Mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y muertes maternas.A medida que el tratamiento del LES mejora, más mujeres pueden quedar embarazadas. En los últimos 40 años, la evolución de sus embarazos ha evolucionado mucho. La tasa de abortos espontáneos descendió de 43% en la década de 1960 a 17% en el año 2000. Sin embargo, los riesgos de complicaciones maternas durante los embarazos en mujeres con LES no ha sido bien documentados.
En este estudio, los autores revisaron la Nationwide Inpatient Sample (NIS), una base de datos importante que incluye información detallada sobre el 20% de todas las internaciones en Estados Unidos. Los datos fueron presentados como un resumen en la 70ª Reunión Anual del American College of Rheumatology, en noviembre de 2006.Material y métodos Basados en los datos de la NIS del período 2000-2003, los autores buscaron los cálculos de riesgo de complicaciones más raras pero potencialmente graves, como la trombosis, la infección y la muerte maternas. Se compararon las complicaciones maternas y del embarazo de todas las mujeres admitidas por embarazo, con o sin LES.
Resultados
En los 4 años analizados hubo más de 16,7 millones de internaciones por parto de las cuales 13.555 correspondieron a mujeres con LES. La mortalidad materna fue 20 veces superior entre las mujeres con LES. Los riesgos de trombosis, infección, trombocitopenia y transfusión fueron 3 a 7 veces superiores en las mujeres con LES. Estas embarazadas también tuvieron mayor riesgo de operación cesárea (riesgo relativo. 1,7), parto pretérmino (riesgo relativo: 2,4) y preeclampsia (riesgo relativo: 3) que las otras mujeres. Las pacientes con LES tuvieron mayor posibilidad de tener otras enfermedades, como diabetes, hipertensión y trombofilia, asociadas con una evolución adversa de la gestación.
Complicaciones del embarazo
Las mujeres con LES tuvieron una tasa de complicaciones del embarazo 2 a 4 veces superior que la población sin LES. Más de un tercio de las mujeres con LES fueron sometidas a operación cesárea y el 25% fue internada por parto pretérmino. La preeclampsia se diagnosticó en el 22,5% de las mujeres con LES. El porcentaje de preeclampsia, parto pretérmino y velocidad del crecimiento intrauterino siguió elevado después de hacer los ajustes estadísticos por la edad. La restricción del crecimiento intrauterino o fetal ocurrió en el 5,6% de los casos de embarazos LES, pero en la base de datos no consta el peso al nacer, de manera que no se pudo saber la frecuencia de niños pequeños en relación con su edad gestacional.
Complicaciones médicas
Las mujeres con LES mostraron más complicaciones médicas durante el embarazo que las mujeres sanas, con un riesgo de muerte 20 veces superior y una tasa actual anual del 0,32% de todos los embarazos LES. También el riesgo de sepsis y neumonía fue varias veces superior, aunque el riesgo absoluto de infección permaneció bajo. Las infecciones posparto fueron algo más comunes.
Las complicaciones hematológicas son comunes en estas mujeres y también en el embarazo. La anemia estuvo presente en el 12% de las parturientas con LES y las trombocitopenia las afectó 8 veces más. Es posible que estas anormalidades hematológicas se hayan combinado con el riesgo triplicado de transfusiones que tienen estas embarazadas. Se destaca que la frecuencia de la hemorragia posparto solo fue un poco más elevada que en el resto de la población. El riesgo de tromboembolismo venoso aumentó 5 a 8 veces y el riesgo de accidente cerebrovascular 6,5 veces, comparadas con otras mujeres.
Comentarios
Cuando se compararon con otras mujeres, las mujeres con LES tenían mayor riesgo de muerte materna, preeclampsia, parto pretérmino, trombosis, infección y complicaciones hematológicas durante el embarazo. Esto indica la necesidad de monitorear tanto a la madre como al feto y la intervención de clínicos y reumatólogos durante el embarazo.
En la cohorte NIS, las mujeres con LES tenían varios factores de riesgo demográficos y médicos relacionados con una mala evolución del embarazo, más allá del diagnóstico de LES. Las mujeres eran de mayor edad y había más afroamericanas, en comparación con la población sin LES. Como era de esperar, dada la historia natural del LES, las pacientes tenían mayor incidencia de comorbilidades, como la diabetes, la hipertensión, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal.
El tratamiento con corticosteroides durante el embarazo puede aumentar el riesgo de diabetes e hipertensión. La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal son complicaciones con riesgo de vida del LES grave. Los autores consideran que el bajo número de embarazos entre las enfermas de LES estaría evidenciando que las pacientes tienen conciencia de las contraindicaciones relativas que tiene el embarazo. La elevada tasa de mortalidad de las embarazadas con LES observada en la NIS pone de relieve la importancia de la vigilancia de sus embarazos.
Las mujeres con LES no embarazadas tienen mayor riesgo de trombosis venosa y arterial. El embarazo también aumenta 3 veces el riesgo de trombosis, aun en mujeres por lo demás sanas. Sin embargo, en este estudio se halló que el riesgo de trombosis aumentó aún más en mujeres con LES (10 veces luego de hacer el ajuste de la edad). De ello se deduce que 1,7% de los embarazos de mujeres con LES tiene complicaciones trombóticas. Dado lo elevado de este riesgo, es importante evaluar cuidadosamente a estas mujeres. También hay que tener en cuenta otros factores de riesgo trombóticos, como la trombofilia (en particular la presencia de anticuerpos antifosfolípidos), la hipertensión, el tabaquismo y la inmovilidad, con el fin de tomar medidas profilácticas.
El riesgo de infección también está aumentado. Dicho riesgo está dado tanto por la desregulación inmunológica que acompaña a la enfermedad como por el tratamiento inmunosupresor y se ve reflejado en el mayor riesgo de neumonía y sepsis. La frecuencia de ambas enfermedades observada en el estudio es similar a la esperada en pacientes con LES no embarazadas.
Hasta el momento, este estudio es el más importante para describir el riesgo de nacimiento por cesárea, parto pretérmino y preeclampsia. Sin embargo, la base de datos NIS no incluye datos de la edad gestacional o el peso al nacer. Los datos sobre pérdida fetal corresponden a pacientes ambulatorias y no constan en la base de datos. Este estudio confirma las tasas informadas por otros trabajos sobre operación cesárea: más de un tercio de los partos fueron quirúrgicos. Aunque en esta cohorte el 20,8% de los embarazos LES tenía diagnóstico de trabajo de parto pretérmino, no equivale al cálculo de nacimientos pretérmino. Las mujeres con ruptura prematura de membranas, parto inducido farmacológicamente u operación cesárea por indicaciones médicas pueden tener un parto prematuro sin trabajo de parto prematuro. En una revisión bibliográfica de cohortes con embarazos LES, un tercio de esos embarazos finalizó en parto pretérmino. Los factores de riesgo asociados con nacimiento prematuros en esas cohortes aumentaron la actividad del LES antes y durante el embarazo, la preeclampsia y la hipertensión, el uso de prednisona y la presencia de complemento bajo.
Este estudio confirma que la preeclampsia es un problema importante en los embarazos LES. Los autores incluyeron el código ICD-9 para la hipertensión en el embarazo y la preeclampsia leve y grave en esta categoría. La distinción entre preeclampsia y nefritis lúpica (proteinuria, sedimento urinario patológico e hipertensión) puede ser difícil y a veces imposible. La distinción tiene importancia clínica ya que el tratamiento de la preeclamapsia y de la nefritis lúpica es diferente (parto e inmunosupresores, respectivamente). Los autores sospechan que algunas pacientes con diagnóstico de preeclampsia en este estudio en realidad tienen nefritis lúpica. Aun ante esta dificultad, dicen, todavía se puede establecer que un quinto de los embarazos se complica con hipertensión importante o preeclampsia. La cohorte NIS representa a las mujeres internadas en todos los tipos de hospitales, registrando los datos de mujeres con todos los grados de LES. Esto hace que la cohorte lúpica de NIS sea más representativa de las pacientes con LES asistidas por la comunidad obstétrica.
Debido al gran tamaño de la base de datos NIS, los autores pudieron hacer un análisis de variables múltiples utilizando la edad materna. Por desgracia, en el 29% de las embarazadas no consta la raza. Luego de comparar por edades, el riesgo relativo de complicaciones gestaciones no cambia. Sin embargo, varias enfermedades concomitantes, como la diabetes gestacional, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar, se muestran muy dependientes de la edad.
El problema principal de este estudio es que no puede confirmar el diagnóstico de LES incluido en la NIS. Por esta razón, los autores utilizaron el código ICD-9, al cual consideraron más preciso y disponible. Ellos creen que en la cohorte fueron incluidas algunas mujeres con títulos positivos de anticuerpos antinúcleo pero que no cumplían con los criterios de LES del American Collage of Rheumatology. Sin embargo, en virtud de que en la epicrisis de la historia figuraba el diagnóstico de LES, consideraron que la enfermedad era lo suficientemente sintomática como para merecer ser mencionada.
El NIS no incluye la edad gestacional en el momento del parto ni datos sobre el recién nacido, como el puntaje de APGAR, el peso al nacer o la presencia de anormalidades congénitas. Por lo tanto, no comentaron la tasa de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer u otras complicaciones del recién nacido. Debido a la naturaleza de la base de datos, no se pudieron relacionar otras internaciones de la misma paciente. Indudablemente, dicen, algunas mujeres fueron internadas varias veces durante su embarazo, y estas internaciones fueron consideradas en forma separada. Asimismo, es posible que en la internación para el parto no se hayan registrado algunas complicaciones médicas que ocurrieron durante el embarazo, como las infecciones.
Hasta el momento, este es el estudio más grande sobre embarazos en mujeres con LES y brinda una evaluación nacional de las complicaciones del embarazo. Por otra parte, demuestra que la mayoría de las mujeres con LES pueden tener una buena evolución del embarazo. Sin embargo, en estas mujeres el embarazo puede ser riesgoso con mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y muertes maternas que en otras mujeres. También se confirmó que otras complicaciones médicas (trombosis, infección, anormalidades hematológicas) son más comunes en las pacientes con LES. Sin embargo, cuando se comparó con los riesgos que tienen las mujeres con LES no embarazadas, los riesgos durante el embarazo no fueron elevados. Esta comparación demuestra que, aunque el embarazo puede plantear un riesgo para las mujeres con LES, este riesgo puede no ser mayor que el de cualquier otro año en la vida de estas mujeres.
Otros estudios de cohorte han identificado factores de riesgo como la actividad creciente del LES antes y después del embarazo, de la nefritis lúpica y de la hipertensión que ponen a la mujer con LES y sus embarazos en un riesgo elevado. Se requieren otros estudios de cohorte para estratificar el riesgo de cuadros raros, basados en esos factores, para brindar un consejo más personalizado a las pacientes con LES que desean embarazarse.
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