Resistencia a la Insulina o Sindrome Metabólico

Qué es el síndrome metabólico?
El síndrome metabólico (SM) –conocido también como síndrome plurimetabólico, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X- es una entidad clínica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una predisposición endógena, determinada genéticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico, aunque aún no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el síndrome metabólico en las diferentes poblaciones. (D)
Clínicamente la resistencia a la insulina (RI) se define como la incompetencia de una determinada concentración de insulina para conseguir el control de la glucosa y, aunque es la base fisiopatológica de la diabetes, no unificaría todos los aspectos etiológicos en el SM. Es una anormalidad celular compleja que implica fundamentalmente al tejido adiposo, al hígado y al músculo esquelético. Además de la susceptibilidad genética precisa de la presencia de otros factores ambientales:
- Obesidad central o abdominal.
- Sedentarismo.
- Dieta hipercalórica rica en grasas y carbohidratos.
- Tabaquismo.

Otros factores relacionados con la RI y el SM son:
- Hiperuricemia o gota.
- Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis.
- Hiperleptinemia o resistencia a la leptina.
- Y también: homocisteína (papel controvertido en la RI), leucocitosis, elevación de la VSG, PAI-1 elevado, hiperandrogenismo, hígado graso, cálculos biliares, osteoporosis, acantosis nigricans, síndrome del ovario poliquístico.

Múltiples evidencias demuestran la mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus en los pacientes que presentan un SM (A). También se ha demostrado una mayor asociación con la cardiopatía isquémica y la progresión de la enfermedad cardiovascular.

¿Cómo se diagnostica?
No existe una definición consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los criterios diagnósticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea más útil hablar del SM en términos de concepto que como entidad clínica, pues, entre otros aspectos, no existe un tratamiento farmacológico específico para este diagnóstico; sin embargo, desde un punto de vista práctico y eminentemente clínico los parámetros más extendidos para identificar el SM son los propuestos, de manera simplificada, por el NCEP ATP-III (2001), actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005):

* Obesidad abdominal (perímetro cintura)
Hombres: >102 cm.
Mujeres: >88 cm.

* Triglicéridos
Hombres: ≥150 mg/dl
Mujeres: ≥150 mg/dl
o tratamiento farmacológico para los TG

*cHDL
Hombres: <40 mg/dl
Mujeres: <50 mg/dl
o tratamiento farmacológico

* Presión arterial
Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg
Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg
o tratamiento con fármacos para la HTA

* Nivel de glucosa en ayunas
Hombres: ≥100 mg/dl
Mujeres: ≥100 mg/dl
o tratamiento farmacológico para la hiperglucemia

El diagnóstico se establece cuando están presentes tres o más de los determinantes de riesgo antes mencionados.
Otros organismos internacionales, sin embargo, aun adoptando criterios similares, incorporan modificaciones particulares. La OMS incluye como criterio necesario la diabetes, la tolerancia anormal a la glucosa o la resistencia a la insulina y añade el índice cintura-cadera, la microalbuminuria; el grupo europeo EGIR, sin embargo, varía las cifras de triglicéridos (>180 mg/dl), incluye el perímetro abdominal (>94 en varones y 80 en mujeres) y agrega también la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75. En 2005 la International Diabetes Federation (IDF) propuso una nueva definición en la que, compartiendo la mayoría de los criterios del NCEP-ATP III -de los que se precisan al menos 2 para el diagnóstico-, sin embargo, considera condición indispensable la presencia de obesidad abdominal (con medidas específicas para los distintos grupos étnicos y no para el país de residencia), y que en el caso de Europa el límite que se establece para el perímetro abdominal (como parámetro de la obesidad central) es de ≥94 cm en varones y ≥80 cm mujeres.
La prevalencia del SM varía según los criterios utilizados como diagnóstico y la definición de SM utilizada; esta, se incrementa de manera continua con el aumento de edad y la obesidad. La prevalencia en España oscila entre el 19,3% (criterios OMS) y el 15,5% (criterios EGIR). Se considera que en población general puede existir una predisposición a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de las mujeres y el 64% de los varones con intolerancia a la glucosa y al 78% de las mujeres y el 84% de los varones con DM2.

¿Qué estudios precisa un paciente con sospecha de síndrome metabólico? (D)
El paciente con SM puede no presentar unos FRCV muy elevados o tener enfermedad cardiovascular establecida, de ahí la importancia de integrar todos los factores que lo determinan. La valoración inicial nos permitirá averiguar la presencia de daño vascular, evaluar el riesgo cardiovascular y establecer los objetivos terapéuticos a seguir, por ello realizaremos una historia clínica completa que detalle:
· Antecedentes familiares y personales (especialmente los relacionados con la morbi-mortalidad cardiovascular y los factores de riesgo).
· Hábitos relacionados con su estilo de vida (dieta, actividad física y consumo de tóxicos como el tabaco o el alcohol).
· Consumo de fármacos.
· Síntomas relacionados con la arteriosclerosis.
Esta historia clínica la completaremos con una exploración física reglada que recoja:
· Parámetros antropométricos: perímetro abdominal (proporciona una buena estimación de la grasa intraabdominal).
· Cifras de presión arterial.
· Auscultación cardiopulmonar y de carótidas.
· Palpación de pulsos periféricos.
· Exploración neurológica (reflejos y sensibilidad)*.
· Examen de los pies*.
· Fondo de ojo con dilatación de la pupila*.
Referente a las pruebas complementarias dispondremos de:
· Hemograma.
· Bioquímica general: glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas, TSH (cuando proceda).
· Perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos).
· Hemoglobina glicosilada*.
· Sistemático de orina y microalbuminuria.
· Electrocardiograma (anualmente en diabéticos e hipertensos con ECG previo patológico; bienalmente en hipertensos con ECG previos normales).
· Otras destinadas a descartar causas secundarias de HTA, obesidad, hiperciolesterolemia y diabetes.
(*): en pacientes diabéticos
Consideraciones específicas con relación a los distintos componentes del SM:
· Obesidad: la distribución de la grasa corporal mediante el perímetro abdominal o el índice cintura/cadera predice mejor la acumulación de grasa abdominal que el IMC.
· Diabetes mellitus: la valoración de la glucemia postprandial, dada la relación que presenta con la morbi-mortalidad cardiovascular, podría ser una exploración a tener en cuenta en los pacientes con sospecha de SM.

¿Qué riesgo cardiovascular tienes estos pacientes?
El riesgo cardiovascular del SM depende de los factores de riesgo presentes en ese individuo y no es mayor que la suma de los componentes que lo determinan, pero por lo general triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% de los pacientes que padecen SM mueren por complicaciones cardiovasculares). También se asocia a un incremento global de la mortalidad por cualquier causa.
Para definir la intensidad de la intervención a realizar y los recursos terapéuticos a utilizar para alcanzar los objetivos que se establezcan, se propone el cálculo de riesgo cardiovascular mediante el sistema SCORE para regiones europeas de bajo riesgo (D) (Guía Europea para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica -criterios NCEP ATP-III para el SM-). Generalmente estos individuos son pacientes de mayor riesgo cardiovascular (B) y van a precisar intervenciones intensivas con medidas no farmacológicas (cambios en el estilo de vida) y farmacológicas. Los factores utilizados para su cálculo son los siguientes: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica y cifra de colesterol total o ratio colesterol/HDL. Se consideran pacientes de alto riesgo los que obtienen valores superiores al 5%.
Abrir tablas en ventana nueva
Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart H 2003; 24: 987-1003.
El RCV de los pacientes con SM es variable y difícil de calcular al no contemplarse en las tablas algunos factores incluidos en la definición del síndrome (obesidad, hipertrigliceridemia o alteraciones glucémicas); utilizando los criterios del NCEP-ATP III el RCV es algo menor que cuando se utilizan los criterios de la OMS. Según datos del estudio Framingham, el RCV a los 10 años de los varones con SM generalmente está entre el 10-20% y el de las mujeres se situaría por debajo del 10%.
Aquellos pacientes que presenten los siguientes condicionantes serán considerados de alto riesgo y por tanto recibirán intervenciones prioritarias (D):
· Enfermedad Cardiovascular establecida:
o Enfermedad coronaria establecida.
o Formas no coronarias de enfermedad aterosclerótica.
· Riesgo a los 10 años superior al 5%.
· Diabetes.
En los pacientes con niveles marcadamente elevados de algún factor de riesgo aislado el riesgo coronario debería ajustarse:
· Colesterol Total ≥320 mg/dl.
· LDL Colesterol ≥240 mg/dl.
· Presión Arterial ≥180/110 mm Hg.
Individuos con intolerancia a la glucosa (ITG) o con glucemias basales alteradas presentan un incremento del RCV (B), siendo mayor para aquellos que presentan ITG

¿Cuáles son los objetivos a conseguir?
De consenso con el paciente se deberían alcanzar estos objetivos:
· Estilo de vida saludable (incrementar y/o mantener la actividad física, realizar una dieta cardiosaludable y evitar la obesidad y el sobrepeso) (A en prevención secundaria y B en prevención primaria)
· Supresión del hábito tabáquico.
· Cifras de presión arterial:
o Inferiores a 140/90 mmHg en población general. (B)
o Inferiores a 130/80 mmHg en diabéticos (B) y en prevención secundaria (D)
o Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria.
· Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas:
o En población general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL inferior a 130 mg/dl. (D)
o Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabéticos: colesterol total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. (A)
o Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicéridos inferiores a 150 mg/dl. (C)
· En pacientes con diabetes los objetivos para HbA1c serán inferiores a ≤ 6,1% (B), glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales entre 70-135 mg/dl.
¿Cuándo y con qué tratar al paciente con síndrome metabólico?
El tratamiento del SM no es diferente del que realizamos sobre cada uno de sus componentes.
La prevención primaria del SM es la del manejo eficaz, multifactorial e individualizado y enérgico de los distintos factores de riesgo que lo definen, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. No basta con tratar por separado cada componente del síndrome, es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por ello, la lucha contra la obesidad es el pilar fundamental. Según las circunstancias del paciente, puede ser más conveniente alcanzar pequeñas mejoras sobre varios FRCV que intervenir enérgicamente sobre un solo factor, sin actuar en los restantes.
Es útil la detección oportunista de factores de riesgo mediante programas preventivos específicos como la dislipemia, hipertensión arterial, obesidad o tabaquismo. El inicio del tratamiento en prevención primaria vendrá determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente. La prevención secundaria del SM se centrará en efectuar su diagnóstico y tratamiento precoz, interviniendo sobre los factores de riesgo asociados.
Inicialmente es imprescindible el establecimiento y mantenimiento de un estilo de vida saludable (C) (terapia de primera línea) a través de una dieta apropiada, la práctica de ejercicio físico regular, alcanzar el peso ideal y, obviamente, el abandono del hábito tabáquico; si implantadas estas medidas, resultasen insuficientes para el control de los FRCV, se recurrirá a la intervención farmacológica sobre los mismos, utilizando fármacos que además de ser útiles en su indicación específica no aumenten la resistencia a la insulina:
· Dieta (A prevención secundaria / B prevención primaria): se recomendará una dieta cardiosaludable y equilibrada como la utilizada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, de tipo mediterráneo (basada en el consumo preferente de cereales, vegetales y aceite de oliva, y la ingestión moderada de vino). En nuestro medio, una buena opción, es la dieta mediterránea recomendada por la Sociedad Española de Arteriosclerosis para población general. Debemos identificar posibles fallos nutricionales a través de una encuesta dietética y proponer, personalizadamente, un aporte calórico adecuado a la edad y la actividad física desarrollada, en la siguiente proporción:
o Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) ricos en fibra (30-40 g/día).
o Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% saturadas).
o Proteínas: 15% (salvo si existe nefropatía que deben reducirse).
o Consumo de alcohol no superior a 170g/semana en el varón -17 U- o los 100 g/semana en la mujer -10 U- y de sal inferior a 5-6 g/día.
En caso de obesidad central la dieta, además de equilibrada, será hipocalórica y se mantendrá hasta alcanzar el peso ideal; se recomiendan ahorros diarios entre 250-500 calorías sobre las necesidades calóricas diarias, para conseguir reducciones mensuales próximas a los 2 Kg.
Con una dieta apropiada se puede reducir la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2 un 5-10%, disminuir la colesterolemia un 5-10% y hasta un 50% la hipertrigliceridemia. (A)
· Actividad física (B): reduce la RI, los niveles de insulinemia y mejora los FRCV. Se recomendará la práctica de ejercicio físico aeróbico regular en ambientes saludables, de intensidad moderada, adaptado a la edad del individuo -para mantener las pulsaciones entre el 60-85% de su frecuencia cardíaca máxima (220 – edad) -, con una frecuencia de al menos tres días por semana, durante más de 30 minutos. Lo más aconsejable es un programa regular de deambulación.
En pacientes con cardiopatía isquémica se propondrá el ejercicio físico adaptado a su capacidad funcional, tras realizar una prueba de esfuerzo. (A)
· Hábito tabáquico (A): hay que recoger rutinariamente este hábito en todos los pacientes, pues, aunque no aparece como un criterio de SM, sabemos que es un FRCV muy importante en la aparición y evolución de la ECV. Si este es fumador el objetivo es su abandono completo. En cada visita de seguimiento se reforzará ese mensaje y se ofertará la posibilidad de integrarse en programas de deshabituación tabáquica.
· Fármacos:
o Diabetes mellitus:
§ Se comenzará con medidas no farmacológicas modificando los hábitos de vida no saludables. Hay que considerar tanto las hiperglucemias en ayunas como las posprandiales. Un control estricto de la glucemia puede retrasar la aparición de complicaciones microvasculares (estudio UKPDS) (A), aunque no hay evidencias que demuestren reducción de la morbimortalidad cardiovascular.
§ En el diabético se controlarán integral y agresivamente el resto de factores de riesgo. Consideraremos los mismos objetivos terapéuticos que en pacientes que sufrieron un evento cardiovascular. (D)
§ Fármacos:
Fármaco
Sulfonilureas
Glitidinas
Metformina
Inhibidores α-glucosidasas
Tiazolidinadionas
Reducción de la glucemia
Basal60-70 mg/dl
Posprandial60-70 mg/dl
Basal60-80 mg/dl
Posprandial50-60 mg/dl
Basal35-40 mg/dl
Descenso de HbA1c
ò 1,5-2%
ò 1,5-2%
ò 1,5-2%
ò 0,5-1%
ò 0,5-1,9%
Cambios en el peso
ñ ñ
ñ
ò
≈
ñ ñ
Modificación de Insulinemia
ñ ñ
ñ
ò
≈
ò
Cambios lipídicos
≈
≈
ò Tg, C T ñHDL, LDL
òTg
ò TG ñ C T ñHDL, LDL
Tg: triglicéridos, C T: colestrol total HDL: colesterol HDL, LDL: colesterol LDL
· El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. Ocasionalmente puede precisarse la adicción de varios fármacos con mecanismos de acción complementarios (terapia combinada), y en fases finales combinar fármacos orales con insulina nocturna y, finalmente, insulina a dosis plenas.
· Si el paciente presenta obesidad el tratamiento farmacológico se iniciará con Metformina, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infarto de miocardio (A); pueden asociarse otros antidiabéticos orales (tiazolidinadionas) o insulina según el control metabólico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicación primaria de terapia única en estos pacientes.
· En pacientes sin sobrepeso se iniciará con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las asociaciones (incluidos los Inhibidores de las α-glucosidasas) o introducir insulina, según los controles metabólicos alcanzados.
· Las Glitazonas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel periférico. Mejoran los perfiles glucémicos y lipídicos del paciente, sin inducir aparentemente hipoglucemias, y reducen ligeramente la presión arterial, por lo que en el SM pueden constituir un grupo muy útil; aunque su efectividad en la DM está bien documentada (B), sin embargo, en el SM precisan más estudios.
· El uso de Acarbosa ha demostrado disminuir la proporción de pacientes con ITG que evolucionan a diabetes (A), y reducir los eventos cardiovasculares. (B)
· Las asociaciones farmacológicas más frecuentes son:
o Sulfonilurea-Metformina.
o Metformina-Glitazonas.
o Sulfonilurea- Inhibidor de las α-glucosidasas.
o Sulfonilurea-Glitazona.
· El tratamiento con insulina, en monoterapia o combinada, de los pacientes diabéticos con SM està indicado cuando no se consiguen los objetivos propuestos con otras alternativas terapéuticas.
· Dislipemia:
o Inicialmente el tratamiento insistirá en las modificaciones del estilo de vida, fundamentalmente en los hábitos dietéticos, la actividad física y el control del peso. (A/B)
o Hipercolesterolemia: los fármacos de elección son las Estatinas que consiguen descensos en las cifras de colesterol LDL y triglicéridos e incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 (prevenciones primaria y secundaria) reducen la morbimortalidad (A). La dosis y el fármaco a utilizar estará en función de la reducción de c-LDL que se quiera conseguir. Una alternativa, en pacientes de elevado RCV, es la coadministración de Ezetimiba (que impide la absorción intestinal de colesterol, favoreciendo la inhibición de la doble vía origen del colesterol) o las resinas. Actualmente también hay alimentos funcionales (lácteos enriquedicos con ácidos grasos n-3, fitosteroles, esteroles vegetales y estanoles) que disminuyen el LDLc.
o Hipertrigliceridemia: suelen ser secundarias a obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol o diabetes; las medidas no farmacológicas resuelven muchos casos. Cuando se precise un fármaco en las hipertrigliceridemias aisladas - triglicéridos superiores a 400 mg/dl- los Fibratos son los medicamentos de elección (D); en caso de dislipemias mixtas habría que dar Estatinas. También son efectivos en el control de las cifras bajas de c-HDL (B). El ATP-III, considera a los niveles elevados de triglicéridos como factor de riesgo independiente, y marca como objetivo secundario los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total – colesterol HDL).
o Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol.
o Eficacia de los fármacos hipolipemiantes:
Estatinas
LDL reducción
18-55%
HDL aumenta
5-15%
TG disminuye
7-30%
Ezetimiba (coadministrado con estatina)
LDL reducción adicional
21%
HDL aumenta adicional
2-3%
TG disminuye adicional
7-8%
Fibratos
LDL reducción
5-20%
HDL aumenta
10-20%
TG disminuye
20-50%
LDL = lipoproteínas de baja densidadHDL = lipoproteínas de alta densidadTG = triglicéridos



Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias
Tipo de hiperlipidemia
Fármaco de elección
Fármaco alternativo
Fármacos en combinación
Aumento cLDL TG < 200 mg/dl
Estatinas
Ezetimiba* o Resinas
Estatinas + Ezetimiba*Estatinas + Resinas
Aumento cLDLTG 200 – 400 mg/dl y/o Disminución cHDL
Estatinas
Fibratos
Fibratos + Resinas **Estatinas + Fibratos***
Aumento cLDLTG > 400 mg/dl- y/o Disminución cHDL
Fibratos
Estatinas
Estatinas + Fibratos***Estatinas + Á G Omega-3
Aumento TG
Fibratos
Á G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemia)

* La coadministración de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al 20%. ** Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado.*** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debería evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, y utilizar estatinas a dosis bajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/día).
· Hipertensión:
o Cuando sea preciso reducir las cifras de presión arterial para alcanzar los objetivos propuestos (PA <130/85; salvo en diabéticos (B) y pacientes de prevención secundaria: PA <130/80) se recomienda iniciar con medidas no farmacológicas: reducciones de sal (5 g/día) (A). Además se aconsejará mantener el consumo de potasio (90 mmol/día), moderar el consumo de alcohol (D) y café, reducir el peso y practicar ejercicio físico regular. (A)
o La hipertensión y la proteinuria incrementan el riesgo de mortalidad cardiovascular multiplicándolo por un factor de 5 a 8, por lo que para evitar su progresión es prioritario realizar una intervención enérgica. (B)
o El perfil metabólico de los distintos fármacos hipotensores es variable y hay que utilizar el más recomendable, así:
Fármaco
Sensibilidad a la insulina
Colesterol total
Triglicéridos
Tiazidas
ò
≈ ñ
≈ ñ
B-bloqueantes
ò
≈ ñ
ñ
Calcioantagonistas
≈
≈ ò
≈
IECA
ñ
ò
ò
ARA II
ñ
ò
ò
Alfa-bloqueantes
ñ
ò
ò
· Tiazidas: reducen la PA y la morbimortalidad cardiovascular (B). Se desaconsejan cuando la función renal está deteriorada. Salvo a dosis bajas, pueden incrementar la glucosa un 11%, la insulina plasmática un 31% y el colesterol total 15-20 mg/dl.
· IECA: disminuyen la resistencia a la insulina y reducen los eventos cardiovasculares y la progresión de la nefropatía. Se consideran fármacos de primera elección. (A)
· ARA II: reducen en diabéticos la microalbuminuria y la progresión a insuficiencia renal crónica en pacientes con nefropatía incipiente. (A)
· Betabloqueantes: reducen la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio (B); en diabéticos pueden interferir en la percepción de las hipoglucemias y empeorar la sensibilidad a la insulina, aunque su utilidad en diabéticos quedó demostrada en el estudio UKPDS.
· Alfa-bloqueadores: mejoran la sensibilidad a la insulina y los niveles de colesterol HDL, aunque se consideran como fármacos de segunda línea (estudio ALLHAT).
· En pacientes con SM la presencia de múltiples FRCV hace necesaria, en ocasiones, la combinación de varios fármacos antihipertensivos.
· Obesidad:
o Utilizar siempre dietas hipocalóricas y administrar fármacos en obesos con IMC > 30 Kg/m2:
§ Orlistat: reduce la absorción de grasas un 30% y el peso del 5-10% en un año. Además reduce el colesterol total y LDL, la presión arterial y mejora las concentraciones de glucosa e insulina (B). Resulta apropiado para pacientes obesos con SM.
§ Sibutramina: reduce el peso hasta un 10%; mantiene un perfil metabólico adecuado con disminución de la glucosa, colesterol, triglicéridos y ácido úrico.
· Uso de antiagregantes plaquetarios:
o Con el uso de antiagregantes se consiguen reducciones significativas de las complicaciones de enfermedad aterosclerosa -sobretodo en prevención secundaria-. Los pacientes diabéticos deberían recibir antiagregación. (B)
o Las dosis de Ácido acetilsalicílico deben individualizarse, recomendándose entre los 75 y los 325 mg/día.
o En el caso de que se presente intolerancia o alergia al Ácido acetilsalicílico puede utilizarse Clopidogrel (75 mg/día). (D)

¿Qué seguimiento es el más recomendado?
La periodicidad de los controles se establecerá, de manera individualizada en cada paciente, según los distintos FRCV presentes, su evolución y el nivel de control alcanzado. (D)
Como norma general se realizarán controles cada 1-3 meses para valorar la consecución de objetivos cuando se inicien cambios en el estilo de vida o se introduzca algún fármaco, salvo que el juicio clínico aconseje acortar estos intervalos, según el riesgo del paciente. En las sucesivas visitas se evaluará y reforzará el cumplimiento de las recomendaciones no farmacológicas (dieta, ejercicio, abandono del hábito tabáquico y control de peso), el nivel de cumplimentación de los fármacos prescritos y la posible aparición de efectos secundarios o interacciones medicamentosas entre ellos. (D)
Una vez alcanzados los objetivos de control se recomienda realizar seguimientos semestrales con controles analíticos según el factor de riesgo presente (perfil lipidico en hiperlipémicos y hemoglobinas glicosiladas en diabéticos bien controlados). Anualmente se solicitará un perfil general –incluidos iones en el caso de hipertensos tratados farmacológicamente- y microalbuminuria. En pacientes tratados con estatinas sólo se pedirá la CPK en el caso de que la sintomatología referida por el paciente sugiera patología muscular. (D)
Se deben desarrollar programas específicos de educación sanitaria que proporcionen individualizadamente la información e instrucción necesarias para alcanzar los objetivos propuestos.

¿En qué situaciones derivaremos al nivel secundario? (D)
El cribado de los factores de riesgo cardiovascular, el diagnóstico de SM y el manejo inicial de estos factores corresponde a los médicos de Atención Primaria. Determinadas pruebas complementarias y algunos tratamientos específicos exigen, sin embargo, la derivación al nivel secundario, pero manteniendo un seguimiento compartido entre ambos niveles asistenciales:
· Endocrinología:
o Diabetes inestables o de difícil control metabólico.
o Dislipemias genéticas aterogénicas o dislipemias con control inadecuado (colesterol total > 400 mg/dl, colesterol LDL >260 mg/dl, colesterol HDL <25 mg/dl, triglicéridos superiores a 1000 mg/dl).
· Nefrología:
o Insuficiencia renal franca o HTA renovascular.
· Cardiología:
o Cardiopatía isquémica.
o Se debe realizar prueba de esfuerzo en diabéticos con:
§ Sintomatología cardiaca típica o atípica.
§ Anormalidades electrocardiográficas en reposo.
§ Enfermedad oclusiva periférica o carotídea.
§ Presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular.
· Oftalmología:
o Valoración del fondo de ojo o por retinopatía establecidas.
· Cirugía vascular:
o Arteriopatía periférica sintomática o asintomática si el índice tobillo-brazo es menos de 0.6 ó >1.5

Algoritmo

¿Que es la Traslucencia nucal y para que se usa?

La translucencia nucal o sonoluscencia nucal es un marcador ecográfico del primer trimestre (8-14 semanas de gestación), que consiste en la medición ecográfica del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto.
La translucencia nucal aumenta fisiológicamente con la edad gestacional pudiendo oscilar entre los 2,4 mm a las 12 semanas de gestación, hasta los 2,9 mm a las 14 semanas de gestación.
Actualmente la medición de la translucencia nucal se ha convertido en el marcador más sensible y fácil de obtener para la detección de algunas patologías fetales, y se halla presente en prácticamente todos los fetos entre las semanas 8 y 14 de gestación.
El espacio se mide desde la superficie externa de la columna cervical hasta la parte interna de la zona cutánea. Aparece como una zona econegativa bien circunscrita.

Si deseáis información específica sobre la posición en la que debe encontrarse el feto en el momento de la medición, este enlace os puede ser de utilidad. The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.)

¿Cuál es el momento apropiado para realizar este estudio?

Traslucencia normal ------------------------- traslucencia patologica

La translucencia nucal puede determinarse desde la semana 8 hasta la semana 13 + 6 días. Sin embargo el momento óptimo para su detección es entre las semanas 11 y 13 semanas + 6 días de gestación mediante ecografía vaginal o abdominal 2D (bidimensional), o 3D (tridimensional). Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.). Si se determina a partir de las 8 semanas se recomienda ecografía vaginal 3D.
Como regla general, la translucencia nucal es un marcador transitorio que desaparece después de la semana 14.
Pero ¡cuidado con este detalle!, porque también puede persistir fisiológicamente entre un 2% y 4% de los fetos normales por retraso en el cierre de la columna vertebral en su parte superior, o puede ser patológica en casos de alteraciones cromosómicas, síndromes malformativos u otras patologías que no están relacionados con anomalías cromosómicas.

¿Cuándo se considera normal?
La translucencia nucal se considera fisiológica cuando:
su grosor es menor de 3 mm
es homogénea y lineal
el espacio translucido es econegativo

¿Cuándo se considera patológica?
Se considera sospechosa cuando:
tiene un grosor mayor de 3 mm
no es lineal y se observan pequeños septos e irregularidades
el espacio translúcido tiene una refringencia variable
el atlas y el axis (huesos de la parte superior de la columna vertebral) permanecen abiertos después de las 12 semanas de gestación
se observan bullas o estructuras quísticas
la translucencia se extiende más allá del polo cefálico o de la espalda fetal
se acompaña de ascitis o anasarca fetal
cuando se detectan otras anomalías acompañantes.

¿Qué hay que hacer cuando la translucencia nucal es positiva?
Ante todo NO ALARMARSE, y seguir las instrucciones de su médico.
Durante el estudio de la misma, su médico tomará en consideración los estudios bioquímicos realizados durante el primer trimestre y posteriormente le indicará las pautas a seguir, entre las cuales puede que se encuentre el efectuar:
un seguimiento ecográfico fetal
o un estudio de cromosomas fetal, mediante la utilización de una biopsia corial o amniocentesis

¿Cómo tenemos que valorar la translucencia nucal positiva?
Cuando se detecta una translucencia nucal positiva, la probabilidad de tener un hijo afectado de una alteración cromosómica es directamente proporcional al grosor de la translucencia y a la edad materna. Cuanto más temprano se detecta un grosor anormal, mayor es el riesgo de cromosomopatía, y como ya hemos revisado anteriormente, aparte de los problemas cromosómicos, también hay otras patologías que pueden cursar con un aumento de la misma y que no están relacionadas con anomalías cromosómicas.
Para una translucencia nucal:de 4 mm, el riesgo de anomalías cromosómicas es de aproximadamente un 20%; para una translucencia de 5 mm, del 33%; para una translucencia nucal de 6 mm, del 50%, y para una translucencia nucal mayor o igual a 6,5 mm, del 65%.
Por lo tanto, el primer paso en el manejo de estos embarazos es efectuar un estudio cromosómico fetal mediante biopsia corial. Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
El riesgo de anomalías cromosómicas se calcula valorando los hallazgos ecográficos, además del cribaje bioquímico que se efectúa en sangre materna.
Sin embargo, NO olvidemos que ciertas anomalías observadas durante el primer trimestre en algunos casos pueden corresponder SIMPLEMENTE a situaciones fisiológicas o patológicas transitorias, que llegan a desaparecer sin secuelas aparentes en los recién nacidos.
POR LO CUAL RECUERDE QUE UNA TRANSLUCENCIA NUCAL ALTERADA TAN SOLO LE ESTÁ INDICANDO LA POSIBILIDAD DE UN MAYOR RIESGO PARA ALGUN DEFECTO, y que los estudios posteriores a los que será sometida confirmarán o descartarán esta hipótesis.

¿Por qué después de encontrar una translucencia nucal positiva, y el estudio de cromosomas normal, hay que seguir haciendo estudios ecográficos?
1.- Porque a pesar de que de la mayoría de los fetos que cursan con un aumento de la translucencia nucal y un cariotipo sin anomalías los niños serán normales, es aconsejable, excluir, en estos casos, anomalías tales como defectos cardíacos, hernia diafragmática, displasias esqueléticas, defectos renales, uropatía obstructiva, onfalocele, así como algún otro síndrome genético poco frecuente (Noonan, Smith-Lemli-Opitz, Stickler Artrogriposis o síndrome del pterigium multiple, etc.). Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
2.- Porque alrededor del 30% de las translucencias mayores de 5 mm van asociadas a patologías vinculadas con una mayor morbimortalidad perinatal que no tienen relación con anomalías cromosómicas y lo que se pretende mediante los estudios ecográficos es valorar el bienestar fetal.
Por lo cual, en los casos de translucencia nucal aumentada >3 mm y cariotipo fetal normal, es necesario realizar una ecografía detallada que incluya una ecocardiografía fetal (estudio del corazón) entre las 14 y 16 semanas de gestación para determinar la evolución de la translucencia nucal y para excluir o diagnosticar múltiples anomalías fetales; y un estudio ecográfico detallado a las 20-22 semanas para exclusión o diagnóstico de malformaciones o defectos más sutiles que se asocian a las anomalías genéticas Si todo está correcto el riesgo de dar a luz a un recién nacido con una anomalía severa o retraso psicomotor severo no es mayor que el de la población general. Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).

¿Qué es el pliegue nucal?
Es un marcador ecográfico del segundo trimestre de la gestación que consiste en la medición del grosor del tejido subcutáneo a nivel de la nuca del feto. Este estudio se debe realizar entre las 14 y 22 semanas de gestación, y se considera patológico cuando supera los 6 mm.
En los fetos con síndrome de Down (trisomía 21) está aumentado.
Para más información: The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.).
OJO, no confundir translucencia nucal con pliegue nucal dado que son dos marcadores ecográficos diferentes.

Las pruebas BIOQUIMICAS EN SANGRE MATERNA

Las pruebas bioquímicas en sangre materna, también conocidas como cribado sérico materno, consisten en hacer una extracción de sangre a la madre durante la gestación, para cuantificar una serie de substancias segregadas por el feto o la placenta que dan información sobre el feto.
El cribado sérico materno sirve para identificar a las mujeres gestantes que están en riesgo de tener un bebé afectado de alguna cromosomopatía, entre ellas la trisomía 13, 18, 21 (ésta última también conocida como síndrome de Down o mongolismo), 45, X (síndrome de Turner), etc.; o de ciertas malformaciones, entre ellas los defectos del tubo neural, como por ejemplo la espina bífida (tambien conocida como espina dorsal abierta) y la anencefalia.

Esta prueba hay que hacerla durante unas semanas concretas de la gestación porque sus valores varían a lo largo de las mismas, y si se hace fuera de tiempo, sus valores ya no son informativos.
Hay diversos tipos de cribado, pero los más frecuentes, según la época en que son ejecutados y el número de marcadores analizados, son:
Durante el primer trimestre (8-13 semanas de gestación, ideal a la 10).

La B-hCG (fracción libre de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana) y el PAPP-A (del inglés pregnancy-associated plasma protein A), o proteína plasmática A asociada al embarazo.
Durante el segundo trimestre (14-20 semanas de gestación, ideal a la 16), este test puede ser de tres tipos en base a si se miden dos, tres o cuatro substancias. En el primer caso hablaremos de doble cribado, en el segundo de triple cribado y en el tercero de test cuádruplo:
doble cribado: Este test mide las concentraciones de dos substancias, que son la alfa-fetoproteína AFP y la -hCG (total o beta-hCG libre).
triple cribado: Este test mide actualmente las concentraciones de tres substancias, que son la AFP, hCG (total o beta-hCG libre), estriol no conjugado uE3.
test cuádruplo: Este test se efectúa mediante la determinación en sangre materna de los siguientes marcadores AFP, hCG (total o beta-hCG libre), uE3 e inhibina-A.
¡Cuantas más substancias mayor fiabilidad!

Antes de emitir el resultado, el laboratorio debe valorar los resultados obtenidos tomando en consideración la edad materna y una serie de factores que pueden modificar los niveles de dichas substancias, como son el peso materno, la raza, el tabaco, diabetes insulinodependiente, el número de fetos presentes en la gestación (mellizos, trillizos, etc.).
Actualmente, para aumentar su tasa de detección, estas pruebas bioquímicas se complementan con estudios ecográficos fetales.
Posteriormente, tomando en consideración estos dos resultados (pruebas bioquímicas + estudios ecográficos), junto con el historial clínico y la edad materna, se calcula el riesgo individual para cada paciente. Debe quedar muy claro que si este índice sale patológico, esto NO significa que se haya diagnosticado una alteración cromosómica, dado que estas pruebas NO son diagnósticas.
Estas pruebas sólo nos INFORMAN SOBRE LA POSIBILIDAD de que pueda existir algún tipo de riesgo. Por lo cual una vez obtenido el resultado, este debe ser valorado por el médico para determinar si es necesario realizar otras pruebas complementarias (biopsia corial, amniocentesis, etc.).

-->Ahora, vamos a centrarnos en los MARCADORES ECOGRÁFICOS que se valoran al efectuar los estudios ecográficos fetales durante el primer y segundo trimestre de la gestación:
PRIMER TRIMESTRE
Hay varios marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el PRIMER TRIMESTRE, pues cada anomalía tiene su propio patrón sindrómico de anomalías detectables (megavejiga, arteria umbilical única, longitud cráneo-rabadilla, etc.); sin embargo, por su gran importancia en la detección de las cromosomopatias más frecuentes (trisomía: 13,18,21, y el síndrome de Turner 45, X) destacaremos los siguientes:

La translucencia nucal (TN) es un marcador ecográfico que consiste en la medición del acumulo fisiológico de líquido en la nuca del feto entre las 8 y 14 semanas de gestación.

Valoracion fetal de la presencia/ausencia de hueso nasal: Lo habitual es que al efectuar la ecografia visualizemos el hueso nasal, sin embargo dado que el tamaño de la nariz es una característica étnica, también puede darse el caso de que en fetos normales no sea posible visualizarlo, si este es el caso, esto puede ocurrir con una frecuencia del 1% en la población caucasuana, 10% de los afrocaribeños y en el 7% de los asiáticos.

ausencia hueso nasal patologico -------------------- presencia hueso nasal

Por otra parte el hueso nasal está ausente en el 60-70% de los fetos con trisomía 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisomía 18, y en el 30% de los fetos con trisomía 13.
El estudio doppler de los vasos sanguíneos y la frecuencia cardiaca fetal, siendo especialmente sensible el estudio del ductus venoso (vaso sanguíneo que trasporta la mayoría de la sangre venosa desde la placenta hasta el corazón), pues cuando es patólogico nos permite sospechar la presencia de algunas alteraciones cromosómicas, así como de malformaciones cardiacas.

Valoración de la insuficiencia tricuspídea con Doppler: La insuficiencia tricuspídea es un hallazgo en el 65% de los fetos con trísomia 21 y en el 6% de los fetos cromosómicamente normales.
Valoración del ángulo frontomaxilofacial: El ángulo facial superior a 85º se encuentra aproximadamente en el 65% de los casos de fetos con trísomia 21 y en un 5% de los fetos con cromosomas sanos.
El marcador ecográfico más utilizado en el primer trimestre es la translucencia nucal, mientras que los demás marcadores suelen emplearse cuando la translucencia nucal está en valores límite o en gestaciones de muy alto riesgo de cromosomopatía.
Para que os hagáis una idea, actualmente el cribado de la trisomía 21 durante el primer trimestre, mediante una combinación de la ecografía para la traslucencia nucal y el hueso nasal + la determinación de B-hCG libre y la PAPP-A en la sangre materna, permite identificar potencialmente a más del 90% de los embarazos con trisomía 21, con una tasa de falsos positivos del 2,5%.

normal ---------------------------------------------------- Anormal

Los marcadores ecográficos para la detección de cromosomopatías durante el SEGUNDO TRIMESTRE son muy variados y su influencia sobre el riesgo de alteración cromosómica es diferente para cada uno de ellos. Se realizan entre la semana 18 y 22, y de entre ellos los que más se utilizan son: la valoración del pliegue nucal (medición del grosor de la nuca del feto, que en términos generales debe ser inferior a 6mm.) y la de quistes en los plexos coroideos. Aparte de los diferentes tipos de malformaciones fetales que podamos observar y que valoradas en conjunto, en algunos casos, nos pueden hacer sospechar de cromopatias específicas. El descubrimiento de una malformación durante el estudio ecográfico obliga al ecografista a realizar un estudio minucioso de la anatomia fetal, en búsqueda de otras malformaciones que la acompañen.
Si deseas más información sobre el tema, este enlace te puede ser útil: March of Dimes (http://www.nacersano.org/centro/9388_9931.asp). Si tienes algún problema o estás buscando información específica sobre el mismo, este excelente enlace The Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine - PDF File 715Kb.) te puede ser de gran utilidad. Como veréis es un enlace para profesionales, por lo cual es probable que parte del argot médico utilizado en la revisión no lo entendáis; sin embargo, sí os podréis hacer una buena idea de cómo está el tema en este momento encontrando respuesta a muchas de vuestras preguntas. El documento está escrito utilizando un lenguaje claro y sencillo, y la información está muy bien estructurada, se puede leer en diferentes idiomas y ya os hemos preseleccionado el español.
Debe quedar claro que este tipo de estudios ecográficos sólo deben ser realizados por profesionales cualificados y entrenados para ello y que la determinación de los marcadores séricos sólo deben ser efectuados por los laboratorios debidamente homologados.
Y por favor, independientemente de toda la información que consigáis, no olvidéis que se trata tan sólo de una serie de conocimientos que deben ser interpretados de forma correcta, por lo cual os recomiendo ante todo no alarmarse y que, antes de tomar cualquier decisión, consultéis con vuestro ginecólogo y, si éste lo considera OPORTUNO, con un servicio de genética, para valorar vuestra situación, aclarar todas las dudas que podáis albergar sobre el tema y marcar las pautas más apropiadas a seguir en vuestro caso.

¿Cual es el riesgo segun mi edad de tener un hijo con sindrome de Down?

Traslucencia nucal en el diagnostico de Sindrome de Down

Avances en el diagnostico precoz de comosomopatias

TN en un feto cromosomicamente normal -------- TN en un feto con sidrome de Down

Quizá una de las principales preocupaciones en la vida de la pareja al conocerse la noticia del embarazo es la salud y normalidad del fruto de la concepción. Los desordenes de tipo cromosómico por ser de carácter irreversible y sin tratamiento posible conforman uno de los temores fundamentales de padres y médicos, y conllevan una adición de ansiedad hasta poder emplear los métodos diagnósticos al alcance de la medicina. Entre las técnicas empleadas se encuentran la amniocentesis, la biopsia corial y la folículocentesis, son todas invasivas y requieren de una guía ecográfica.

Estas significan un riesgo para el feto, por ejemplo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos informó que uno de cada 1500 a 2000 embarazos presentó anomalías en las extremidades luego de una biopsia de las vellosidades coriales además son muy costosas por lo que requieren una adecuada información y el consentimiento de la pareja, a sabiendas que el método es justificable solo si existieran factores de riesgo.
El problema actual se centra en el tamizaje de los grupos de riesgo puesto que solo un 3 % de las gestaciones con este defecto tiene un factor de riesgo identificable antes del embarazo, además si se toma solo como parámetro, la edad materna, podría solo identificarse el 30 % de las trisomías autosómicas. El triple test sobre la base de la edad y al estudio bioquímico materno elevaría las cifras de detección a algo mas del 50% sin elevar el número de técnicas invasivas, pero requiere un laboratorio muy especializado y ecografías de máxima precisión, siendo estas poco fiables antes del segundo trimestre de gestación.
Entre las cromosomopatías más frecuentes, y que son posibles de pesquisar ya que presentan signos morfológicos ecográficamente detectables, están la trisomía 21 o Síndrome de Down (1 por cada 660 nacidos vivos) y la triploidías, que aparecen en el 1% de todas las concepciones, la mayoría de las veces provoca abortos (20% de los abortos corresponden a triploidías).
Los signos ecográficos más sobresalientes de la trisomía 21 son: engrosamiento del pliegue nucal igual o mayor de 6 mm (presente en el 80% de los recién nacidos con síndrome de Down), húmero y fémur cortos, pieloectásias, intestino hiperecogénico e hipoplasia de la falange media del quinto dedo, además de malformaciones asociadas como venticulomegalia, atresia duodenal y las cardiopatías.
El diagnóstico prenatal de la trisomía 21 se basa en estudios invasivos, éstos se efectúan en aquellas embarazadas consideradas de alto riesgo. El método tradicional para detectar esta población se basa en la edad materna (37 años o mas, que corresponde al 5% de todos los embarazos), permite detectar solo al 30% de los fetos con anomalías.
Un nuevo método de identificación del riesgo toma en cuenta la edad materna y el grosor del edema subcutáneo del cuello fetal (translucencia nucal). Varios estudios reportan que este método entre las 10 y 14 semanas de gestación se asocia con un riesgo aumentado para T21 y otros defectos cromosómicos.
Para algunos autores la sensibilidad de éste método varía entre un 8 y un 75%. Sin embargo un estudio multicéntrico en el Reino Unido analizó a aproximadamente 100.000 mujeres con embarazos entre 10 y 14 semanas estimándose el riesgo según la edad de la paciente y la prevalencia de T21 para esa edad, multiplicándose por el cálculo de riesgo obtenido por la medida de translucencia nucal . Se obtuvo un riesgo elevado de 1 en 300 en un 8% de la población en estudio con una sensibilidad del 82,3% en la detección T21 y del 77% para otras trisomías

Conclusiones: El grosor de la translucencia nucal fetal se convierte en una alternativa válida en pacientes con riesgo elevado, en las que debería aconsejar un método invasivo. No obstante, inclusive éste método de evaluación del riesgo requiere alrededor de 30 estudios invasivos para lograr identificar un feto anormal.

La combinación de la edad materna y la TN determinada entre las 11 y 14 semanas ha demostrado ser el método más efectivo disponible en la actualidad para el tamizaje de alteraciones cromosómicas fetales con una sensibilidad para detección de trisomía 21 superior al 80%.

Es el método ideal para ser utilizado en embarazos múltiples, debido a su comprobada eficacia y a la imposibilidad de usar el tamizaje bioquímico en dichos embarazos.

Los fetos cromosómicamente normales con TN positiva, tienen un mayor riesgo de malformaciones fetales y morbilidad aumentada. La TN permite identificar a estos fetos en riesgo, e implementar medidas encaminadas a optimizar su cuidado prenatal.
Los resultados son prometedores ya que permite un diagnóstico precoz ampliando las perspectivas a la hora de tomar decisiones, pero indudablemente necesita de mas y mejores estudios para ser completamente avalado. Actualmente ha cobrado mayor importancia, y podría jugar un rol importante en este tipo de estudios es la ecografía tridimensional (3D), lo cierto es que lo que antes era reservado para luego de las 16 semanas actualmente se estaría disminuyendo el umbral de detección de las trisomías 21 y otras cromosomopatías.

Hueso Nasal como marcador de Sindrome de Down

Dra. Lucrecia Postigo Arguedas*

En 1866, Langdon Down notó características comunes en pacientes con trisomía 21 como ser poca elasticidad de la piel, nariz pequeña, es decir hipoplasia nasal(1).
Shuttleworth (1909) fue el primero que notó que la prevalencia de anomalías cromosómicas estaba asociada a la edad materna. El riesgo de una embarazada de 25 años de tener un feto con trisomía 21 es de 1/385.
Cicero y cols mostraron en una publicación, que el hueso nasal es visible por ultrasonografía entre 11 – 14 semanas de gestación en un 99.5% de fetos cromosómicamente normales y, que el 73% de fetos con Síndrome de Down el hueso nasal no era visible en éstas semanas de gestación(1).

Así mismo lo confirmó una serie de casos reportados por Sonek y Nicolaides los que describen ecográficamente ausencia de osificación del hueso nasal(2).
A toda paciente desde los 35 años se le debe realizar un sonograma genético (ultrasonografía genética)(3), que debe ser realizado por un médico especializado y con experiencia(2,8). Además de realizar un estudio Standard de valores biométricos, se debe realizar también un estudio más profundo para detectar anomalías estructurales, a su vez, buscar una serie de marcadores ecográficos. Es importante la evaluación de la “presencia de hueso nasal“ en el primer trimestre del embarazo, y “medirlo” en el estudio de 20 – 22 semanas.
Actualmente, los marcadores ecográficos del primer trimestre se describen como una herramienta de utilidad para la selección de pacientes con riesgo de alteraciones cromosómicas. Este marcador ecográfico puede utilizarse en el screening para Síndrome de Down durante el primer e inicio del segundo trimestres de gestación en combinación de otros marcadores ecográficos como la edad materna y la translucencia nucal, etc. con el objetivo de aumentar la tasa de detección y disminuir la tasa de falsos positivos. La ausencia de hueso nasal entre las 11 – 14 semanas aumenta el riesgo de trisomía 21 en 146 veces. La presencia de hueso nasal, en cambio, disminuye el riesgo de trisomía 21 en tres veces(4).
Anatómicamente, las paredes laterales de la nariz están formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superiormente, y por cartílago y tejido fibroadiposo inferiormente(5).

El hueso nasal puede ser visualizado entre las 11 + 0 a 13 + 6 semanas de gestación. La evaluación del hueso nasal puede ser realizada cuando el feto tiene una LCC de 65 a 74mm(6). Este examen requiere la magnificación de una visión del perfil fetal donde la cabeza y el tóraxestén incluídos, es decir, un corte sagital precisamente en la línea media(6, 7). Es crucial el ángulo de isonasión ya que el hueso nasal posiblemente no es visible cuando el eje longitudinal del hueso es perpendicular al transductor(8).

Figura Nº 1

Perfil fetal que muestra el hueso nasal paralelo a la
piel del puente nasal.


Se observa como una línea de mayor ecogencidad. Según algunos estudios, éste marcador ecográfico es el que presenta menor cantidad de falsos positivos(4), y según otros, el hueso nasal tiene un rol menos importante en la identificación de fetos con riesgo de trisomía 21 debido a su bajo rate de detección(9)

.
Cusick W y cols, en su estudio de mediciones del hueso nasal para determinar hipoplasia para el riesgo de presentar trisomía 21 en el segundo trimestre, menciona que el riesgo de trisomía 21 es mayor con altos grados de hipoplasia del hueso nasal(10). Se debe tener en cuenta que a mayor marcadores positivos, mayor riesgo de presentar aneuploidia.

Actualmente también se utiliza la ecografía tridimensional para la valoración de hueso nasal. Según algunos trabajos, permite determinar la ausencia o el acortamiento del hueso nasal en 40 – 45 % de los fetos y pese a ello, en un número elevado de pacientes con síndrome de Down se determinó la presencia de ésta estructura ósea(7,11).
Es muy importante explicar a la paciente, que éstos marcadores ecográficos no poseen un valor diagnóstico, sino de selección de negatividad de los mismos y no elimina completamente la posibilidad de tener una alteración cromosómica que disminuye el riesgo fetal.
Así mismo, la positividad no significa un cariotipo anormal, pero la paciente está en un grupo de alto riesgo al compararla con otras gestantes de su edad.
En uno de los trabajos publicados por Nicolaides K. demostró que la ausencia del hueso nasal puede identificar el 69% de trisomía 21 en fetos, lo que representa un falso positivo de 1, 4%. Ha sido establecido que el screening en el primer trimestre en una combinación de ultrasonografía y el test de suero materno pueden identificar el 97% de fetos con trisomías 21, lo que representa un falso positivo del 5%(8).

Cicero S y Cols a su vez mencionan que el screening de trisomía 21, en combinación con la edad materna y la translucencia nucal , incluyendo el examen del perfil fetal para determinar la presencia o ausencia del hueso nasal puede incrementar la sensibilidad a 85% y decrecer los falsos positivos cerca del 1%(1).
Según Malone F y Cols, la evaluación del hueso nasal en el primer trimestre no es un test útil para el screeening de la población general para trisomía 21(12). Pero otros estudios mencionan que añadiendo el asesoramiento ultrasonográfico del hueso nasal al grosor de la transclucencia nucal y análisis en suero materno en el primer trimestre puede mejorar el rendimiento(13).
En conclusión, se debe incluir en el estudio ultrasonográfico del primer y segundo trimestres, la visualización y medición del hueso nasal respectivamente, en todos los estudios de “rutina”. Actualmente, la mujer embarazada debe ser correctamente asesorada e informada por el médico obstetra, a cerca de éstos estudios, los mismos que nos dan una pauta para sospechar Síndrome de Down.

mujer y maternidad

Avances en materia de proteccion de la maternidad

La maternidad implica un compromiso y responsabilidad social, por tanto la legislación debe garantizar el desarrollo del embarazo de la mujer, haciendo prohibición de trabajos pesados y otorgando un descanso previo al parto y otro posterior. Ya de vuelta al trabajo los derechos de sala cuna, alimentación y cuidado del hijo menor de un año son irrenunciables.

Introducción
El tema del cuidado infantil para las mujeres que trabajan y para las que se integran al mercado laboral es crucial.

La Constitución Política de la República consagra a la familia como el "núcleo fundamental de la sociedad", y a ella el legislador, en sus diversas corrientes de manifestación jurídica, otorga una serie de derechos, resguardos y protecciones. El Derecho Laboral, armónico con el sistema legal, contiene un conjunto de normas cuyo bien jurídico tutelado es la familia. Una de las manifestaciones más claras respecto a la preocupación por la protección de la familia la encontramos en el Libro II del Código del Trabajo ("De la protección de los trabajadores"), en su Título II: "De la protección de la maternidad".

El hecho biológico del embarazo da lugar a la vida de un nuevo ser. Por tanto se establece la protección desde el inicio de su concepción. Siendo la madre la titular de las especiales protecciones establecidas en las normas laborales: fuero, descansos pre y post-natal, subsidios, sala cuna, derecho a alimentar a su hijo y a cuidarlo cuando este enfermo.

(guía de protección a la maternidad).

La maternidad así entendida, implica un compromiso y responsabilidad social, por tanto la legislación debe garantizar el desarrollo del embarazo de la mujer, haciendo prohibición de trabajos pesados y otorgando un descanso previo al parto y otro posterior. Ya de vuelta al trabajo los derechos de sala cuna, alimentación y cuidado del hijo menor de un año son irrenunciables.Avances en materia de Protección a la Maternidad Durante los Gobiernos de la Concertación se han registrado importantes avances en materia de protección a la maternidad, que apuntan a un desarrollo integral de la mujer trabajadora y a compatibilizar armónicamente la relación familia y trabajo.

Derogación de la ley Buchi y mejoramiento del subsidio maternal (Ley 19.299)

Derecho a un subsidio por el permiso pre y post-natal por un monto equivalente o similar a su remuneración real.

Incorporación del padre en el cuidado de los hijos (Ley 19.250)

Derecho del padre al permiso postnatal y subsidio correspondiente si la madre fallece.

Derecho a que el padre, a elección de la madre, utilice el permiso por enfermedad del hijo menor de un año.

Derecho a permiso por enfermedad del menor de un año para quien tenga a su cuidado al menor por tuición o medida de protección

Permiso especial por enfermedad grave de los hijos (Ley 19.505)

Derecho de la madre o el padre, si ambos trabajan, a ausentarse del empleo con un tope de 10 días en un año para cuidar al hijo/hija gravemente enfermo. Este derecho también puede ser impetrado por quien tenga la tuición de un menor de 18 años.

Perfeccionamiento de la protección a la maternidad (Ley 19.591)

Derecho a fuero maternal para las trabajadoras de casa particular.Derecho al acceso, mantención y promoción en el empleo sin discriminaciones, prohibiendo expresamente la exigencia de test de embarazo.Derecho a sala cuna para todas las mujeres de aquellas empresas con más de 20 trabajadoras, aún cuando sus empleos estén en diversos establecimientos de la misma empresa.

Descanso dominical (Ley 19.482)

Derecho a tener libre al menos un domingo al mes para quienes se desempeñan en labores por turnos, con el fin que puedan compartir con hijos y familiares.

Extensión del fuero maternal a madres adoptivas (Ley 19.670)

Las mujeres que adoptan hijos tienen derecho a un post-natal equivalente al resto de las madres.

Sala cuna en centros industriales y centros comerciales(Art. 203 Código del Trabajo)

Extiende a los grandes centros industriales, ciudades empresariales o similares , la obligación de mantener el funcionamiento de una sala cuna común en dichos lugares, cuando se junten más de 20 trabajadoras en el lugar.

Derecho a sala cuna para las trabajadoras de los centros comerciales con una misma personalidad jurídica, como los malls y aquellos recintos que reúnan varios locales.

Fuente: www.dt.gob.cl (Dirección del Trabajo)

Permiso Paterno

¿Cuántos días de permiso pagado tiene derecho el trabajador que ha sido padre?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Este permiso se otorga también al padre que se le conceda la adopción de un hijo, contado desde la respectiva sentencia definitiva. De esta forma, el trabajador que ha sido padre tiene derecho a 5 días de permiso pagado, que podrá hacerlo efectivo a contar del día del parto, caso en el cual deberán ser continuos, salvo las interrupciones derivadas de la existencia de días de descanso semanal que incidan en el período, o distribuirlos dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento, en la oportunidad que estime pertinente, sea en forma continua o fraccionada. Finalmente, cabe indicar que la norma legal establece que el derecho al permiso por nacimiento de un hijo es irrenunciable.

¿Cómo se ejerce el derecho a los permisos pagados que le asiste al trabajador que ha sido padre?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, la Dirección del Trabajo ha establecido en dictamen 3827/0103, de 02.09.05, que si el trabajador utiliza el permiso desde el momento del parto, los cinco días de permiso pagado deberán utilizarse en forma continua, esto es, sin interrupciones, salvo aquellas que derivan de la existencia de días de descanso semanal que pudieren incidir en el período. Por el contrario, si opta por utilizarlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento, podrá distribuir los cinco días de permiso pagado en las oportunidades que el trabajador estime pertinente, sea en forma continua o fraccionada. Así, por ejemplo, si el nacimiento se produce el día 15 de septiembre, los cinco días de permiso podrán ejercerse en el período comprendido entre el día 16 de dicho mes y el 16 de octubre. Por otra parte, cabe indicar que el permiso por los cinco días que debe otorgar el empleador al padre trabajador debe hacerse efectivo exclusivamente en aquellos días en que se encuentra distribuida la respectiva jornada laboral, no procediendo a considerar para estos efectos los días en que le corresponde hacer uso de su descanso semanal, sea éste, legal o convencional. Finalmente, cabe agregar que para los efectos de hacer uso del derecho el trabajador debería solicitarlo por escrito al empleador, quien no lo podrá negar, pero podrá exigir que se acredite la circunstancia de existir el hecho que lo motive, lo que podrá hacerse con certificado de nacimiento que otorgue el Servicios de Registro Civil e Identificación. Si el permiso se ejerce a contar del día del parto la acreditación se hará en forma posterior.

¿A cuántos días de permiso pagado tiene derecho el trabajador que ha sido padre en caso de nacimiento múltiple?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, la Dirección del Trabajo ha establecido en dictamen 3827/103 de 02.09.2005, que el permiso de que se trata no se aumenta en caso de nacimientos o partos múltiples, lo que implica que el padre sólo tendrá derecho a cinco días por tal causa, cualquiera que sea el número de hijos producto del embarazo.

¿A cuántos días de permiso pagado tiene derecho el trabajador a quien se le ha concedido la adopción de un hijo?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, en lo que respecta al trabajador a quien se le ha concedido la adopción de un hijo tiene derecho a impetrar cinco días de permiso pagado por tal causa, beneficio que deberá hacerse efectivo a contar de la fecha de la respectiva sentencia definitiva. El trabajador podrá hacer uso de los cinco días de permiso que le correspondan en los mismos términos que el padre biológico, vale decir, en forma continua a contar de la fecha de la sentencia definitiva que le concede la adopción o dentro del primer mes desde dicha fecha, en forma continua o fraccionada.

¿Puede el trabajador que ha sido padre hacer uso del permiso por nacimiento de un hijo en una oportunidad distinta a la señalada en la ley cuando se encuentra haciendo uso de una licencia médica superior a un mes?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, de lo señalado precedentemente se desprende que el legislador estableció en forma precisa, tanto el período dentro del cual debe hacerse uso del permiso en comento, como la forma de hacerlo efectivo. Así, respecto del período u oportunidad en que corresponde ejercerlo, la ley señala expresamente que éste deberá materializarse dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento del hijo, sin establecer al respecto excepciones de ninguna naturaleza. De esta manera, por imperativo legal, el permiso en cuestión debe utilizarse necesariamente dentro del señalado período, por lo que si el trabajador beneficiario, desde la fecha de nacimiento y durante todo el período mensual que lo precede, no se encuentra prestando servicios a causa de una licencia médica, no tiene derecho a impetrar, con posterioridad, el aludido beneficio, puesto que, como ya se dijera, el mismo debe necesariamente hacerse efectivo dentro del primer mes de nacimiento del hijo.

¿Deben indemnizarse los días de permiso por nacimiento de un hijo que no alcanza a utilizar el trabajador por expirar su contrato de plazo fijo durante el período de permiso?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, de lo señalado precedentemente se desprende que el legislador estableció en forma precisa, tanto el período dentro del cual debe hacerse uso del permiso en comento, como la forma de hacerlo efectivo. Así, respecto del período u oportunidad en que corresponde ejercerlo, la ley señala expresamente que éste deberá materializarse dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento del hijo, sin establecer al respecto excepciones de ninguna naturaleza. De esta manera, el trabajador sujeto a un contrato de plazo fijo, cuya vigencia se extingue durante el período que comprende el beneficio, no tiene derecho a que se le compensen los días que se encontraban pendientes por tal concepto, a la fecha de término de su relación laboral por tal causa.

¿Debe el trabajador solicitar al empleador el permiso por nacimiento de un hijo antes de hacerlo efectivo?
El inciso 2º del artículo 195 del Código del Trabajo establece que el padre tendrá derecho a un permiso pagado de 5 días en caso de nacimiento de un hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de días corridos, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha de nacimiento. Ahora bien, si bien es cierto el permiso de cinco días por nacimiento de un hijo constituye un derecho de carácter irrenunciable para el padre trabajador, no lo es menos que el carácter de "permiso" que este representa implica que su ejercicio no puede significar desconocer las obligaciones que le impone el contrato de trabajo y los deberes que le asisten para con el empleador. De esta forma, el trabajador debe solicitarlo, sea a éste o a quien lo represente, no pudiendo éstos condicionar o negar tal petición.

Fuente: www.dt.gob.cl (Dirección del Trabajo).

descansos maternales

¿La trabajadora tiene derecho al descanso postnatal si sufre la pérdida del hijo recién nacido o si éste nace muerto?
El descanso postnatal que contempla el inciso 1° del artículo 195 del Código del Trabajo, procede por el sólo hecho de la ocurrencia del parto y con prescindencia de la circunstancia de que la madre trabajadora sufra la perdida del hijo recién nacido o que este nazca muerto. Así se ha pronunciado la Dirección del Trabajo mediante dictamen 2974/085 de 25.07.2003.

¿Cuándo dura el descanso prenatal y postnatal?
De conformidad con lo establecido en el artículo 195 del Código del Trabajo, la trabajadora tiene derecho a un descanso de maternidad de seis semanas antes del parto y doce semanas después de él. Este derecho no puede ser renunciado por la trabajadora por disposición expresa del legislador, quedando prohibido durante dichos períodos el trabajo de las mujeres embarazadas y puérperas. Para acreditar el derecho al descanso maternal, sea el prenatal o el postnatal, la dependiente debe presentar la correspondiente licencia médica, debiendo el empleador tramitarla en la institución de salud que corresponda dentro del plazo de tres días hábiles siguientes a la fecha de recepción del documento.

¿Existe derecho al descanso postnatal cuando ha existido una interrupción al embarazo?
Para la procedencia del descanso postnatal sólo es necesario que se produzca un parto, sin que se exija que la criatura nazca viva o se mantenga viva durante el transcurso de dicho descanso. Por ello, existiendo parto, aun cuando este sea prematuro, procedería que se otorgue descanso postnatal a la trabajadora. En cambio, si se trata de un aborto o interrupción del embarazo no habría derecho a ese beneficio, sin perjuicio de que a la trabajadora se le otorgue una licencia médica común por el tiempo que necesite para su recuperación.

¿Cuándo procede el permiso por hijo menor de un año gravemente enfermo?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 199 del Código del Trabajo, cuando la salud de un niño menor de un año requiera la atención en el hogar con motivo de enfermedad grave, hecho que debe ser acreditado con certificado médico otorgado o ratificado por los servicios que tengan a su cargo la atención médica del menor, la madre trabajadora tiene derecho a un permiso y subsidio por el período que el respectivo servicio determine. Es del caso señalar que si ambos padres son trabajadores, cualquiera de ellos y a elección de la madre, puede gozar del permiso y del subsidio en cuestión. Es del caso señalar que la norma legal establece que el padre gozará de los beneficios cuando la madre hubiere fallecido o él tuviere la tuición del menor por sentencia judicial. La trabajadora que hace uso del permiso señalado tiene derecho a percibir un subsidio equivalente a la totalidad de las remuneraciones y asignaciones que perciba, del cual sólo se deducen las imposiciones de previsión y descuentos legales que correspondan. Para calcular el monto del subsidio debe considerar las remuneraciones, subsidios o ambos que haya percibido en los tres meses anteriores más próximos al mes en que se inició la licencia.

¿Cuándo procede el permiso por hijo menor de 18 años afectado por una enfermedad terminal en su fase final, o gravemente enfermo con probable riesgo de muerte?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 199 bis del Código del Trabajo, cuando la salud de un menor de 18 años requiera la atención de sus padres con motivo de un accidente grave o de una enfermedad terminal en su fase final o enfermedad grave, aguda o con probable riesgo de muerte, la madre trabajadora tiene derecho a un permiso para ausentarse de su trabajo por el número de horas equivalentes a 10 jornadas ordinarias de trabajo al año, distribuidas a elección de ella en jornadas completas, parciales o combinación de ambas, las que se consideran como trabajadas para todos los efectos legales. Para ejercer el derecho la trabajadora debe acreditar la circunstancia mediante certificado médico otorgado por el médico que tenga a su cargo la atención del menor. Es del caso señalar que si ambos padres son trabajadores dependientes, cualquiera de ellos, a elección de la madre, puede gozar del permiso en comento. La norma legal establece que el tiempo no trabajado debe ser restituido por el trabajador mediante imputación a su próximo feriado anual o trabajando horas extraordinarias o a través de cualquier forma que convengan libremente las partes. En el evento de no ser posible aplicar dichos mecanismos se puede descontar el tiempo equivalente al permiso obtenido de las remuneraciones mensuales del trabajador, en forma de un día por mes, por lo que podrá fraccionarse según sea el sistema de pago, o en forma íntegra si el trabajador cesare a su trabajo por cualquier causa.

¿En qué consiste el descanso postnatal suplementario?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 195 del Código del Trabajo, la trabajadora tiene derecho a un descanso de maternidad de doce semanas después del parto. Si como consecuencia del alumbramiento se produce una enfermedad comprobada con certificado médico, que impida el regreso al trabajo por un plazo superior al descanso postnatal, el descanso puerperal se prolonga por el tiempo que determine el servicio encargado de la atención médica preventiva o curativa. La mujer que se encuentre en este período de descanso postnatal suplementario de maternidad tiene derecho a percibir un subsidio equivalente a la totalidad de las remuneraciones y asignaciones que perciba, del cual sólo se deducen las imposiciones de previsión y descuentos legales que correspondan.

¿En qué consiste el permiso prenatal prorrogado?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 195 del Código del Trabajo, la trabajadora tiene derecho a un descanso de maternidad de seis semanas antes del parto. Si el parto se produce después de las seis semanas siguientes a la fecha en que la mujer hubiere comenzado el descanso de maternidad, el descanso prenatal se entiende prorrogado hasta el alumbramiento y desde la fecha de éste se cuenta el descanso puerperal, lo que debe ser comprobado, antes de expirar el plazo, con el correspondiente certificado médico o de la matrona. La trabajadora que se encuentre en el período de descanso prenatal prorrogado tiene derecho a percibir, al igual que por su descanso prenatal, un subsidio equivalente a la totalidad de las remuneraciones y asignaciones que perciba, del cual sólo se deducen las imposiciones de previsión y descuentos legales que correspondan.

Fuente: www.dt.gob.cl (Dirección del Trabajo).

Fuero maternal

¿Cuánto dura el fuero maternal?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 201 del Código del Trabajo, el fuero maternal de que goza una trabajadora embarazada se extiende desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de postnatal. En otras palabras cuando el hijo cumpla un año y 84 días de edad.

¿Puede el padre gozar del permiso de postnatal si su cónyuge fallece en el parto o durante el período posterior a éste?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 201 del Código del Trabajo, la trabajadora goza de fuero maternal desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de postnatal. Durante dicho período la dependiente se encuentra sujeta a lo establecido en el artículo 174 del referido Código, norma que prescribe que el empleador no puede poner término a su contrato de trabajo sino con autorización previa del juez competente. Por otra parte, el inciso 2° del artículo 195 del referido Código señala que si la madre muriera en el parto o durante el período posterior a éste, el permiso postnatal o el resto de él que sea destinado al cuidado del hijo, le corresponderá al padre teniendo derecho al subsidio equivalente a la totalidad de las remuneraciones y asignaciones que perciba, del cual sólo se deducen las imposiciones para la previsión y los descuentos legales que correspondan, y gozará del fuero establecido en el artículo 201 del Código del trabajo. De esta forma, en el evento de que la madre del menor muriera en el parto o durante el período posterior a éste, el padre gozará de fuero laboral hasta el término de éste, vale decir, hasta que el hijo recién nacido cumpla un año y 84 días de vida.

¿Cuál es el período duración del fuero maternal de las trabajadoras con contrato de plazo fijo?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 201 del Código del Trabajo, la trabajadora goza de fuero maternal desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de postnatal. Durante dicho período la dependiente se encuentra sujeta a lo establecido en el artículo 174 del referido Código, norma que prescribe que el empleador no puede poner término a su contrato de trabajo sino con autorización previa del juez competente, quien la puede conceder si la causal invocada es el vencimiento del plazo convenido para la duración del contrato o la conclusión del trabajo o servicio que dio origen al contrato o alguna de las causales previstas en el artículo 160 del Código del Trabajo. De esta manera, estando acogida la trabajadora al fuero maternal, sólo es procedente que el empleador le pueda poner término al contrato si cuenta con autorización expresa del Juez del Trabajo, debiendo para ello iniciar un juicio de desafuero en los Tribunales de Justicia. Es del caso señalar que la circunstancia de que la dependiente esté sujeta a un contrato de plazo fijo en nada altera el derecho al fuero maternal, toda vez que el legislador ha señalado expresamente que el juez puede conceder el desafuero por la causal del artículo 159 N° 4 del Código Laboral, esto es, por vencimiento del plazo convenido.

¿Goza de fuero maternal con el nuevo empleador la trabajadora que renunció voluntariamente a su empleo anterior?
De acuerdo a lo previsto en el artículo 201 del Código del Trabajo, la trabajadora goza de fuero maternal desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de postnatal. Durante dicho período la dependiente se encuentra sujeta a lo establecido en el artículo 174 del referido Código, norma que prescribe que el empleador no puede poner término a su contrato de trabajo sino con autorización previa del juez competente, quien la puede conceder sólo en los casos de las causales señaladas en los números 4 (vencimiento del plazo convenido) y 5 (conclusión de los trabajos que dieron origen al contrato) del artículo 159 y en las causales del artículo 160 del señalado Código, esto es, por las causales disciplinarias ante hechos cometidos por el trabajador. De esta manera, estando acogida la trabajadora al fuero maternal, sólo es procedente que el empleador le pueda poner término al contrato si cuenta con autorización expresa del Juez del Trabajo, debiendo para ello iniciar un juicio de desafuero en los Tribunales de Justicia. Es del caso señalar que tratándose del fuero maternal el bien jurídico protegido es la "maternidad", que se traduce en la imposibilidad de poner término al contrato de trabajo de la mujer trabajadora que tiene derecho a esta prerrogativa, asegurando, de esta forma, su fuente de ingresos que le permiten resguardar el normal desarrollo de su estado de embarazo y posteriormente, solventar los gastos de alimentación y crianza de su hijo durante el lapso que comprende el referido fuero. Finalmente, cabe señalar que la Dirección del Trabajo ha señalado en su jurisprudencia administrativa, entre otros en dictamen 4535/209 de 05.08.94, que a la trabajadora, que gozando de fuero maternal se retira voluntariamente de una empresa y celebra un contrato de trabajo con otro empleador, le asiste el derecho a invocar ante su nuevo empleador la prerrogativa del fuero que la ampara, sea que a la fecha de celebración del referido contrato esté en estado de embarazo o tenga un hijo recién nacido o se encuentre en el período puerperal o dentro del año siguiente a la expiración de dicho período, debiendo, en consecuencia, para los efectos de poner término a la respectiva relación, solicitarse la correspondiente autorización judicial en conformidad al citado artículo 174.

¿Goza de fuero maternal la trabajadora que ingresa embarazada a una empresa suscribiendo por primera vez un contrato de trabajo?
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 201 del Código del Trabajo, la trabajadora goza de fuero maternal desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso postnatal. Durante dicho período la dependiente se encuentra sujeta a lo establecido en el artículo 174 del referido Código, norma que prescribe que el empleador no puede poner término su contrato de trabajo sino con autorización previa del juez competente, quien la puede conceder sólo en los casos de las causales señaladas en los números 4 y 5 del artículo 159 y en las causales del artículo 160 del señalado Código. De esta manera, estando acogida la trabajadora al fuero maternal, sólo es procedente que el empleador le pueda poner término al contrato si cuenta con autorización expresa del Juez del Trabajo, debiendo para ello iniciar un juicio de desafuero en los Tribunales de Justicia. Ahora bien, la Dirección del trabajo ha señalado en su jurisprudencia administrativa, entre otras, en dictamen 4535/209 de 05.08.94, que la mujer en estado de gravidez o aquella que es madre de un recién nacido o que se encuentra en el período puerperal o dentro del año siguiente a la expiración de dicho período, y que ingresa a una empresa suscribiendo por primera vez un contrato de trabajo, adquiere el derecho a gozar de fuero maternal y, por ende, el respectivo empleador no podrá poner término a dicho contrato durante el período de embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de maternidad, según sea la situación en que se encuentre la respectiva trabajadora, salvo autorización judicial previa otorgada conforme a lo prevenido en el señalado artículo 174.

¿Gozan de fuero maternal las trabajadoras de casa particular?
A partir del 09.11.98, fecha de publicación de la ley 19.591, las trabajadoras de casa particular gozan del fuero maternal que se establece en el artículo 201 del Código del Trabajo. Al respecto cabe señalar que de conformidad con lo dispuesto en el referido artículo 201, la trabajadora goza de fuero maternal desde el inicio de su embarazo y hasta un año después de expirado el descanso de postnatal. Durante dicho período la dependiente se encuentra sujeta a lo establecido en el artículo 174 del referido Código, norma que prescribe que el empleador no puede poner término su contrato de trabajo sino con autorización previa del juez competente, quien la puede conceder sólo en los casos de las causales señaladas en los números 4 (vencimiento del plazo convenido) y 5 (conclusión de los trabajos que dieron origen al contrato) del artículo 159 y en las causales del artículo 160 del señalado Código, esto es, por las causales disciplinarias ante hechos cometidos por el trabajador. De esta manera, estando acogida la trabajadora de casa particular al fuero maternal, sólo es procedente que el empleador le pueda poner término al contrato si cuenta con autorización expresa del Juez del Trabajo, debiendo para ello iniciar un juicio de desafuero en los Tribunales de Justicia.

¿Se extingue el fuero maternal de la trabajadora que por cualquier circunstancia ve interrumpido su estado de embarazo o su hijo nace muerto?
El dictamen 3.143 de 27.05.85, de la Dirección del Trabajo, señala que tratándose de fuero maternal el bien jurídico protegido es la maternidad; y tiene por objeto mantener el empleo de la mujer para que ésta tenga asegurado el origen de sus ingresos y pueda alimentar y criar a su hijo durante el lapso de un año. De lo anterior se sigue que la trabajadora que interrumpe su estado de embarazo por un aborto, espontáneo o provocado, o que sufre la pérdida de su hijo recién nacido o cuyo hijo nace muerto, no tiene derecho a gozar del fuero maternal previsto en el artículo 201 del Código del Trabajo, habida consideración de que, en tales circunstancias, no existe un hijo a quien cuidar, presupuesto jurídico que hace a la mujer acreedora de una especial protección en materia de permanencia en el empleado. De esta manera, conforme lo determina la jurisprudencia administrativa de la Dirección del Trabajo, la dependiente cuyo hijo ha nacido muerto no tendría fuero maternal a partir de la ocurrencia de tal evento.

¿Debe restituir al empleador los valores percibidos por indemnización por años de servicio y la sustitutiva del aviso previo la trabajadora que goza de fuero maternal que es despedida y luego reincorporada a sus labores habituales?
Si el empleador debió reincorporar a sus labores habituales a una trabajadora despedida que gozaba de fuero laboral, que después de haber sido despedida y que por el término de los servicios percibió las indemnizaciones por años de servicios y la sustitutiva del aviso previo, la Dirección del Trabajo ha señalado en su jurisprudencia administrativa, entre otras, en dictámenes 3160, de 22.06.84 y 38489/155, de 15.07.92, que producido el regreso al trabajo, la dependiente debe restituir la indemnización por años de servicios y demás beneficios que hubiere percibido con ocasión del término de la relación laboral que ha quedado sin efecto.

¿La trabajadora despedida debe restituir al empleador las indemnizaciones percibidas cuando es reincorporada a sus funciones por gozar de fuero maternal?
Si el empleador debió reincorporar a sus labores habituales a una trabajadora despedida que gozaba de fuero laboral, que después de haber sido despedida y que por el término de los servicios percibió las indemnizaciones por años de servicios y la sustitutiva del aviso previo, la Dirección del Trabajo ha señalado en su jurisprudencia administrativa, entre otras, en dictámenes 3160, de 22.06.84 y 38489/155, de 15.07.92, que producido el regreso al trabajo, la dependiente debe restituir la indemnización por años de servicios y demás beneficios que hubiere percibido con ocasión del término de la relación laboral que ha quedado sin efecto.
Fuente: www.dt.gob.cl (Dirección del Trabajo).