riesgo de trombosis venosa y arterial. El embarazo también aumenta 3 veces el riesgo de trombosis, aun en mujeres por lo demás sanas. Sin embargo, en este estudio se halló que el riesgo de trombosis aumentó aún más en mujeres con LES (10 veces luego de hacer el ajuste de la edad). De ello se deduce que 1,7% de los embarazos de mujeres con LES tiene complicaciones trombóticas. Dado lo elevado de este riesgo, es importante evaluar cuidadosamente a estas mujeres. También hay que tener en cuenta otros factores de riesgo trombóticos, como la trombofilia (en particular la presencia de anticuerpos antifosfolípidos), la hipertensión, el tabaquismo y la inmovilidad, con el fin de tomar medidas profilácticas.
El riesgo de infección también está aumentado. Dicho riesgo está dado tanto por la desregulación inmunológica que acompaña a la enfermedad como por el tratamiento inmunosupresor y se ve reflejado en el mayor riesgo de neumonía y sepsis. La frecuencia de ambas enfermedades observada en el estudio es similar a la esperada en pacientes con LES no embarazadas.
Hasta el momento, este estudio es el más importante para describir el riesgo de nacimiento por cesárea, parto pretérmino y preeclampsia. Sin embargo, la base de datos NIS no incluye datos de la edad gestacional o el peso al nacer. Los datos sobre pérdida fetal corresponden a pacientes ambulatorias y no constan en la base de datos. Este estudio confirma las tasas informadas por otros trabajos sobre operación cesárea: más de un tercio de los partos fueron quirúrgicos. Aunque en esta cohorte el 20,8% de los embarazos LES tenía diagnóstico de trabajo de parto pretérmino, no equivale al cálculo de nacimientos pretérmino. Las mujeres con ruptura prematura de membranas, parto inducido farmacológicamente u operación cesárea por indicaciones médicas pueden tener un parto prematuro sin trabajo de parto prematuro. En una revisión bibliográfica de cohortes con embarazos LES, un tercio de esos embarazos finalizó en parto pretérmino. Los factores de riesgo asociados con nacimiento prematuros en esas cohortes aumentaron la actividad del LES antes y durante el embarazo, la preeclampsia y la hipertensión, el uso de prednisona y la presencia de complemento bajo.
Este estudio confirma que la preeclampsia es un problema importante en los embarazos LES. Los autores incluyeron el código ICD-9 para la hipertensión en el embarazo y la preeclampsia leve y grave en esta categoría. La distinción entre preeclampsia y nefritis lúpica (proteinuria, sedimento urinario patológico e hipertensión) puede ser difícil y a veces imposible. La distinción tiene importancia clínica ya que el tratamiento de la preeclamapsia y de la nefritis lúpica es diferente (parto e inmunosupresores, respectivamente). Los autores sospechan que algunas pacientes con diagnóstico de preeclampsia en este estudio en realidad tienen nefritis lúpica. Aun ante esta dificultad, dicen, todavía se puede establecer que un quinto de los embarazos se complica con hipertensión importante o preeclampsia. La cohorte NIS representa a las mujeres internadas en todos los tipos de hospitales, registrando los datos de mujeres con todos los grados de LES. Esto hace que la cohorte lúpica de NIS sea más representativa de las pacientes con LES asistidas por la comunidad obstétrica.
Debido al gran tamaño de la base de datos NIS, los autores pudieron hacer un análisis de variables múltiples utilizando la edad materna. Por desgracia, en el 29% de las embarazadas no consta la raza. Luego de comparar por edades, el riesgo relativo de complicaciones gestaciones no cambia. Sin embargo, varias enfermedades concomitantes, como la diabetes gestacional, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar, se muestran muy dependientes de la edad.
El problema principal de este estudio es que no puede confirmar el diagnóstico de LES incluido en la NIS. Por esta razón, los autores utilizaron el código ICD-9, al cual consideraron más preciso y disponible. Ellos creen que en la cohorte fueron incluidas algunas mujeres con títulos positivos de anticuerpos antinúcleo pero que no cumplían con los criterios de LES del American Collage of Rheumatology. Sin embargo, en virtud de que en la epicrisis de la historia figuraba el diagnóstico de LES, consideraron que la enfermedad era lo suficientemente sintomática como para merecer ser mencionada.
El NIS no incluye la edad gestacional en el momento del parto ni datos sobre el recién nacido, como el puntaje de APGAR, el peso al nacer o la presencia de anormalidades congénitas. Por lo tanto, no comentaron la tasa de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer u otras complicaciones del recién nacido. Debido a la naturaleza de la base de datos, no se pudieron relacionar otras internaciones de la misma paciente. Indudablemente, dicen, algunas mujeres fueron internadas varias veces durante su embarazo, y estas internaciones fueron consideradas en forma separada. Asimismo, es posible que en la internación para el parto no se hayan registrado algunas complicaciones médicas que ocurrieron durante el embarazo, como las infecciones.
Hasta el momento, este es el estudio más grande sobre embarazos en mujeres con LES y brinda una evaluación nacional de las complicaciones del embarazo. Por otra parte, demuestra que la mayoría de las mujeres con LES pueden tener una buena evolución del embarazo. Sin embargo, en estas mujeres el embarazo puede ser riesgoso con mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y muertes maternas que en otras mujeres. También se confirmó que otras complicaciones médicas (trombosis, infección, anormalidades hematológicas) son más comunes en las pacientes con LES. Sin embargo, cuando se comparó con los riesgos que tienen las mujeres con LES no embarazadas, los riesgos durante el embarazo no fueron elevados. Esta comparación demuestra que, aunque el embarazo puede plantear un riesgo para las mujeres con LES, este riesgo puede no ser mayor que el de cualquier otro año en la vida de estas mujeres.
Otros estudios de cohorte han identificado factores de riesgo como la actividad creciente del LES antes y después del embarazo, de la nefritis lúpica y de la hipertensión que ponen a la mujer con LES y sus embarazos en un riesgo elevado. Se requieren otros estudios de cohorte para estratificar el riesgo de cuadros raros, basados en esos factores, para brindar un consejo más personalizado a las pacientes con LES que desean embarazarse.

Sistema de Señalizacion para cesareas muestra beneficios

Issue 15: 19 ago 2008 Fuente: European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008;in press

Un ensayo de un nuevo sistema de codificación de colores como la de los semáforos para especificar la urgencia de una cesárea ha mostrado disminuir considerablemente el tiempo desde la decisión hasta el parto.
Especialistas de centros de Pierre-Benite y Lión, Francia, desarrollaron y probaron la herramienta de comunicación, la que tiene como objeto ser utilizada por los obstetras visitados para transmitir el grado de urgencia de una cesárea al resto del equipo perinatal.
Para el sistema tricolor, se sugirió que el rojo debía utilizarse para indicar casos muy urgentes correspondientes a situaciones de potencial peligro para la vida (para la madre o para el feto) y que requerirían un tiempo ideal desde la decisión hasta el parto (el intervalo de tiempo desde que se toma la decisión de realizar una cesárea, hasta el nacimiento del niño) de 15 minutos.Éste cubre siete situaciones: Hemorragia por placenta previa, desprendimiento de placenta, prolapso de cordón umbilical, sospecha de ruptura uterina, falla de parto vaginal instrumental realizado por ritmo cardíaco fetal anormal, bradicardia fetal aguda sin recuperación, y convulsiones maternas relacionadas con eclampsia.
El código naranja se refería a los casos urgentes, que necesitarían un intervalo ideal de decisión-parto de 30 minutos. Se sugirió que éste incluyera los casos de falla de parto vaginal instrumental, y los casos de ritmo cardíaco fetal anormal persistente.El código verde se utilizaría en los casos sin urgencia, con un intervalo ideal de decisión-parto de 60 minutos. Éste incluiría cesáreas realizadas debido a falla de progreso o a presentación anormal.La intención de los desarrolladores es que el obstetra visitado informe al equipo perinatal el código (rojo, naranja o verde) tan pronto como se considere necesaria una cesárea.
Los investigadores presentan los hallazgos de la prueba de su sistema en un nuevo trabajo a ser publicado en European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. En éste comparan intervalos de decisión-parto en dos períodos de 6 meses: Antes y después de la introducción del sistema. Antes de introducir el sistema, se informó detalladamente al personal relevante del hospital sobre el nuevo esquema.El estudio se limitó a todas las cesáreas de emergencia en los períodos de estudio: 96 casos en el primer período (15 considerados muy urgentes, o rojo, y 81 considerados urgentes, o naranja) y 78 casos en el segundo período (14 considerados muy urgentes, o rojo, y 64 considerados urgentes, o naranja).
El intervalo promedio general desde la decisión hasta el parto antes de la introducción del código fue de 39,6 minutos. Después de la introducción del código esto se había reducido considerablemente, a una media de 31,7 minutos.
El intervalo promedio desde la decisión hasta el parto para los casos muy urgentes (rojo) se redujo de 21,3 minutos a 19,1 minutos, mientras que el intervalo promedio desde la decisión hasta el parto para los casos urgentes (naranja) se redujo de 42,5 minutos a 34,4 minutos.
Se observaron reducciones en el tiempo desde la decisión hasta el quirófano, y en el tiempo desde la incisión hasta el parto. El período de preparación intermedio, desde el arribo de la paciente al quirófano hasta la primera incisión, fue el mismo antes y después de la introducción del código.
Los investigadores concluyen que el estudio indica que “el uso del código tricolor podría disminuir notablemente el intervalo desde la decisión hasta el parto en las cesáreas de emergencia”, comunicando claramente el grado de urgencia entre los miembros del equipo perinatal. Y agregan que se necesitan estudios prospectivos para investigar más el uso del sistema.

¿Que es la Traslucencia nucal y para que se usa?

La translucencia nucal o sonoluscencia nucal es un marcador ecográfico del primer trimestre (8-14 semanas de gestación), que consiste en la medición ecográfica del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto.
La translucencia nucal aumenta fisiológicamente con la edad gestacional pudiendo oscilar entre los 2,4 mm a las 12 semanas de gestación, hasta los 2,9 mm a las 14 semanas de gestación.
Actualmente la medición de la translucencia nucal se ha convertido en el marcador más sensible y fácil de obtener para la detección de algunas patologías fetales, y se halla presente en prácticamente todos los fetos entre las semanas 8 y 14 de gestación.
El espacio se mide desde la superficie externa de la columna cervical hasta la parte interna de la zona cutánea. Aparece como una zona econegativa bien circunscrita.

Si deseáis información específica sobre la posición en la que debe encontrarse el feto en el momento de la medición, este enlace os puede ser de utilidad. The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.)

¿Cuál es el momento apropiado para realizar este estudio?

Traslucencia normal ------------------------- traslucencia patologica

La translucencia nucal puede determinarse desde la semana 8 hasta la semana 13 + 6 días. Sin embargo el momento óptimo para su detección es entre las semanas 11 y 13 semanas + 6 días de gestación mediante ecografía vaginal o abdominal 2D (bidimensional), o 3D (tridimensional). Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.). Si se determina a partir de las 8 semanas se recomienda ecografía vaginal 3D.
Como regla general, la translucencia nucal es un marcador transitorio que desaparece después de la semana 14.
Pero ¡cuidado con este detalle!, porque también puede persistir fisiológicamente entre un 2% y 4% de los fetos normales por retraso en el cierre de la columna vertebral en su parte superior, o puede ser patológica en casos de alteraciones cromosómicas, síndromes malformativos u otras patologías que no están relacionados con anomalías cromosómicas.

¿Cuándo se considera normal?
La translucencia nucal se considera fisiológica cuando:
su grosor es menor de 3 mm
es homogénea y lineal
el espacio translucido es econegativo

¿Cuándo se considera patológica?
Se considera sospechosa cuando:
tiene un grosor mayor de 3 mm
no es lineal y se observan pequeños septos e irregularidades
el espacio translúcido tiene una refringencia variable
el atlas y el axis (huesos de la parte superior de la columna vertebral) permanecen abiertos después de las 12 semanas de gestación
se observan bullas o estructuras quísticas
la translucencia se extiende más allá del polo cefálico o de la espalda fetal
se acompaña de ascitis o anasarca fetal
cuando se detectan otras anomalías acompañantes.

¿Qué hay que hacer cuando la translucencia nucal es positiva?
Ante todo NO ALARMARSE, y seguir las instrucciones de su médico.
Durante el estudio de la misma, su médico tomará en consideración los estudios bioquímicos realizados durante el primer trimestre y posteriormente le indicará las pautas a seguir, entre las cuales puede que se encuentre el efectuar:
un seguimiento ecográfico fetal
o un estudio de cromosomas fetal, mediante la utilización de una biopsia corial o amniocentesis

¿Cómo tenemos que valorar la translucencia nucal positiva?
Cuando se detecta una translucencia nucal positiva, la probabilidad de tener un hijo afectado de una alteración cromosómica es directamente proporcional al grosor de la translucencia y a la edad materna. Cuanto más temprano se detecta un grosor anormal, mayor es el riesgo de cromosomopatía, y como ya hemos revisado anteriormente, aparte de los problemas cromosómicos, también hay otras patologías que pueden cursar con un aumento de la misma y que no están relacionadas con anomalías cromosómicas.
Para una translucencia nucal:de 4 mm, el riesgo de anomalías cromosómicas es de aproximadamente un 20%; para una translucencia de 5 mm, del 33%; para una translucencia nucal de 6 mm, del 50%, y para una translucencia nucal mayor o igual a 6,5 mm, del 65%.
Por lo tanto, el primer paso en el manejo de estos embarazos es efectuar un estudio cromosómico fetal mediante biopsia corial. Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
El riesgo de anomalías cromosómicas se calcula valorando los hallazgos ecográficos, además del cribaje bioquímico que se efectúa en sangre materna.
Sin embargo, NO olvidemos que ciertas anomalías observadas durante el primer trimestre en algunos casos pueden corresponder SIMPLEMENTE a situaciones fisiológicas o patológicas transitorias, que llegan a desaparecer sin secuelas aparentes en los recién nacidos.
POR LO CUAL RECUERDE QUE UNA TRANSLUCENCIA NUCAL ALTERADA TAN SOLO LE ESTÁ INDICANDO LA POSIBILIDAD DE UN MAYOR RIESGO PARA ALGUN DEFECTO, y que los estudios posteriores a los que será sometida confirmarán o descartarán esta hipótesis.

¿Por qué después de encontrar una translucencia nucal positiva, y el estudio de cromosomas normal, hay que seguir haciendo estudios ecográficos?
1.- Porque a pesar de que de la mayoría de los fetos que cursan con un aumento de la translucencia nucal y un cariotipo sin anomalías los niños serán normales, es aconsejable, excluir, en estos casos, anomalías tales como defectos cardíacos, hernia diafragmática, displasias esqueléticas, defectos renales, uropatía obstructiva, onfalocele, así como algún otro síndrome genético poco frecuente (Noonan, Smith-Lemli-Opitz, Stickler Artrogriposis o síndrome del pterigium multiple, etc.). Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
2.- Porque alrededor del 30% de las translucencias mayores de 5 mm van asociadas a patologías vinculadas con una mayor morbimortalidad perinatal que no tienen relación con anomalías cromosómicas y lo que se pretende mediante los estudios ecográficos es valorar el bienestar fetal.
Por lo cual, en los casos de translucencia nucal aumentada >3 mm y cariotipo fetal normal, es necesario realizar una ecografía detallada que incluya una ecocardiografía fetal (estudio del corazón) entre las 14 y 16 semanas de gestación para determinar la evolución de la translucencia nucal y para excluir o diagnosticar múltiples anomalías fetales; y un estudio ecográfico detallado a las 20-22 semanas para exclusión o diagnóstico de malformaciones o defectos más sutiles que se asocian a las anomalías genéticas Si todo está correcto el riesgo de dar a luz a un recién nacido con una anomalía severa o retraso psicomotor severo no es mayor que el de la población general. Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).

¿Qué es el pliegue nucal?
Es un marcador ecográfico del segundo trimestre de la gestación que consiste en la medición del grosor del tejido subcutáneo a nivel de la nuca del feto. Este estudio se debe realizar entre las 14 y 22 semanas de gestación, y se considera patológico cuando supera los 6 mm.
En los fetos con síndrome de Down (trisomía 21) está aumentado.
Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
OJO, no confundir translucencia nucal con pliegue nucal dado que son dos marcadores ecográficos diferentes.

Las pruebas BIOQUIMICAS EN SANGRE MATERNA

Las pruebas bioquímicas en sangre materna, también conocidas como cribado sérico materno, consisten en hacer una extracción de sangre a la madre durante la gestación, para cuantificar una serie de substancias segregadas por el feto o la placenta que dan información sobre el feto.
El cribado sérico materno sirve para identificar a las mujeres gestantes que están en riesgo de tener un bebé afectado de alguna cromosomopatía, entre ellas la trisomía 13, 18, 21 (ésta última también conocida como síndrome de Down o mongolismo), 45, X (síndrome de Turner), etc.; o de ciertas malformaciones, entre ellas los defectos del tubo neural, como por ejemplo la espina bífida (tambien conocida como espina dorsal abierta) y la anencefalia.

Esta prueba hay que hacerla durante unas semanas concretas de la gestación porque sus valores varían a lo largo de las mismas, y si se hace fuera de tiempo, sus valores ya no son informativos.
Hay diversos tipos de cribado, pero los más frecuentes, según la época en que son ejecutados y el número de marcadores analizados, son:
Durante el primer trimestre (8-13 semanas de gestación, ideal a la 10).

La B-hCG (fracción libre de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana) y el PAPP-A (del inglés pregnancy-associated plasma protein A), o proteína plasmática A asociada al embarazo.
Durante el segundo trimestre (14-20 semanas de gestación, ideal a la 16), este test puede ser de tres tipos en base a si se miden dos, tres o cuatro substancias. En el primer caso hablaremos de doble cribado, en el segundo de triple cribado y en el tercero de test cuádruplo:
doble cribado: Este test mide las concentraciones de dos substancias, que son la alfa-fetoproteína AFP y la -hCG (total o beta-hCG libre).
triple cribado: Este test mide actualmente las concentraciones de tres substancias, que son la AFP, hCG (total o beta-hCG libre), estriol no conjugado uE3.
test cuádruplo: Este test se efectúa mediante la determinación en sangre materna de los siguientes marcadores AFP, hCG (total o beta-hCG libre), uE3 e inhibina-A.
¡Cuantas más substancias mayor fiabilidad!

Antes de emitir el resultado, el laboratorio debe valorar los resultados obtenidos tomando en consideración la edad materna y una serie de factores que pueden modificar los niveles de dichas substancias, como son el peso materno, la raza, el tabaco, diabetes insulinodependiente, el número de fetos presentes en la gestación (mellizos, trillizos, etc.).
Actualmente, para aumentar su tasa de detección, estas pruebas bioquímicas se complementan con estudios ecográficos fetales.
Posteriormente, tomando en consideración estos dos resultados (pruebas bioquímicas + estudios ecográficos), junto con el historial clínico y la edad materna, se calcula el riesgo individual para cada paciente. Debe quedar muy claro que si este índice sale patológico, esto NO significa que se haya diagnosticado una alteración cromosómica, dado que estas pruebas NO son diagnósticas.
Estas pruebas sólo nos INFORMAN SOBRE LA POSIBILIDAD de que pueda existir algún tipo de riesgo. Por lo cual una vez obtenido el resultado, este debe ser valorado por el médico para determinar si es necesario realizar otras pruebas complementarias (biopsia corial, amniocentesis, etc.).

-->Ahora, vamos a centrarnos en los MARCADORES ECOGRÁFICOS que se valoran al efectuar los estudios ecográficos fetales durante el primer y segundo trimestre de la gestación:
PRIMER TRIMESTRE
Hay varios marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el PRIMER TRIMESTRE, pues cada anomalía tiene su propio patrón sindrómico de anomalías detectables (megavejiga, arteria umbilical única, longitud cráneo-rabadilla, etc.); sin embargo, por su gran importancia en la detección de las cromosomopatias más frecuentes (trisomía: 13,18,21, y el síndrome de Turner 45, X) destacaremos los siguientes:

La translucencia nucal (TN) es un marcador ecográfico que consiste en la medición del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto entre las 8 y 14 semanas de gestación.

Valoracion fetal de la presencia/ausencia de hueso nasal: Lo habitual es que al efectuar la ecografia visualizemos el hueso nasal, sin embargo dado que el tamaño de la nariz es una característica étnica, también puede darse el caso de que en fetos normales no sea posible visualizarlo, si este es el caso, esto puede ocurrir con una frecuencia del 1% en la población caucasuana, 10% de los afrocaribeños y en el 7% de los asiáticos.

ausencia hueso nasal patologico -------------------- presencia hueso nasal

Por otra parte el hueso nasal está ausente en el 60-70% de los fetos con trisomía 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisomía 18, y en el 30% de los fetos con trisomía 13.
El estudio doppler de los vasos sanguíneos y la frecuencia cardiaca fetal, siendo especialmente sensible el estudio del ductus venoso (vaso sanguíneo que trasporta la mayoría de la sangre venosa desde la placenta hasta el corazón), pues cuando es patólogico nos permite sospechar la presencia de algunas alteraciones cromosómicas, así como de malformaciones cardiacas.

Valoración de la insuficiencia tricuspídea con Doppler: La insuficiencia tricuspídea es un hallazgo en el 65% de los fetos con trísomia 21 y en el 6% de los fetos cromosómicamente normales.
Valoración del ángulo frontomaxilofacial: El ángulo facial superior a 85º se encuentra aproximadamente en el 65% de los casos de fetos con trísomia 21 y en un 5% de los fetos con cromosomas sanos.
El marcador ecográfico más utilizado en el primer trimestre es la translucencia nucal, mientras que los demás marcadores suelen emplearse cuando la translucencia nucal está en valores límite o en gestaciones de muy alto riesgo de cromosomopatía.
Para que os hagáis una idea, actualmente el cribado de la trisomía 21 durante el primer trimestre, mediante una combinación de la ecografía para la traslucencia nucal y el hueso nasal + la determinación de B-hCG libre y la PAPP-A en la sangre materna, permite identificar potencialmente a más del 90% de los embarazos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 2,5%.

normal ---------------------------------------------------- Anormal

Los marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el SEGUNDO TRIMESTRE son muy variados y su influencia sobre el riesgo de alteración cromosómica es diferente para cada uno de ellos. Se realizan entre la semana 18 y 22, y de entre ellos los que más se utilizan son: la valoración del pliegue nucal (medición del grosor de la nuca del feto, que en términos generales debe ser inferior a 6mm.) y la de quistes en los plexos coroideos. Aparte de los diferentes tipos de malformaciones fetales que podamos observar y que valoradas en conjunto, en algunos casos, nos pueden hacer sospechar de cromopatias específicas. El descubrimiento de una malformación durante el estudio ecográfico obliga al ecografista a realizar un estudio minucioso de la anatomia fetal, en búsqueda de otras malformaciones que la acompañen.
Si deseas más información sobre el tema, este enlace te puede ser útil: March of Dimes (http://www.nacersano.org/centro/9388_9931.asp). Si tienes algún problema o estás buscando información específica sobre el mismo, este excelente enlace The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.) te puede ser de gran utilidad. Como veréis es un enlace para profesionales, por lo cual es probable que parte del argot médico utilizado en la revisión no lo entendáis; sin embargo, sí os podréis hacer una buena idea de cómo está el tema en este momento encontrando respuesta a muchas de vuestras preguntas. El documento está escrito utilizando un lenguaje claro y sencillo, y la información está muy bien estructurada, se puede leer en diferentes idiomas y ya os hemos preseleccionado el español.
Debe quedar claro que este tipo de estudios ecográficos sólo deben ser realizados por profesionales cualificados y entrenados para ello y que la determinación de los marcadores séricos sólo deben ser efectuados por los laboratorios debidamente homologados.
Y por favor, independientemente de toda la información que consigáis, no olvidéis que se trata tan sólo de una serie de conocimientos que deben ser interpretados de forma correcta, por lo cual os recomiendo ante todo no alarmarse y que, antes de tomar cualquier decisión, consultéis con vuestro ginecólogo y, si éste lo considera OPORTUNO, con un servicio de genética, para valorar vuestra situación, aclarar todas las dudas que podáis albergar sobre el tema y marcar las pautas más apropiadas a seguir en vuestro caso.