Hiperemesis gravidica

Rápido tratamiento del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base.
Dra. Penny Sheehan

Las nauseas y los vómitos afectan hasta el 85% de las embarazadas. Aunque son vulgarmente conocidos como “enfermedad matinal”, un estudio demostró que menos del 2% de las mujeres experimenta náuseas solo a la mañana, y que el 80% sufre náuseas a lo largo de todo el día. En general, son leves y autolimitadas, siendo su intensidad máxima alrededor de la novena semana de gestación. A menudo se resuelven abruptamente antes de la 14ª de embarazo. Sin embargo, el mismo estudio comprobó que el 13% de las mujeres sufrió náuseas pasada la 20ª semana de gestación.

Hiperemesis gravídica

Un pequeño porcentaje de mujeres experimenta una forma grave de náuseas y vómitos conocida como hiperemesis gravídica. Se calcula que la incidencia de hiperemesis es de 0,3 a 1,5% de todos los nacimientos vivos. El diagnóstico es subjetivo, pero la sintomatología se describe como vómitos intratables que producen un desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base, deficiencia nutricional y pérdida de peso.

Consecuencias y complicaciones

Antes de la introducción de la rehidratación intravenosa, la mortalidad por hiperemesis era considerable. Se han publicado trastornos vitamínicos y metabólicos avanzados, como la encefalopatía de Wernicke, la coagulopatía y la neuropatía periférica. Aunque el vómito es el síntoma más evidente, las náuseas persistentes y debilitantes puede afectar mucho la calidad de vida de la embarazada. En los estudios, el 35% de las mujeres no pudo cumplir a pleno sus tareas laborales y el 26% tuvo que dejar de hacer parte de sus tareas hogareñas.

Las náuseas y los vómitos al comienzo del embarazo se asocian con menores índices de aborto. No existen otras asociaciones con resultados del embarazo. La morbilidad psicosocial para las madres es suficientemente común y el 60% de las mujeres con hiperemesis gravídica desarrolla depresión secundaria.

Etiología

La etiología se desconoce. El factor endocrino más comúnmente invocado es la hormona gonadotrofina coriónica humana (GCH), ya que la observación comprobó una asociación temporaria entre la GCH y los síntomas: la incidencia de hiperemesis es más elevada en el momento que la producción de GCH alcanza su máxima expresión. Por otra parte, se dice que la hiperemesis tiene mayor incidencia en embarazos de mellizos o molares, aunque no toda la evidencia experimental existente avala en forma uniforme este concepto.

De los 15 estudios publicados desde 1990, solo 11 comprobaron concentraciones de GCH significativamente más elevadas en las pacientes, comparadas con los controles. Se piensa que la GCH estimula la función tiroidea debido a su similitud estructural con la hormona estimulante del tiroides (TSH). Hay evidencia sobre la relación entre la GCH y la tirotoxicosis transitoria del embarazo pero el papel causante de la hiperemesis sigue siendo oscuro.

Se han propuesto muchos otros factores etiológicos como los estrógenos, los marcadores séricos placentarios, la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) y el cortisol, la hormona de crecimiento y la prolactina. Las náuseas y los vómitos graves se asocian regularmente con fetos femeninos y un estudio comprobó que las mujeres hospitalizadas por hiperemesis tenían 50% más probabilidad de tener un feto femenino que los controles. La explicación dada para esta coincidencia es una concentración de estrógenos mayor.

Siempre se pensó que la hiperemesis estaba relacionada con conflictos psicológicos relacionados con el embarazo pero los estudios en pacientes con hiperemesis no hallaron diferencia en el estado marital, la condición de embarazo deseado o no o, los sentimientos positivos acerca del embarazo. Estudios más recientes mostraron que los síntomas psicológicos son más bien el resultado del estrés y la hiperemesis que la causa.

Interrogatorio y semiología

Identificación de otras causas

Se deben excluir otras causas más infrecuentes de náuseas y vómitos, como la hepatitis, la pancreatitis, la obstrucción gastrointestinal, la enfermedad ulcerosa péptica, la enfermedad tiroidea y la insuficiencia suprarrenal. Las investigaciones pueden incluir el urocultivo, el ionograma, las pruebas de función hepática, una ecografía para descartar la enfermedad trofoblástica o el embarazo múltiple y, si se sospecha tirotoxicosis, la determinación de la TSH.

Evaluación de la gravedad

El manejo inicial depende de la evaluación de la gravedad o grado de deshidratación (presencia de acetona en la orina).

Manejo inicial

Sin duda que una mujer obviamente deshidratada, con cetonuria mayor de 2++, requiere internación hospitalaria para la rehidratación intravenosa y la terapia antiemética. Los casos de menor gravedad pueden mejorarse con otras opciones de manejo. En la hiperemesis grave y prolongada se debe administrar tiamina intravenosa (100 mg/día) para prevenir la encefalopatía de Wernicke. Los casos extremos pueden necesitar nutrición enteral o parenteral. Lo más importante es que la paciente beba suficiente cantidad de líquidos para evitar la deshidratación, pero esta necesidad exacerba las náuseas. Si la mujer no tolera los líquidos por vía oral, se impone su internación.

Consejo dietético y del estilo de vida

No hay trabajos clínicos sobre estas recomendaciones, pero la experiencia práctica es abudante. En una encuesta, la mayoría de las mujeres consideraron que el consejo dietético y sobre cambios en el estilo de vida pueden ser algo útiles. La instrucción más común es mordisquear con frecuencia galletas secas antes de levantarse y durante el día, y prestar atención al estado de hidratación.

Consejos dietéticos

Beber con frecuencia pequeñas cantidades
A veces, otros líquidos se aceptan mejor que el agua (limonada, bebidas deportivas, jugos de fruta diluidos, cordial, té liviano, caldos).
Comidas de menor volumen y más frecuentes.
Evitar estar con el estómago vacío—recurrir a colaciones pequeñas entre las comidas.
Las nauseas matinales se pueden aliviar comiendo galletas secas antes de levantarse de la cama.
Pueden ayudar los alimentos salados como las papas fritas industriales o los bizcochos salados.
Trate de chupar azúcar de cebada o el agua de la cocción del dulce.
Evitar los alimentos grasos, ricos o sazonados.

Consejos sobre el estilo de vida
Saque el mayor partido posible de su mejor momento del día – coma bien cuando usted se sienta mejor o siempre que usted tenga hambre.
Si el olor de los alimentos calientes le hace mal, trate de comer alimentos fríos. Si es posible, evite cocinar y solicite ayuda a sus amigos o familiares.
Acuéstese cuando tenga náuseas.
Evite el estrés ya que el estrés por sí mismo es causante de náuseas y vómitos.

Antieméticos
Tanto las mujeres como sus familiares tienden a sobrestimar el riesgo teratológico de los medicamentos para las náuseas y los vómitos y como consecuencia, es probable que sean subutilizados. “Desde la tragedia de la talidomida en la década de 1960 y la característica cada vez más litigante de nuestra sociedad, no hay tratamientos farmacológicos estandarizados para el comienzo del embarazo, pero el uso cauteloso de los medicamentos pueden aliviar considerablemente la morbilidad.”

Tratamiento ambulatorio de la hiperemesis gravídica

Piridoxina (vit.B6) 25 mg, 3 veces/día Oral
Metoclopramida 10 mg, 3–4/día Oral
Proclorperazina 25 mg, 1-2 veces/día Rectal
Prednisolona 40–60 mg/día, reduciendo a la mitad cada 3 días. Una dosis mínima de 5 mg/día puede ser efectiva pero de acción más lenta Oral
Ondansetron 4–8 mg; 2-3 veces/día Oral
Doxilamina 25 mg a la noche y 12,5 mg a la mañana más 10 mg de piridoxina Oral
Jengibre 1-4 g/día, divididos en dosis. Oral (galletas, caramelos, féculas, comprimidos, cápsulas, etc.)

Terapias alternativas
Entre los tratamientos alternativos se halla el jengibre, que puede ser ingerido de diferentes formas. Algunos trabajos sobre hiperemesis han estudiado la acupuntura y la acupresión. La acupuntura requiere una persona entrenada y la acupresión puede ser más barata y accesible. La acupresión comprende la estimulación del punto P6 de Neiguan, ya sea manual (N. del T: digitopuntura) o con bandas elásticas. El punto P6 está en la parte interior de la muñeca, a unos 2 a 3 traveses de dedo, proximal al pliegue de la muñeca, entre los tendones, más o menos a 1 cm. de profundidad. La digitopuntura se aplica en este punto durante 5 minutos cada 4 horas. Se puede aplicar presión alternativamente con los dedos y con bandas elásticas que tienen un botón plástico redondo de 1 cm que sobresale en el centro del punto de acupresión. Desgraciadamente, dice la autora, la evidencia es controvertida. No se ha demostrado que sea claramente más efectiva que la acupresión simulada o que la dieta estándar y las modificaciones del estilo de vida. Sin embargo, acota, en ausencia de otra evidencia, la digitopuntura es la menos peligrosa y de menor costo.

Resumen de los puntos importantes

→ Las mujeres que no toleran los líquidos por vía oral deben ser internadas.
→ Para prevenir la hidratación es útil brindar consejos sobre la dieta y el estilo de vida.
→ Mantener la hidratación es más importante que la nutrición, en el corto plazo.
→ Los casos graves o prolongados pueden requerir el suplemento de tiamina y/o nutrición enteral o parenteral.
→ Es probable que exista un subutilización de los medicamentos. De todas las medicaciones efectivas, la piridoxina es la que menos efectos colaterales provoca. El fármaco más frecuentemente utilizado es la metoclopramida.