Dr. Raúl Ríos Ritter

Fuente:Journal of Reproductive Immunology 2009;82:66-73 Los hallazgos de un nuevo estudio se han sumado al peso de evidencias que sugieren que una relación sexual corta es un factor de riesgo significativo de pre-eclampsia. Una duración corta también se asoció con el parto de un bebé pequeño para la edad gestacional (PEG) en un subgrupo de mujeres con hallazgos Doppler anormales durante el embarazo.

Algunos investigadores propusieron anteriormente que una respuesta inmune inapropiada de la madre a los antígenos fetales provenientes del ADN paterno desempeña un papel en la patogénesis de la pre-eclampsia. Se ha sugerido que una respuesta anormal provoca una invasión trofoblástica restringida de las arterias espirales – una característica de la pre-eclampsia y, hasta cierto punto, de los embarazos de PEG.

Esto condujo a la hipótesis de que el riesgo de pre-eclampsia se reduce mediante la exposición previa repetida al semen del padre biológico o una relación sexual más prolongada previa al embarazo. Esto ha sido avalado por los hallazgos de algunos estudios publicados, aunque un gran estudio reciente no halló asociación entre la duración de la relación sexual con el padre biológico y el riesgo de pre-eclampsia.

En un nuevo estudio prospectivo publicado en la presente edición de la revista Journal of Reproductive Immunology, investigadores (Min Kho E y cols.) de centros en Auckland y Dunedin, Nueva Zelanda, y en Adelaida, Australia, investigaron si la duración de la relación sexual se asociaba con el riesgo de pre-eclampsia o el parto de un bebé PEG (debajo del 10º centilo personalizado de peso al nacer).

La población de estudio comprendió 2.507 mujeres nulíparas con embarazos simples que fueron entrevistadas y evaluadas cerca de las 15 semanas de gestación. La entrevista incluyó preguntas meticulosas acerca del historial sexual previo al embarazo con el padre biológico.

En este grupo de mujeres, 131 (5,2 por ciento) desarrollaron pre-eclampsia (de las cuales 29 también tuvieron un bebé PEG). Un total de 263 de las mujeres tuvieron un bebé PEG. El grupo de control consistió de 1.462 mujeres con embarazos sin complicaciones.

La duración promedio de la relación sexual con el padre biológico fue de 40 meses en el grupo con pre-eclampsia, de 42 meses en el grupo con PEG, y de 48 meses en el grupo control.

Los investigadores hallaron que una duración corta de la relación sexual fue mucho más común en las mujeres con pre-eclampsia que en el grupo control:

Duración de 6 meses o menos: 14,5 por ciento de las mujeres con pre-eclampsia versus 6,9 por ciento de las mujeres del grupo control; coeficiente de probabilidad ajustado 1,88 (intervalo de confianza del 95 por ciento 1,05-3,36).

Duración de 3 meses o menos: 6,9 por ciento versus 2,5 por ciento; coeficiente de probabilidad ajustado 2,32 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,03-5,25).

La primera relación sexual dio lugar al embarazo: 1,5 por ciento versus 0,5 por ciento; coeficiente de probabilidad ajustado 5,75 (intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,13-29,3).

No se observaron tales relaciones para el riesgo de un bebé PEG en general. No obstante, en un análisis de subgrupos, los investigadores hallaron que las 58 mujeres con un bebé PEG que tuvieron un resultado anormal en un Doppler de arterias uterinas a las 20 semanas de gestación fueron significativamente más propensas a haber tenido una relación sexual más corta con el padre biológico que el grupo control.

Los investigadores discuten sus hallazgos exhaustivamente en su trabajo completo. Dicen que sus hallazgos demuestran que “una relación sexual corta aumenta el riesgo de pre-eclampsia” y que esto es compatible con la hipótesis de que una duración corta previa al embarazo a menudo es insuficiente para el desarrollo de la tolerancia materna a los antígenos paternos. Y agregan que se necesitan estudios más grandes para investigar mejor la posible asociación entre la duración y el parto de un bebé PEG.

02-09-2009

Anormalidades del Liquido Amniotico durante el embarazo

El líquido amniótico que rodea el cuerpo del feto cumple un papel fundamental en su desarrollo normal. Este líquido transparente resguarda y protege al bebé. Hacia el segundo trimestre de gestación, el bebé es capaz de inhalar el líquido y de tragarlo, lo que promueve el desarrollo y el crecimiento normales de sus pulmones y su sistema gastrointestinal. El líquido amniótico también permite al bebé moverse, lo que contribuye al desarrollo normal de sus músculos y sus huesos.
El saco amniótico que contiene al bebé comienza a formarse aproximadamente 12 días después de la concepción. El líquido amniótico comienza a llenar el saco de forma inmediata. Durante las primeras semanas del embarazo, el líquido amniótico está compuesto principalmente de agua suministrada por la madre. Después de unas 20 semanas, el líquido se compone principalmente de orina fetal. El líquido amniótico también contiene nutrientes, hormonas y anticuerpos que combaten ciertas enfermedades.
La cantidad de líquido amniótico aumenta hasta las semanas 28 a 32 del embarazo, cuando es de aproximadamente un cuarto de galón. Luego, el nivel de líquido generalmente permanece estable hasta que el bebé alcanza su desarrollo completo (semanas 37 a 40), momento en que empieza a disminuir.
Sin embargo, en algunos embarazos la cantidad de líquido amniótico puede ser insuficiente o excesiva. A estas condiciones se las conoce como oligohidramnios y polihidramnios, respectivamente. Ambas condiciones pueden causar problemas a la madre y al bebé, o bien ser un síntoma de otros problemas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el bebé nace sano.

¿Cómo se diagnostican el oligohidramnios y el polihidramnios?

Mediante un examen por ultrasonido se puede determinar la cantidad de líquido amniótico. Este procedimiento consiste en medir la profundidad del líquido en cuatro cuadrantes del útero y sumar los resultados obtenidos. A este método para medir la cantidad de líquido amniótico se lo conoce como índice de líquido amniótico (ILA). Si el líquido amniótico tiene una profundidad de menos de 5 centímetros es probable que la mujer embarazada tenga oligohidramnios. Si el líquido amniótico tiene una profundidad superior a 24 centímetros, tiene polihidramnios.

¿Con qué frecuencia se produce el oligohidramnios?

Aproximadamente el cuatro por ciento de las mujeres embarazadas tiene oligohidramnios. Se puede presentar en cualquier momento durante el embarazo, aunque es más común durante el último trimestre. Aproximadamente el 12 por ciento de las mujeres cuyo embarazo se prolonga unas dos semanas después de la fecha probable de parto (42 semanas de gestación) presenta oligohidramnios, dado que el nivel de líquido amniótico tiende a disminuir al llegar a ese momento de la gestación.

¿El oligohidramnios supone riesgos para la madre o el bebé?

Los problemas relacionados con el oligohidramnios difieren según la etapa en que se encuentre el embarazo. Cuando el oligohidramnios se produce durante la primera mitad del embarazo, es más probable que se presenten consecuencias graves que si se produce durante el último trimestre. Estas consecuencias pueden ser, entre otras:
-Defectos congénitos — La insuficiencia de líquido amniótico al principio del embarazo puede hacer que los órganos del feto se compriman, lo que puede provocar malformaciones en los pulmones y en las extremidades.
-Aborto espontáneo
-Nacimiento prematuro
-Nacimiento sin vida
Si el oligohidramnios se produce durante la segunda mitad del embarazo, puede provocar deficiencias en el crecimiento fetal. Cerca del momento del parto, el oligohidramnios puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento como, por ejemplo, la compresión del cordón umbilical, que puede privar al feto de recibir oxígeno y provocar su nacimiento sin vida. Las mujeres que padecen de oligohidramnios tienen más probabilidades de requerir una cesárea que las mujeres no afectadas.

¿Cuáles son las causas de la insuficiencia de líquido amniótico?

Muchas mujeres embarazadas que padecen de oligohidramnios no presentan ninguna causa identificable. Entre las causas conocidas pueden mencionarse:
-Rotura prematura de las membranas (bolsa de aguas que rodea al feto)
-Defectos congénitos, especialmente en los riñones y el tracto urinario. Los bebés con estos defectos congénitos producen menos orina, que es lo que constituye la mayor parte del líquido amniótico.
-Embarazo pasado de término (un embarazo que se prolonga dos o más semanas después de la fecha de parto estimada). Los niveles de líquido amniótico suelen bajar cuando el bebé llega al término de su gestación.
-Algunos problemas de salud de la madre, como diabetes mellitus pregestacional, presión sanguínea alta y lupus eritematoso sistémico (LES).
C-iertos medicamentos. Un grupo de medicamentos utilizados para tratar la presión sanguínea alta, denominados inhibidores de enzimas convertidoras de angiotensina (por ejemplo, captopril), puede dañar los riñones del feto y provocar casos de oligohidramnios severos seguidos de muerte fetal. Las mujeres que tienen presión sanguínea alta crónica deben consultar al médico antes de quedar embarazadas a fin de asegurarse de que su presión sanguínea esté controlada y de que cualquier medicamento que tomen no les provocará problemas durante el embarazo.

¿Cómo se trata el oligohidramnios?

Por lo general, las mujeres que tienen embarazos normales y que desarrollan oligohidramnios cerca del momento del parto no necesitan ningún tratamiento ya que sus bebés tienden a nacer sanos.2 Sin embargo, deben someterse a un seguimiento estricto. Es probable que el médico les recomiende que se realicen un examen por ultrasonido todas las semanas o con mayor frecuencia para verificar si el nivel de líquido amniótico disminuye a niveles peligrosos. Si el nivel de líquido amniótico se vuelve insuficiente, es posible que el médico recomiende que se induzca el parto para evitar complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Cerca de la mitad de los casos de oligohidramnios se resuelven por sí solos sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento. Además de exámenes por ultrasonido frecuentes para medir el nivel de líquido amniótico, es probable que el médico recomiende que se realicen pruebas para controlar la salud del feto, como el monitoreo fetal sin estrés, que mide el ritmo cardíaco del feto. Si las pruebas indican que el bebé está teniendo dificultades, es probable que el médico aconseje que se induzca el parto para evitar que se produzcan problemas más graves.
Los bebés en gestación con deficiencia de crecimiento cuyas madres sufren de oligohidramnios están expuestos a un riesgo mayor de sufrir complicaciones como, por ejemplo, asfixia (falta de oxígeno), tanto antes como durante el parto. Las madres de estos bebés se someten a un seguimiento riguroso y, en algunos casos, es necesario internarlas.
Si una mujer sufre de oligohidramnios severo cerca del momento del parto, es posible que el médico sugiera que se le introduzca agua salada (una solución salina) en el útero a través del cuello uterino. Este tratamiento, llamado amnioinfusión, puede ayudar a reducir las complicaciones durante el trabajo de parto y el alumbramiento y disminuye la necesidad de realizar una cesárea. Algunos estudios indican que las mujeres con oligohidramnios pueden aumentar sus niveles de líquido amniótico ingiriendo cantidades de agua adicionales. Asimismo, muchos médicos recomiendan reducir la actividad física e incluso aconsejan el reposo en cama.

¿Con qué frecuencia se produce el polihidramnios?

Alrededor del uno por ciento de las mujeres embarazadas tiene una cantidad excesiva de líquido amniótico. La mayoría de los casos son leves y se producen como resultado de una acumulación gradual excesiva de líquido durante la segunda mitad del embarazo. Sin embargo, un pequeño porcentaje de mujeres sufre una acumulación rápida de líquido amniótico ya a las 16 semanas de embarazo, que por lo general conduce a un parto muy prematuro.

¿Cuáles son las complicaciones que puede provocar el polihidramnios en la madre y el bebé? Aunque las mujeres que sufren de polihidramnios leve presentan pocos síntomas, en los casos más severos puede presentarse malestar abdominal y dificultades para respirar, ya que el útero oprime los órganos abdominales y los pulmones.
El polihidramnios también puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo, incluyendo:
-Parto prematuro
-Rotura prematura de las membranas
-Desprendimiento de la placenta (cuando la placenta se desprende de manera parcial o total de la pared uterina antes del parto)
-Nacimiento sin vida
-Hemorragia post-parto (sangrado intenso después del parto)
-Mala posición fetal (el bebé no se encuentra con la cabeza hacia abajo; puede ser necesaria una cesárea)

¿Cuáles son las causas del polihidramnios?

En aproximadamente dos tercios de los casos se desconoce la causa del polihidramnios.2 Cerca del 20 por ciento de los bebés de embarazos afectados por polihidramnios tiene un defecto congénito.3 Algunos de estos defectos contribuyen al polihidramnios, principalmente aquellos que impiden que el feto pueda tragar normalmente, como los defectos congénitos que afectan el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Por lo general, el feto, al tragar, ayuda a mantener constante el nivel de líquido amniótico en relación con su producción.

Otras causas menos comunes del polihidramnios incluyen:
-Incompatibilidades sanguíneas entre la madre y el feto (por ejemplo, intolerancia del factor Rh)
-Síndrome de transfusión fetal (una complicación que afecta a los embarazos de gemelos, en los que uno de los fetos recibe demasiado flujo sanguíneo y el otro feto no recibe suficiente debido a conexiones entre los vasos sanguíneos en la placenta compartida)
-Diabetes en la madre
-Infección fetal, por ejemplo, con el parvovirus B19 (que en la niñez suele causar una enfermedad leve llamada quinta enfermedad)

¿Cómo se trata el polihidramnios?

Si un examen por ultrasonido de rutina muestra señales de polihidramnios, el médico recomendará a la mujer que se realice un examen por ultrasonido más detallado para diagnosticar o descartar la existencia de defectos congénitos y síndrome de transfusión fetal. Es posible que el médico también recomiende a la mujer que se realice una amniocentesis (la extracción de una pequeña cantidad de líquido amniótico a través de una aguja que se inserta en el abdomen de la madre para verificar si existe algún defecto congénito) y un análisis de sangre para saber si tiene diabetes. En muchos casos, el polihidramnios se cura sin que sea necesario realizar ningún tipo de tratamiento, especialmente cuando es leve. En otros casos, puede desaparecer cuando se corrige el problema que lo provoca. Por ejemplo, el tratamiento de los niveles elevados de azúcar en la sangre en las mujeres que sufren de diabetes o el tratamiento de determinados trastornos del ritmo cardíaco fetal (medicando a la madre) suele reducir los niveles de líquido amniótico.
Por lo general, los médicos realizan un seguimiento estricto de las mujeres que sufren de polihidramnios sometiéndolas a exámenes por ultrasonido una vez por semana (o con más frecuencia) para verificar los niveles de líquido amniótico. También se recomienda realizar pruebas para controlar la salud del feto para detectar signos de dificultades fetales. Si la mujer embarazada siente demasiado malestar como consecuencia del volumen excesivo de líquido, el médico puede indicarle un tratamiento con indometacina. Este medicamento ayuda a disminuir la producción de orina fetal y reduce los niveles de líquido amniótico. También se puede practicar una amniocentesis para drenar el exceso de líquido. Puede ser necesario repetir este procedimiento varias veces.
Si las pruebas indican que la madre y el bebé están en buen estado de salud, por lo general la mujer que sufre de polihidramnios leve cerca del momento del parto no necesita recibir ningún tipo de tratamiento.

Si el líquido amniótico es de color distinto al normal, ¿significa que hay riesgos para el bebé?

El líquido amniótico normal es transparente o amarillento. El líquido de color verde o marrón generalmente indica que el feto ha realizado una descarga de meconio (materia fecal que se forma antes del nacimiento y que normalmente se libera en el primer movimiento intestinal después de nacer). Esto puede ser una señal de sufrimiento fetal. En ocasiones, el bebé puede respirar el líquido en los pulmones, lo que puede producir problemas respiratorios serios (síndrome de aspiración de meconio) que requiere su tratamiento inmediato. Cuando el médico observa la presencia de meconio durante el parto, puede tratar a la madre con una amnioinfusión para intentar evitar estas complicaciones en el bebé.
El líquido de color rosado sugiere que hubo una hemorragia reciente mientras que el líquido amniótico de color vino indica una hemorragia ocurrida en el pasado. Estos signos pueden tener poca o ninguna importancia, pero es posible que se sugiera realizar algún análisis para detectar las posibles causas.

01-09-2009

El risgo de cancer de mama familiar se reduce a la mitad con la lactancia

fuente: Archives of Internal Medicine 2009; 169: 1364-71
Investigan la asociación entre la lactancia y el riesgo de cáncer de mama premenopáusico.

MedWire News: Las mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama y que amamantaron a sus hijos son casi un 60 por ciento relativamente menos susceptibles de desarrollar cáncer de mama que las que no amamantaron, muestran los resultados de un estudio estadounidense. La reducción del riesgo con la lactancia se compara favorablemente con la lograda con los tratamientos hormonales tales como el tamoxifeno para las mujeres en alto riesgo de cáncer de mama, comentan Alison Stuebe (Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill) y colaboradores en Archives of Internal Medicine.
En su estudio de 60.075 mujeres que participaron en el estudio prospectivo “Nurses’ Health Study II” que habían dado a luz al menos una vez, Stuebe y equipo identificaron 608 casos incidentales de cáncer de mama premenopáusico durante 357.556 personas-años de seguimiento. En comparación con las mujeres que nunca habían amamantado, las que sí lo hicieron mostraron una reducción del 25 por ciento en el riesgo relativo de cáncer de mama premenopáusico, independientemente de la duración de la lactancia.
Cabe destacar que entre las mujeres con madre o una hermana con cáncer de mama, las que alguna vez amamantaron tuvieron una reducción del 59 por ciento del riesgo de cáncer de mama premenopáusico en comparación con las mujeres que nunca habían amamantado. No se observó asociación entre las mujeres sin historial familiar de cáncer de mama.
“Esto podría ser porque existe algo en el cáncer de mama causado genéticamente que es afectado por la lactancia, o podría ser porque las tasas de cáncer de mama fueron tan bajas en las mujeres sin historial familiar que no pudimos ver una asociación en este conjunto de datos”, dijo Stuebe.

31-08-2009

Tratamiento del sindrome de ovario poliquistico. Accion de la Metformina.

Puede mejorar la ovulación y los ciclos menstruales.
Dr. John E. NestlerTraducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.N Engl J Med 2008;358:47-54

Presentación de un caso
Una mujer de 23 años con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) consulta al médico de familia. Ella ha tomado anticonceptivos orales pero no los tolera y en el momento de la consulta está sin tratamiento. Solo tiene 3 o 4 menstruaciones por año y no desea embarazarse por el momento, pero planea casarse en un año. Ella ha escuchado que el SOP se asocia con diabetes y está preocupada porque sus padres son diabéticos tipo 2. Su índice de masa corporal (IMC) es 32, la circunferencia de la cintura es 96,5 cm y la testosterona total está elevada (0,9 ng/mL), el colesterol HDL es de 35 mg/dL y la trigliceridemia de 190 mg/dL. La glucemia 2 horas después de la ingestión de 75 mg de dextrosa es 148 mg/dL. El médico considera que el tratamiento con metformina podría ser beneficioso y la deriva al endocrinólogo.

El problema clínico
El SOP es un diagnóstico clínico caracterizado por la presencia de 2 o más de los siguientes cuadros: oligoovulación o anovulación, exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos. Afecta al 5 a 10% de las mujeres en edad fértil y es la causa más común de infertilidad anovulatoria en los países desarrollados. Las manifestaciones clínicas comunes son las irregularidades menstruales y los signos de exceso androgénico son el hirsutismo, el acné y la alopecia.
El SOP se asocia con alteraciones metabólicas importantes. En Estados Unidos, la prevalencia de la diabetes tipo 2 es 10 veces tan elevada entre las mujeres jóvenes con SOP como en las mujeres normales; hacia los 30 años, el 30 a 50% de las mujeres obesas con SOP desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2.
La prevalencia del síndrome metabólico es 2 a 3 veces tan elevada entre las mujeres con SOP como entre las mujeres normales, comparadas por edad e IMC; el 20% de las mujeres con SOP menores de 20 años presentan síndrome metabólico. Aunque faltan datos sobre la evolución de las mujeres con SOP, el riesgo de infarto de miocardio fatal es el doble en las mujeres con oligomenorrea grave, en la mayoría de las cuales podría esperarse hallar el SOP, como así en las mujeres eumonorreicas.
Fisiopatología y efecto terapéutico
Las características fisiopatológicas del SOP no se conocen por completo pero se sabe que comprenden interacciones complejas entre las acciones de las gonadotropinas, los ovarios, los andrógenos y la insulina. Un elemento importante de este síndrome es la resistencia a la insulina. La mayoría de las mujeres con SOP, independientemente de su peso, presentan una forma de resistencia a la insulina que es intrínseca al síndrome y poco conocida. Las mujeres obesas con SOP tienen mayor resistencia a la insulina relacionada con la adiposidad. La resistencia a la insulina que caracteriza al SOP parece ser responsable de la asociación del trastorno con la diabetes 2. La resistencia a la insulina también puede ser responsable de la asociación del SOP con factores de riesgo cardiovascular reconocidos como la dislipidemia y la hipertensión, como así con alteraciones anatómicas y funcionales cardiovasculares.
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria también representan un papel importante en otros aspectos del SOP, como el exceso de andrógenos y la anovulación. La insulina estimula la producción ovárica de andrógenos a través de la activación de su receptor homólogo; los ovarios de las mujeres con SOP siguen siendo sensibles a la insulina, o quizás, hipersensibles a ella, aún cuando los tejidos blanco clásicos como el músculo y la grasa manifiesten resistencia a la acción de la insulina. Por otra parte, la hiperinsulinemia inhibe la producción hepática de la globulina que se une a la hormona sexual, aumentando más los niveles de testosterona libre circulante. Por último, la insulina inhibe la ovulación, ya sea en forma directa afectando el desarrollo folicular, o indirectamente, aumentando los niveles de andrógeno intraováricos o alterando la secreción de gonadotrofina. Otra evidencia sobre la influencia de la resistencia a la insulina en el SOP es que las diversas intervenciones realizadas, las cuales están relacionadas unas con otras solo en que disminuyen los niveles de insulina circulante, provocaron un aumento en la frecuencia de la ovulación o las menstruaciones, redujeron los niveles de testosterona sérica, o ambos. Estas intervenciones incluyen la inhibición de la liberación de insulina (con diazóxido y octreotida), la mejoría de la sensibilidad a la insulina (induciendo el adelgazamiento mediante la dieta, metformina, trioglitazona, rosiglitazona, o pioglitazona) o la reducción de la absorción de los hidratos de carbono (con acarbosa).
La metformina, una biguanida, es el fármaco más usado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su acción principal es la inhibición de la producción de glucosa por el hígado, pero también aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. El aumento de la sensibilidad a la insulina, lo cual contribuye a la eficacia de la metformina en el tratamiento de la diabetes, también ha sido demostrado en mujeres no diabéticas con SOP. En las mujeres con SOP, el tratamiento prolongado con metformina puede aumentar la ovulación, mejorar los ciclos menstruales y reducir los niveles séricos de andrógenos; la metformina también puede mejorar el hirsutismo. Si los datos publicados sobre los efectos de la metformina sobre la prevención de la diabetes pueden ser extrapolados a las mujeres con SOP, entonces el fármaco puede retardar la progresión de la intolerancia a la glucosa en las mujeres afectadas, como lo informaron los autores de un estudio retrospectivo pequeño.

Evidencia clínica
En 1996 se publicó que la administración de metformina a mujeres con SOP redujo los niveles de insulina circulante y se asoció con la disminución de la actividad de la 17,20-liasa y de la secreción de andrógenos ováricos. La mayoría de los estudios posteriores, no todos, confirmó la capacidad de la metformina para disminuir la insulina y los andrógenos séricos en ayunas en las mujeres con SOP. Sin embargo, hay pocos estudios que hayan evaluado específicamente los efectos de la metformina sobre los signos clínicos del exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, alopecia).
Con respecto a la ovulación, los resultados de un estudio clínico aleatorizado de 1998 mostraron que la metformina pretratamiento, comparada con el placebo, aumentó la incidencia de ovulación después de un tratamiento posterior con clomifeno. Más tarde, varios estudios compararon la metformina con el placebo, la metformina con no tratamiento, la metformina más clomifeno con clomifeno solo o, la metformina más clomifeno con placebo. De esos estudios, los más rigurosos fueron incluidos en un metaanálisis (Lord y col., 2003) el cual concluyó que la metformina aumenta la frecuencia de la ovulación. Otros trabajos posteriores confirmaron que el agregado de metformina al tratamiento con clomifeno aumentó la tasa cumulativa de ovulación, comparado con la administración de clomifeno solo (60,4% vs. 49,0%), pero no hubo diferencia en la tasa de nacimiento entre ambos grupos.
Con respecto a la diabetes, dos estudios aleatorizados, el Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP-1) y el U.S. Diabetes Prevention Program (DPP), han demostrado que la metformina disminuye el riesgo relativo de progresión a la diabetes tipo 2, en las pacientes con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, no ha quedado establecido si este efecto de la metformina representó verdaderamente la prevención de la progresión a la diabetes o simplemente enmascaró la progresión al descender la glucemia. Sin embargo, en el DPP, luego de suspender la metformina, la diabetes apareció en menos sujetos que lo esperado si solo se tratara del efecto de enmascaramiento. “No conozco trabajos clínicos que hayan evaluado el efecto de la metformina sobre la progresión de la diabetes tipo 2 en pacientes con SOP,” dice el autor. Para las mujeres con SOP que no fueron tratadas con metformina, la tasa anual de conversión de tolerancia a la glucosa normal a la intolerancia a los hidratos de carbono fue de 16 a 19%, comparado con 1,4% de las mujeres con SOP y metformina.

Aplicación clínica
El manejo del SOP depende de los objetivos de la paciente y del médico. Para algunas mujeres, el tema principal es la infertilidad. Estas pacientes suelen ser tratadas durante un corto lapso con clomifeno para inducir la ovulación. Cuando no es éste el objetivo, la terapia se basa en la anticoncepción con estrógenos y progestina, combinados o no con antiandrógenos como la espironolactona, con lo cual se mejoran los síntomas por exceso de andrógenos, se regularizan las menstruaciones y se previene la hiperplasia del endometrio.
Sin embargo, dadas las alteraciones metabólicas asociadas con el SOP, el autor sostiene que sería adecuado hacer un tratamiento prolongado que no solo contemple las consecuencias del exceso de andrógenos y la anovulación sino también mejore la resistencia a la insulina y reduzca el riesgo de diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. No existe acuerdo respecto del efecto de los anticonceptivos hormonales sobre la tolerancia a la glucosa. Algunos trabajos informan un agravamiento de la resistencia a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina y retarda la progresión a la diabetes de tipo 2 en mujeres con intolerancia a la glucosa. Aunque no se ha demostrado que la metformina disminuye específicamente los cuadros cardiovasculares en pacientes con SOP, se considera que ejerce protección contra los efectos cardiovasculares adversos de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Por otra parte, la metformina disminuye los niveles de andrógenos circulantes, mejora la ovulación y los ciclos menstruales, por lo que contempla los objetivos del tratamiento a largo plazo. Por estas razones, dice el autor, la metformina es muy usada para el SOP aunque no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration para ese tratamiento.
Para disminuir al mínimo los efectos de la metformina, se comienza con dosis bajas durante las comidas, para después aumentar progresivamente. El autor aconseja 500 mg una vez por día con la comida principal, durante 1 semana; luego, aumentar a 500 mg, 2 veces por día, durante 1 semana; por último, llegar a 1000 mg, 2 veces por día, con el desayuno y la cena. Para pacientes diabéticas, sobre la base de la hemoglobina glicosilada, el autor propone el uso de 2000 mg diarios. La metformina está contraindicada en mujeres con insuficiencia renal (creatininemia > 1,4 mg/dL), disfunción hepática, insuficiencia cardíaca congestiva grave o alcoholismo, aunque por la edad de la mayoría de las pacientes, estas enfermedades son raras. El tratamiento con metformina puede traer ganancia de peso, lo que implica indicar dieta y ejercicios.
Es conveniente controlar a las pacientes cada 3 a 6 meses, para evaluar las características del ciclo menstrual y el nivel de testosterona total sérica. Si los ciclos menstruales se han regularizado, es importante verificar que sean ovulatorio, determinando el nivel de progesterona sérica 7 días antes de la menstruación siguiente: más de 4 ng/mL indica la fase luteínica y la ovulación. Luego de 6 a 9 meses de tratamiento, se evalúa la eficacia de la metformina. Si los ciclos y la ovulación mejoraron en forma satisfactoria, el tratamiento pasará a ser personalizado. En algunas mujeres, puede ser suficiente el tratamiento con metformina sola. Las mujeres que desean la anticoncepción pueden recibir anticonceptivos orales mientras continúan el tratamiento con metformina. El hirsutismo es un problema importante; la metformina se puede combinar con anticonceptivos o antiandrógenos.

Efectos adversos
Puede haber acidosis láctica pero es rara en pacientes sanas y las pacientes con insuficiencia renal o hepática no reciben metformina por su condición. En el 10 a 25% de las pacientes, el efecto adverso principal es el malestar gastrointestinal, principalmente náuseas y diarrea. Se puede disminuir la dosis en 2 a 4 semanas, y luego volver a la dosis inicial, porque este efecto suele ser transitorio, aunque en algunos sujetos es necesario suspenderla definitivamente. Puede producir malaabsorción de la vitamina B12. No posee efectos teratogénicos.

Áreas de incertidumbre
El tratamiento con metformina para el SOP surge de trabajos controlados y aleatorizados de pacientes sin SOP.
Falta la identificación de predictores de respuesta a la metformina en el SOP. Aunque el tratamiento prolongado con metformina parece ser beneficioso en muchas pacientes con SOP, el resultado es menos claro cuando es utilizada sola o combinada con antiandrógenos u hormonoterapia.
La eficacia de la metformina para mejorar los signos de exceso de andrógenos, como el hirsutismo, no ha sido evaluada en profundidad.
La metformina ha sido usada muchos años en pacientes con diabetes tipo 2, pero no hay datos sobre los efectos a largo plazo en pacientes tratadas por SOP, en quienes el tratamiento, si es efectivo, puede ser continuado durante muchos años.
Si la mujer se embaraza, no se sabe bien si la metformina debe continuarse durante el embarazo y por cuánto tiempo.

Guías
La Androgen Excess Society recomienda evaluar la tolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP, independientemente de su peso, al comienzo y luego cada 2 años. Se destaca que el uso de la metformina para tratar o prevenir la progresión de la intolerancia a la glucosa debería no ser obligatorio hasta que se tengan los resultados de estudios aleatorizados y controlados que demuestren su eficacia.
La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda que la metformina sea considerada la intervención inicial en la mayoría de las mujeres con SOP, en particular en las obesas o con sobrepeso.

Recomendaciones
La obesidad, el antecedente familiar de diabetes y el SOP ponen a la paciente en alto riesgo de diabetes de tipo 2. Además de la obesidad, la paciente presentada en este trabajo tiene varios signos de resistencia a la insulina, como los niveles bajos de colesterol HDL y la hipertrigliceridemia, con lo cual cumple con los criterios de síndrome metabólico.
Aunque en la actualidad la tolerancia a la glucosa es normal, es conveniente el tratamiento con metformina y un programa de dieta y ejercicios para bajar de peso. Aunque la fertilidad no es una preocupación inmediata, es posible que la metformina aumente la frecuencia de la ovulación, mejorando los ciclos menstruales. Una vez normalizados los ciclos menstruales, hay que determinar el restablecimiento de la ovulación. Dado que la paciente no tolera los anticonceptivos orales, se debe recomendar otro método anticonceptivo de barrera. Si al momento de desear embarazarse, el tratamiento con metformina no mejora la fertilidad de la paciente, se deben buscar otras causas no ovulatorias de infertilidad y agregar clomifeno. El control cada 3 meses durante el primer año está destinado a monitorear la eficacia de la metformina y a reforzar las medidas dietéticas y de actividad física. El control puede hacerse cada 6 a 12 meses, dependiendo de la respuesta al tratamiento. Es conveniente repetir el test de tolerancia a la glucosa cada 2 a 3 años, aún si se hace tratamiento con metformina.

La cirugía estética vaginal, no muy convencional pero de moda

Conocida también como cirugía íntima es un tipo de cirugía creada para solucionar las necesidades psico-físicas de muchas mujeres con trastornos de origen muy íntimo y diversos: algunos defectos congénitos, accidentes, el envejecimiento y múltiples partos, producen cambios y estiramientos en la zona vaginal que si bien no significan un problema en sí mismos, pueden tener efectos colaterales.

En ocasiones puede haber molestias físicas o dolores, como en algunos casos de hipertrofia labial, pero no debemos restarle importancia al impacto psicológico: baja autoestima, inseguridad a la hora de tener relaciones íntimas, etc.

Algunos aseguran que gracias a la cirugía estética vaginal y a la cirugía de rejuvenecimiento vaginal, es posible devolver el tamaño y la simetría ideales, para gozar de una vida sexual sana y placentera. Hasta ahora, esta cirugía estaba reservada para trabajadoras del sexo o para las mujeres que sufren problemas médicos como incontinencia, malformaciones congénitas o lesiones derivadas del parto, si bien ahora también se utiliza con fines estéticos.

Algunas de las cirugías de cosmetología ginecológica son Labioplastías, Himenoplastías y Vaginoplastías (también conocida como Rejuvenecimiento Vaginal). En la mayoría de los casos estos procedimientos no sólo tiene relación con una mejoría estética sino también funcional. Estas cirugías son procedimientos electivos y deben ser solicitados por las propias pacientes.

Labioplastia
Los labios menores muy grandes pueden tener un efecto psicológico negativo en la mujer y por ende en su vida sexual. Así mismo la flacidez de los labios mayores causa molestias; mediante una cirugía denominada Labioplastía de labio menor y mayor esto se puede corregir. En algunos casos se puede también aumentar de volumen sus labios mayores mediante la inyección de grasa de la propia paciente para lograr el aspecto requerido. El resultado es unos labios más planos y jóvenes.

Himenoplastías
La Himenoplastía es un procedimiento quirúrgico que repara y reconstruye la membrana que cubre la entrada de la vagina; esta membrana es conocida como el himen. Esta compuesta de tejido fibroso y elástico. Cuando el himen se rompe, ocurre un leve sangrado lo cual es usualmente el resultado de la primera experiencia sexual de una mujer. Una himenoplastia reconstruye este tejido. En algunas circunstancia inusuales, una mujer puede romper su himen al insertar un tampón o haciendo deportes como ciclismo, equitación o gimnasia.

Vaginoplastía
En la Vaginoplastía se afrontan los músculos del piso pélvico para darles firmeza, retirando el excedente de tejido vaginal. Pacientes quienes sufren de incontinencia urinaria de esfuerzo, con pérdida de orina en forma involuntaria al toser, estornudar, reír o hacer ciertos ejercicios, pueden corregir esta situación al realizarse una cirugía de Rejuvenecimiento Vaginal.

Hay cierta controversia acerca de si el Rejuvenecimiento Vaginal puede mejorar el placer en las relaciones sexuales o aumentar el deseo sexual. No existen estudios de control aleatorios que demuestren que estrechar el canal vaginal mejora el orgasmo o altera la vida sexual de la mujer. Los informes sobre mejoras en la sensibilidad sexual por una mayor fricción provienen de investigaciones de poco rigor científico y experiencias anecdóticas. Sin embargo, los artículos que he tenido la oportunidad de leer dicen que la mayoría de las parejas han comentado que la cirugía ha mejorado su vida sexual logrando más sensibilidad y una mayor satisfacción en sus relaciones sexuales.

28-08-2009

Concentración de lípidos y complicaciones en el embarazo

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009;in press
Una nueva investigación ha documentado cambios en las concentraciones de lípidos durante el embarazo, y cómo podrían influir en el riesgo de complicaciones obstétricas específicas. El principal hallazgo fue que las concentraciones altas de triglicéridos se asociaron significativamente con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia en la cohorte de estudio.
Especialistas de centros en Be’er-Sheva, Israel, y Boston, Massachusetts, EE.UU., analizaron los datos de partos de hijo único entre enero de 2000 y febrero de 2006 para identificar un total de 9.911 mujeres a quienes les midieron las concentraciones de lípidos en algún punto en el período de 1 año antes de concebir hasta 1 año después del parto, y que no presentaban morbilidad cardiovascular. El objetivo fue probar la hipótesis, basada en los hallazgos de estudios previos, de que las altas concentraciones de triglicéridos y las concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se asocian con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia. Un grupo de comparación comprendió a 31.646 mujeres que tuvieron partos de hijo único en el mismo período y que no presentaban morbilidad cardiovascular, pero que no contaban con registros de sus concentraciones de lípidos. De las 9.911 mujeres, se evaluaron las concentraciones de lípidos en 3.058 en el año previo a la concepción, en 3.983 durante el embarazo, y en 2.870 en el año posterior al parto. La edad promedio de las mujeres era de 29,6 años, levemente mayores que el grupo de comparación, quienes tenían una media etárea de 28,8 años. Las mujeres en el grupo de estudio también tuvieron una tasa superior de uso de tratamiento de fertilidad (2,9 por ciento) que el grupo de comparación (1,8 por ciento). El número promedio de embarazos y partos fue tres en ambos grupos. Cambios en las concentraciones de lípidos: Cuando los investigadores esquematizaron las concentraciones de lípidos a lo largo del tiempo, excluyendo a las mujeres que tenían diabetes gestacional y/o preclampsia (lo que dejó una población de 8.700 para este análisis), hallaron que las concentraciones de triglicéridos, de lipoproteínas de baja densidad (LDL), y de colesterol total continuaban estables antes de la concepción y luego caían a un punto bajo en el segundo mes de gestación. Luego, las concentraciones aumentaban abruptamente hasta un pico en el mes de parto, antes de volver a descender hasta cerca de las concentraciones previas a la concepción en el curso de 4 meses del parto. La concentración promedio de triglicéridos, por ejemplo, fue 92,6 mg/dL antes de la concepción, bajó a un nadir de 77,4 mg/dL en el segundo mes gestacional, antes de aumentar hasta un pico de 238,4 mg/dL en el mes de parto. Las concentraciones de HDL siguieron el mismo patrón general que los valores de otros lípidos pero llegaron a un pico poco antes en el embarazo, en el séptimo mes gestacional, para luego permanecer estables hasta el parto. Lípidos y complicaciones: Los investigadores hallaron que el criterio de valoración primario compuesto de diabetes gestacional y preclampsia tuvo lugar en el 12,2 por ciento del grupo de estudio (6,4 por ciento de las mujeres tuvieron diabetes gestacional y el 6,3 por ciento tuvo preclampsia). Esto constituyó una tasa compuesta significativamente mayor que la observada en el grupo de comparación, en el que el 8,8 por ciento tuvo diabetes gestacional o preclampsia (el 4,2 por ciento tuvo diabetes gestacional y el 4,4 por ciento tuvo preclampsia). Para examinar las relaciones entre las concentraciones de lípidos y estas complicaciones, los investigadores dividieron a las mujeres que fueron analizadas durante el embarazo en tres grupos por cada análisis de lípidos individual:
Baja concentración: Debajo del 25º percentil de distribución para el mes gestacional relevante.
Concentración intermedia: Desde el 25º al 75º percentil.
Concentración elevada: Arriba del 75º percentil.
Los investigadores hallaron que las concentraciones de triglicéridos durante el embarazo se asociaban significativamente con el riesgo de complicaciones (p <>

26-08-2009

Incompetencia Cervical-Cerclaje

El cerclaje uterino técnica quirúrgica que consiste en dar un punto en el cuello del utero para evitar que éste se pueda dilatar durante la gestación para casos en que existe insuficiencia cervical, es decir una dificultad del cuello uterino para mantenerse cerrado hasta el momento del parto.

Se usa la sutura cervical para evitar partos prematuros en mujeres con pérdidas de embarazo previas producidas durante el segundo trimestre, u otros factores de riesgo tales como cuello uterino corto en examen digital o ecografía.

Esta operación se suele realizar entre la semana décima y la decimosexta (periodo variable según la práctica de cada ginecólogo), y se practica con anestesia epidural o general. Luego hay que guardar reposo y no hacer esfuerzos hasta terminar el embarazo.

En las últimas semanas de gestación (hacia la 38ª semana), poco antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, el punto es retirado. Para ello deberá ingresar 24 horas en una clínica u hospital pues es preciso monitorizar al feto y observar si se dencadena el trabajo del parto con esta maniobra.

Si todo va bien se da el alta y se espera a que sobrevenga el parto de modo natural.

Peligros:

1.- que al retirar el cerclaje en la 38ª semana de gestación se pueda desencadenar el parto.

2.- el cerclaje no garantiza absolutamente la corrección de la insuficiencia cervical, pues existe una pequeña proporción de fracasos sin poder garantizar la posibilidad de un parto pre término

3.- es posible que durante o después de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados por sangrado cervical

4.- puede darse infección del líquido amniótico

5.-puede haber rotura prematura de membranas

6.- suscitarse un aborto

7.- infección urinaria

8.-imposibilidad de realizar el cerclaje

9.- riesgos inherentes a la anestesia (que siempre hay que tener en cuenta)

Ningún procedimiento invasivo está exento de riesgos en Medicina

Según resultados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group), que ha analizado todos los ensayos aleatorios que comparan el cerclaje cervical con el manejo expectante o con la no aplicación de cerclaje durante el embarazo y los ensayos que comparan una técnica con otra o con otras intervenciones, concluye que no debe ofrecerse la utilización de una sutura cervical a una mujer con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el tercer mes, independientemente de la longitud cervical que revele la ecografía (http://www.cochrane.org/reviews/es/ab003253.html )

11-08-2009

¿Se justifica el cierre peritoneal despues de una cesarea?

Issue 15 - 11 Aug 2009Source:European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009;in press

No cerrar el peritoneo después de una cesárea se asocia con un riesgo elevado de formación de adherencias en comparación con su cierre, de acuerdo con los hallazgos de una revisión sistemática y meta-análisis.
Actualmente, algunas organizaciones de especialistas, tales como el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido, recomiendan el “no-cierre” dado que reduce significativamente el tiempo operatorio y se asocia con menos morbilidad postoperatoria, en comparación con el cierre. Una revisión y meta-análisis de Cochrane también identificó mejores resultados postoperatorios a corto plazo con la ausencia de cierre en comparación con el cierre. Teniendo en cuenta que se disponía de poca información sobre las implicancias a mayor plazo de la no-implementación del cierre, en particular el efecto en la formación de adherencias, investigadores de centros en Southampton y Sheffield, Reino Unido, llevaron a cabo una búsqueda de bibliografía y un meta-análisis. Así, identificaron tres estudios prospectivos relevantes, con un seguimiento de un total de 249 pacientes (de las cuales 110 tuvieron sutura de cierre peritoneal después de cesárea y 139 no). De los tres estudios, dos fueron seguimientos y ensayos aleatorizados controlados, y uno no fue aleatorizado. Los investigadores realizaron dos meta-análisis: uno utilizando una cifra no ajustada del estudio no aleatorizado y uno utilizando una cifra ajustada (con control de los factores de confusión) del mismo estudio. En su nuevo trabajo a publicarse en European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, los investigadores (Cheong YC y cols.) dicen que el no suturar para el cierre del peritoneo después de una cesárea se asoció con un riesgo significativamente elevado de adherencias a la repetición de cesárea, en ambos meta-análisis. Los coeficientes de probabilidad fueron 2,60 (intervalo de confianza del 95 por ciento 1,48-4,56) en el primer meta-análisis, utilizando datos no ajustados del estudio no aleatorizado, y 4,23 (intervalo de confianza del 95% 2,06-8,69) en el segundo meta-análisis. En la sección de discusión de su trabajo, los investigadores reconocen las limitaciones de su estudio, incluyendo los números relativamente bajos de pacientes involucradas.

Su conclusión es que “existen pocas evidencias para sugerir que el no-cierre del peritoneo después de una cesárea se asocia con más formación de adherencias en comparación con el cierre”. Al discutir si los especialistas deben o no cerrar el peritoneo, los investigadores sugieren que el estudio CAESAR, un ensayo multicéntrico prospectivo de técnicas de cesárea, podría ser una futura fuente útil de datos que podría ayudar en la toma de decisiones.

28-07-2009

Nuevas recomendaciones sobre Dispareunia (dolor en las relaciones)

Issue 14 - 28 Jul 2009 Source:Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 2009;19:215-20

Un trabajo de revisión recientemente publicado discute el pensamiento actual sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de la dispareunia.
Los autores – especialistas del “NHS Foundation Trust” del Hospital Universitario de Norfolk y Norwich, en Norwich, Reino Unido – definen la dispareunia como disfunción sexual indicada por dolor genital experimentado antes, durante o después de una relación sexual. Es difícil determinar la prevalencia exacta, dado que muchas mujeres con dispareunia no buscan consejo médico, pero se han informado prevalencias de hasta el 46 por ciento de las mujeres sexualmente activas en un establecimiento de atención primaria.

En su nuevo trabajo, publicado en la presente edición de la revista Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, los investigadores presentan discusiones exhaustivas de la etiología, confección de la historia clínica, examen e investigación, y tratamiento de la condición. Por ejemplo, los investigadores comentan que el inicio primario de dispareunia (que ocurre con la primera experiencia sexual) a menudo tiene una causa psicosocial.

Por el contrario, el inicio secundario (en el que la paciente tuvo previamente una función sexual normal) habitualmente tiene una causa física aunque también es preciso considerar causas psicológicas. El trabajo enumera una amplia serie de causas físicas de dispareunia.

Estas causas incluyen trastornos abdomino-pélvicos (como endometriosis pélvica), trastornos congénitos (como himen no perforado), trastornos vulvares (tales como infecciones que causan vulvodinia), trastornos vaginales (como vaginismo), sequedad vaginal (por ejemplo sequedad asociada con la menopausia), factores uterinos y ováricos (como una masa pélvica), trastornos gastrointestinales (tales como enfermedad diverticular), tejido cicatrizal (por ejemplo de cirugías pélvicas previas), y causas urológicas (tales como cistitis o uretritis).

El trabajo observa que la dispareunia profunda (dolor experimentado en la pelvis) comúnmente se asocia con dolor pélvico crónico, endometriosis, y enfermedad pélvica inflamatoria crónica. La dispareunia superficial o introital (dolor en o cerca del introito vaginal), en cambio, se asocia comúnmente con vulvodinia, vaginismo, trauma perineal después de dar a luz, y causas psico-sexuales. Los especialistas discuten detalladamente la confección de la historia clínica, teniendo en cuenta que las mujeres raramente se presentan solamente con el síntoma de dispareunia. En cambio, a menudo es un síntoma que acompaña y que necesita ser descubierto mediante el interrogatorio. El examen físico es entonces indicado para excluir patología subyacente. Después de revisar el tratamiento psicosocial, médico y quirúrgico de la dispareunia, los autores presentan una serie de nueve “puntos prácticos”, que incluyen lo siguiente:
“La endometriosis, especialmente con depósitos recto-vaginales, y la enfermedad pélvica inflamatoria crónica son causas importantes de dispareunia”.
“Deben considerarse causas psico-sexuales y realizar la derivación apropiada para el asesoramiento y la evaluación”.
“Es necesario un examen clínico completo del tracto genital inferior para excluir causas orgánicas. La ecografía pélvica no siempre proporciona información adicional”.
“La laparoscopía es un procedimiento invasivo útil para diagnosticar y tratar la endometriosis. En la laparoscopía es común omitir depósitos endometriósicos, y es común la recurrencia”.
El trabajo completo puede verse en línea en el sitio web de la revista Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine.

30-06-2009

Uso de Oseltamivir (TAMIFLU) y Zanamivir (RALENZA) en menores de 1 año y EMBARAZADAS

El Grupo de Expertos permanente sobre consideraciones atinentes a al Influenza H1N1 ha realizado una consulta acerca del uso de antivirales en menores de 1 año y en embarazadas. Al respecto informamos que:
Los antivirales inhibidores de la neuraminidasa, sensibles a virus tipo A (H1N1) son Zanamivir y Oseltamivir y a la fecha las condiciones registro basadas en experiencias controladas indican que:Zanamivir está aprobado para el tratamiento de la influenza en adultos y niños a partir de los 7 años de edad y para la prevención de la influenza en adultos y niños a partir de los 5 años. Sólo está disponible para administración por vía inhalatoria.Oseltamivir está aprobado para el tratamiento y la prevención de la influenza en adultos y niños a partir del año de edad. Está disponible la forma farmacéutica Cápsulas y Suspensión oral.

Ante la pandemia declarada oficialmente por la OMS y basándose en que los beneficios que se pueden obtener son mayores a los riesgos potenciales, las Autoridades de regulación de Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y Europa (EMEA), han autorizado el uso de emergencia de Oseltamivir en niños menores de 1 año, mujeres embarazadas y en período de lactancia y de Zanamivir en embarazadas y en período de lactancia.
Estas consideraciones han sido evaluadas analizando estudios epidemiológicos realizados durante períodos entre pandemias anteriores y datos procedentes de la gripe estacional, que indican que el riesgo de contraer la influenza durante el embarazo aumenta el riesgo de neumonía, complicaciones tales como abortos y partos prematuros y complicaciones perinatales.
Asimismo los datos preclínicos y no clínicos realizados en animales, tanto de Oseltamivir como Zanamivir no han mostrado tener efectos dañinos directos o indirectos sobre el desarrollo embrio-fetal, parto o desarrollo postnatal, aún sin contar con datos suficientes en seres humanos. (Categoría C FDA).
Así, se debe iniciar el tratamiento con Zanamivir u Oseltamivir tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas, obteniéndose los mayores beneficios si se comienza el tratamiento dentro de las 48 Hs.
Asimismo para la prevención de la gripe en mujeres gestantes o con probabilidad de estarlo, que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o sospechados, se recomienda hacer una valoración individual de beneficios y riesgos sobre la necesidad de tratamiento.
La duración recomendada del tratamiento es de 5 días y de la quimioprofilaxis 10 días.

La posología recomendada para el tratamiento y profilaxis en mujeres embarazadas es la misma que para los adultos:
Tratamiento: Oseltamivir 75 mg dos veces al día o Zanamivir 10 mg dos veces al día.

La biodisponibilidad de Zanamivir es muy baja, de ahí que se recurra a la vía inhalatoria para su administración. Este hecho indica que la exposición sistémica a Zanamivir es considerablemente más baja que Oseltamivir y, por tanto, también la exposición fetal. Esto lo haría aparentemente preferible en mujeres gestantes. Precisamente debido a esta razón algunos expertos consideran que en caso de afectación sistémica importante para la madre, el Oseltamivir podría ofrecer ventajas y sería el antiviral más recomendable.

Profilaxis post exposición: Preferentemente Zanamivir 10 mg por día. Si existen problemas respiratorios que desaconsejan la vía inhalatoria, Oseltamivir 75 mg por día.
Se desconoce si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través de la leche materna. Se sabe que en algunas especies ambos medicamentos pasan a la leche materna pero se desconoce si esto ocurre igual en humanos. Las extrapolaciones que se han realizado indican que la cantidad que pasa al lactante es muy baja (0,01 mg/día y 0,03 mg/ día de Oseltamivir y su metabolito activo, respectivamente)

Para el caso de uso en pediatría
Los niños menores de 1 año enfrentan un riesgo más elevado de sufrir complicaciones por la influenza, en particular los menores de 6 meses.Dado el riesgo de la influenza en niños pequeños y la escasez de datos con Oseltamivir, los niños menores de 1 año deben ser tratados bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses en el ámbito hospitalario.No se recomienda la quimioprofilaxis en menores de 3 meses a menos que la situación se considere crítica.
La posología recomendada en niños menores de 1 año para el Oseltamivir es:Tratamiento: 2-3 mg/kg 2 veces al día.
Profilaxis post exposición: 2-3 mg/kg 1 veces al día.
Esta información ha sido valorada por la Dirección de Evaluación de Medicamentos que entiende se ajusta a la situación de emergencia y sustenta idénticas recomendaciones a las expresadas anteriormente.Finalmente, es de entender que la administración de estos fármacos debe estar controlada.

Para instrumentar un mecanismo que permita la Farmacovigilancia de estos medicamentos administrados el punto de contacto es: (011) 4340 0866 Departamento de Farmacovigilancia ANMAT
Buenos Aires 11de Junio de 2009

11-05-2009

Informacion para los medicos sobre las mujeres embarazadas y la influenza porcina

Fuente:centro para el control y prevencion de enfermedades - C.D.C.

Antecedentes
En abril del 2009 se identificaron por primera vez infecciones en seres humanos por un virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que se transmite con facilidad entre las personas. En la actualidad, se está investigando la información epidemiológica y los cuadros clínicos de estas infecciones. En estos momentos no se dispone de suficiente información para determinar qué personas tienen un riesgo más alto de sufrir complicaciones debido a la infección por el virus de influenza porcina tipo A (H1N1). Sin embargo, es razonable suponer que los mismos grupos de personas con un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza estacional, por su edad o afecciones, tengan un riesgo más alto de sufrir complicaciones por la influenza porcina.
Las pruebas que corroboran que la influenza puede ser más grave en las mujeres embarazadas se han obtenido de observaciones realizadas durante pandemias anteriores y de estudios en mujeres embarazadas con influenza estacional. Se notificó un número elevado de muertes en mujeres embarazadas asociadas a la influenza durante las pandemias de 1918-1919 y de 1957-1958. Se han notificado resultados adversos en embarazos después de las pandemias de influenza anteriores, entre los que se incluyen tasas elevadas de abortos espontáneos y nacimientos prematuros, especialmente en mujeres embarazadas con neumonía. Informes de caso y varios estudios epidemiológicos realizados durante periodos entre pandemias indican que el embarazo aumenta el riesgo de que la madre sufra complicaciones por la influenza y puede aumentar el riesgo de tener complicaciones durante el parto o de que el bebé sufra problemas perinatales.

Cuadro clínico
Es de esperar que las mujeres embarazadas con influenza porcina presenten enfermedades respiratorias agudas típicas (p.ej., tos, dolor de garganta, rinorrea) y fiebre o febrícula. Muchas mujeres embarazadas tendrán un caso típico de influenza sin complicaciones. Sin embargo, en algunas mujeres embarazadas, la enfermedad avanzará rápidamente y puede complicarse por infecciones bacterianas secundarias como neumonía. Puede presentarse sufrimiento fetal asociado a enfermedad grave en la madre. Deben realizarse pruebas en las mujeres embarazadas que se presuma tienen una infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) y las muestras tomadas de mujeres con infecciones por virus de la influenza tipo A que no se puedan subtipificar deben ser enviadas al laboratorio estatal de salud pública para diagnósticos adicionales con el fin de identificar el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1).
Tratamiento y quimioprofilaxis
El virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que está circulando en la actualidad es sensible a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir (Relenza®) y oseltamivir (Tamiflu®), pero es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina (Symmetrel®) y rimantadina (Flumadine®). Las mujeres embarazadas que se considere tienen casos presuntos, probables o confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) de acuerdo a las definiciones de caso deben recibir tratamiento antiviral empírico. Las mujeres embarazadas que son contactos cercanos de personas con casos presuntos, probables o confirmados de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) deben recibir quimioprofilaxis.
Tal como se recomienda para otras personas que reciben tratamiento, se debe iniciar el tratamiento con zanamivir o oseltamivir tan pronto sea posible después de la manifestación de los síntomas de la influenza, y se espera que los beneficios sean mayores si el tratamiento se comienza dentro de las 48 horas de aparición de la enfermedad, de acuerdo a estudios realizados sobre la influenza estacional. Sin embargo, datos obtenidos de estudios sobre la influenza estacional indican que los pacientes hospitalizados se benefician aun cuando el tratamiento empiece más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad. La duración recomendada del tratamiento es cinco días y de la quimioprofilaxis 10 días. El tratamiento con oseltamivir y zanamivir y la pauta posológica para la quimioprofilaxis recomendados para las mujeres embarazadas son los mismos que los recomendados para los adultos con influenza estacional. Las recomendaciones sobre el uso de medicamentos antivirales en mujeres embarazadas pueden cambiar a medida que se reciba más información sobre sensibilidad antiviral.
Uno de los efectos adversos más estudiados de la influenza es su hipertermia asociada. Los estudios han indicado que la hipertermia materna durante el primer trimestre duplica el riesgo de que el bebe sufra defectos del tubo neural y puede estar asociada a otros defectos congénitos y eventos adversos. Ciertos datos sugieren que el riesgo de que el bebé sufra defectos congénitos asociados a la fiebre puede reducirse con el uso de medicamentos antipiréticos o de multivitamínicos que contengan ácido fólico. Se ha indicado que la fiebre en las mujeres embarazadas durante el parto es un factor de riesgo para que el bebé sufra problemas neonatales o del desarrollo, como convulsiones neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral infantil y muerte neonatal. Aunque es difícil diferenciar los efectos de la causa de la fiebre de la hipertermia, la fiebre en las mujeres embarazadas debe ser tratada debido al riesgo que la hipertermia parece ocasionar en el feto. El acetaminofeno parece ser la mejor opción para el tratamiento de la fiebre durante el embarazo aunque los datos sobre esta exposición tan frecuente son limitados.
El embarazo no se debe considerar como una contraindicación al uso del oseltamivir o zanamivir. Las mujeres embarazadas pueden tener un riesgo más alto de sufrir complicaciones graves debido a la influenza porcina y los beneficios obtenidos por el tratamiento o la quimioprofilaxis con zanamivir u oseltamivir lo más probable es que sean mayores que los riesgos teoréticos sobre el uso de antivirales. Los medicamentos oseltamivir y zanamivir se consideran "medicamentos de categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales contra la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, solamente se debe usar oseltamivir o zanamivir durante el embarazo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el embrión o feto.

Aunque se han notificado algunos efectos adversos en mujeres embarazadas que tomaron estos medicamentos, no se ha establecido una relación entre el uso de estos medicamentos y esos eventos adversos. Debido a su efecto general, se prefiere el tratamiento con oseltamivir en mujeres embarazadas. Es menos claro qué medicamento es mejor para la profilaxis. Se puede preferir usar zanamivir por su limitada absorción general; sin embargo, se debe considerar la posibilidad de que ocurran complicaciones respiratorias asociadas al uso de zanamivir debido a que la ruta de administración es inhalada, especialmente en mujeres que tienen riesgo de sufrir problemas respiratorios.

Otras formas de reducir el riesgo en las mujeres embarazadas
Aun no se dispone de una vacuna para prevenir la influenza porcina tipo A (H1N1); sin embargo, el riesgo de adquirir esta enfermedad puede reducirse tomando las siguientes medidas que reducen la posibilidad de exposición a infecciones respiratorias. Estas medidas incluyen el lavado frecuente de las manos, cubrirse la boca al toser y hacer que las personas enfermas se queden en casa, excepto para obtener atención médica, así como disminuir el contacto con otras personas en la casa. Otras medidas que pueden limitar la transmisión de una nueva cepa de influenza son la cuarentena voluntaria en el hogar de las personas con casos probables o confirmados de influenza porcina, la disminución del contacto social innecesario y el evitar en lo posible entornos donde haya muchas personas. Si se usan correctamente, las mascarillas y los respiradores pueden ayudar a reducir el riesgo de adquirir la influenza, pero se deben utilizar junto con otras medidas de prevención como evitar el contacto cercano y mantener una buena higiene de las manos. Un respirador que se ajusta bien a la cara puede evitar que se filtren las partículas pequeñas que se suelen inhalar a través de los bordes de una mascarilla, pero a diferencia de las mascarillas, la respiración con el respirador se hace más difícil durante periodos largos.

Información sobre la lactancia materna
Los bebés que no están siendo amamantados son en particular más vulnerables a sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias graves. Se debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen a amamantar al bebé enseguida y que lo hagan frecuentemente. Lo ideal es que los bebés reciban la mayor parte de su nutrición de la leche materna. En lo posible se debe evitar complementar la alimentación con leche en fórmula, para que el bebé reciba tantos anticuerpos maternos como sea posible.
Si la mamá está enferma, debe continuar lactando al bebé e incrementar la frecuencia con que lo alimenta. Si debido a su enfermedad la mamá no puede amamantar en forma segura al bebé, se le debe recomendar que se saque la leche con una bomba para extraer la leche materna. Se desconoce si existe un riesgo de transmisión de influenza porcina a través de la leche materna. Sin embargo, son muy poco frecuentes las notificaciones de viremia debido a la infección por la influenza estacional.
Se debe alimentar con leche materna extraída a los bebés que están muy enfermos para amamantar. En ciertos casos, los bebés pueden alimentarse con leche materna donada obtenida de un banco de leche materna certificado (Ver en inglés: HMBANA-certified milk bank).
El tratamiento o la profilaxis con medicamentos antivirales no se debe considerar una contraindicación para la lactancia materna.
Informe a los padres y personas que cuidan de los bebés sobre cómo protegerlos de la propagación de gérmenes que causan enfermedades respiratorias como la H1N1 (gripe porcina).
Los adultos deben lavarse sus manos y las de los bebés frecuentemente con agua y jabón, especialmente después de que el bebé se pase las manos por la boca.
Los bebés y sus mamás deben tener un contacto cercano lo más posible y se recomienda el contacto de piel a piel entre las madres y sus hijos desde un comienzo y con bastante frecuencia.
Trate de no compartir los juguetes y otros artículos que los bebés se lleven a la boca. Lave cuidadosamente con agua y jabón todas las cosas que los bebés se llevan a la boca.
No deje que otros adultos o bebés se lleven los chupetes (incluida la argolla o manija del chupete) y otros artículos a la boca antes de dárselos al bebé.
Tenga en cuenta las normas de higiene al toser y estornudar.
Se puede obtener más información sobre la influenza porcina en http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/ o llamando al 1-800-CDC-INFO.
Otros enlaces: Preparación y planificación frente a una pandemia de gripe (influenza)

Dr. Raúl Ríos Ritter

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