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Nuevas recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica en el embarazo
Issue 07: 17 abr 2007 Fuente: RCOG report, Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management

El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido (RCOG) ha publicado nuevas recomendaciones basadas en evidencias sobre el tratamiento agudo de enfermedad tromboembólica en el embarazo. El nuevo informe actualiza las recomendaciones previas publicadas en el año 2001.

La introducción del informe de 17 páginas, Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management, señala que el tromboembolismo venoso (TEV) – la trombosis de venas profundas (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) – continúa siendo la principal causa directa de muertes maternas en el Reino Unido, y que el TEV es hasta 10 veces más común en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.La nueva guía intenta complementar las actuales recomendaciones del RCOG sobre tromboprofilaxis durante el embarazo, trabajo de parto, y luego del parto vaginal, publicadas en el año 2004 (para un resumen de esta guía, ver el artículo de ORGYN Revista en Línea Tromboprofilaxis en base a evidencias, de la edición del 10 de febrero de 2004).

Tal como con todas las pautas del RCOG, a las recomendaciones se les asignan grados de acuerdo con el nivel de evidencia publicada que las respalde. Cuando carecen de evidencias, las recomendaciones se basan en las “buenas prácticas”.

Las recomendaciones, avaladas por exhaustivas discusiones y citas en el informe completo, incluyen lo siguiente:

- “A toda mujer con signos y síntomas sugerentes de TEV deberían realizársele pruebas objetivas rápidamente y tratamiento con heparina de bajo peso molecular (LMWH, su acrónimo inglés) hasta que el diagnóstico sea excluido mediante pruebas objetivas, a menos que el tratamiento esté fuertemente contraindicado”.
- “Debería emprenderse ultrasonido duplex por compresión donde exista sospecha clínica de TVP. Si el ultrasonido es negativo y existe un bajo nivel de sospecha clínica, el tratamiento anticoagulante puede ser suspendido”.
- “Donde exista sospecha clínica de TEP agudo debería realizarse una radiografía de tórax. Debería realizarse Doppler duplex por compresión donde ésta sea normal. Si ambas pruebas son negativas con sospecha clínica persistente de TEP agudo, debería realizarse un examen pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q) o un angiograma pulmonar con tomografía computada (CTPA)” y

- “Donde fuera viable, las mujeres deberían participar en la decisión de someterse a CTPA o V/Q. Idealmente, debe obtenerse el consentimiento informado antes de emprender estas pruebas”.
- “La LMWH debería administrarse diariamente en dos dosis subcutáneas divididas con dosis ajustadas en relación con la primera consulta de la mujer o el peso más reciente. Deberían haber pautas locales claras para la dosificación de la LMWH a ser utilizada”.

TEP con peligro de muerte: “Las pacientes colapsadas, en shock necesitan ser evaluadas por un equipo de médicos experimentados, incluyendo al obstetra consultor de turno, el que debería decidir sobre la base del individuo si una mujer recibe heparina intravenosa no-fraccionada, terapia trombolítica o toracotomía y embolectomía quirúrgica”.

“Debido a sus efectos adversos en el feto, los anticoagulantes no deberían usarse para el tratamiento de TEV antenatal”.

• “La mujer que reciba LMWH como terapia de mantenimiento debería ser aconsejada que una vez que se establezca que está en trabajo de parto o si piensa que está en trabajo de parto, no debe inyectarse más heparina”. Y además: “Si el parto es planificado, la terapia de mantenimiento con LMWH debería suspenderse 24 horas antes del parto planificado”, y “No deberían emprenderse anestesia regional o técnicas analgésicas hasta por lo menos 24 horas después de la última dosis de LMWH terapéutica”.

“La terapia anticoagulante terapéutica debería continuar durante el embarazo y por lo menos 6 semanas postnatales y hasta 3 meses como mínimo de que el tratamiento haya sido administrado totalmente”.

“Deben usarse medias elásticas de compresión graduadas en la pierna afectada durante 2 años luego del evento agudo, si persiste la hinchazón, para reducir el riesgo de síndrome post-trombótico”.

Para ver el informe completo, visite el sitio web del RCOG RCOG’s website.

Niveles de calcio partícipes en hipertensión gestacional

Fuente: BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 114: 933-43
Revisión sistemática de ensayos Cochrane que evalúan la suplementación de calcio materna y los resultados obstétricos.

MedWire News: Asegurar una ingesta adecuada de calcio durante el embarazo ayuda a prevenir la hipertensión gestacional y la preeclampsia, indican los resultados de una revisión sistemática. El análisis fue emprendido por un equipo internacional e incluyó 12 ensayos clínicos controlados y registrados con “Cochrane Collaboration”. Los estudios comparaban el efecto de 1 g de calcio diario con placebo en un total de 15.528 mujeres embarazadas. En comparación con el placebo, la suplementación de calcio se asoció con varios beneficios, incluyendo un riesgo 30% menor de alta presión arterial, un riesgo 52% menor de preeclampsia y un riesgo 20% menor de muerte materna compuesta o morbilidad grave. Los beneficios de la suplementación de calcio fueron superiores en las mujeres con elevado riesgo de trastornos hipertensivos y las que presentaron la ingesta más baja de calcio en la base.

El calcio se asoció con un elevado riesgo de hemólisis, elevadas enzimas hepáticas, y bajas concentraciones de plaquetas, comentan los investigadores. Sin embargo, el significado clínico de esto no es claro, y el calcio no se asoció con ningún daño claro ni para la madre ni para el hijo. “Podría necesitarse una dieta con adecuado calcio antes y al principio del embarazo para prevenir la patología subyacente responsable de la preeclampsia”, concluyen G Hofmeyr (University of the Witwatersrand/University of Fort Hare, en East London, Sudáfrica) y equipo. “Sugerimos que la agenda de investigación sea redireccionada hacia la suplementación de calcio a escala comunitaria”.

Publicado: 10 Septiembre 2007

Cuidados maternos preconcepción
El cuidado preconcepción incluye un conjunto de intervenciones destinadas a identificar y modificar los riesgos biomédicos, de conducta y sociales.
Dr. Michael C. Lu.

Desarrollo
(Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.)
En Estados Unidos, durante más de dos décadas el cuidado prenatal ha sido fundamental parta mejorar la evolución de los embarazos. Sin embargo, en la actualidad, cada vez se le da más importancia a los límites del cuidado prenatal y la importancia de la salud materna antes del embarazo. El Centers for Disease Control (CDC) and Prevention (CDC) y la Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) han publicado recomendaciones para promover la atención previa a la concepción, para ser aplicadas en aquel país.

Componentes del cuidado previo a la concepción
Cada mujer en edad reproductiva con posibilidad de embarazarse es candidata para el cuidado previo a la concepción, aún si no tiene intención de concebir. Los hombres deben recibir cuidados previos a la concepción, aunque los componentes no estén bien definidos para los hombres como lo están para la mujer. CDC define el cuidado preconcepción como un conjunto de intervenciones cuyo objetivo es identificar y modificar los riesgos biomédicos, de conducta y sociales para la salud de la mujer o para el resultado del embarazo, mediante la prevención y el tratamiento.

Se han desarrollado varios modelos. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología clasifican a los principales componentes del cuidado preconcepción en cuatro categorías:
- Evaluación física

- Detección de riesgos

- Vacunaciones

- Consejo médico.

La mayoría de los componentes puede cumplirse en el nivel de la atención primaria. Existen sitios web donde se pueden hallar listas de control, referencias, recursos para la educación continua e información para los pacientes:
www.marchofdimes.com/professionals/preconception.asp

www.cdc.gov/ncbddd/preconception/default.htm

www.aafp.org/afp/20020615/2507.html

Intervenciones
Las intervenciones dirigidas han sido efectivas para los pacientes que desean concebir. Entre ellas se incluye el suplemento de ácido fólico, la determinación de la seronegatividad para la rubéola y la vacunación posterior si está indicada, un estrecho control de la diabetes pregestacional y del hipotiroidismo y, la evitación de agentes teratogénicos (por ej., isotretinoína, warfarina, algunos anticonvulsivantes, alcohol, tabaco).

El momento en el cual las mujeres embarazadas concurren a su primera visita prenatal puede ser demasiado tarde para prevenir algunos problemas del desarrollo o defectos placentarios. La organogénesis comienza precozmente en el embarazo; por lo tanto, el aporte de ácido fólico luego que el tubo neural se ha cerrado en la sexta semana (a los 28 días de la concepción) no ha demostrado que pueda prevenir un defecto del tubo neural. El desarrollo placentario comienza aún más temprano, a partir de su implante (7 días después de la concepción). El mal desarrollo de la placenta ha sido relacionado con la preeclampsia y el parto pretérmino y puede ser responsable de enfermedades crónicas tardías en la vida del feto.

Durante el cuidado prenatal temprano, ya es demasiado tarde para restaurar la capacidad del cuerpo para mantenerse a través del cambio (alostasia). Como ejemplos, el autor menciona la inhibición retroalimentada del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal para regular la respuesta al estrés y la contrarregulación del sistema inmunológico ejercida sobre dicho eje para modular la respuesta inflamatoria. El estrés psicológico o biológico puede anular estos sistemas. Las mujeres que conciben con los sistemas de adaptación anulados pueden ser más susceptibles a las complicaciones gestacionales, incluyendo el parto pretérmino. Por lo tanto, dice el autor, el objetivo importante del cuidado preconcepción es restablecer la alostasia.

Además de los resultados beneficiosos para la salud del bebé, el cuidado preconcepción debe promover la salud de la madre, independientemente de cuál es plan para futuros embarazos. La evidencia indica que las complicaciones gestacionales, como la preeclampsia o el parto prematuro, pueden aumentar el riesgo de enfermedades crónicas durante la vida posterior del hijo.

Implementación
El cuidado preconcepción incluye más de una visita médica antes del embarazo y menos que un examen completo de la mujer. Sin embargo, no hay consenso respecto de este tema. Para algunos médicos, el cuidado preconcepción es un simple chequeo previo al embarazo, unos meses antes de que la paciente intente concebir. No obstante, una sola visita puede no ser suficiente para contemplar cada problema de la preconcepción; además, dicen, en Estados Unidos, cerca de la mitad de todos los embarazos no deseados no será informada durante la visita. Para otros médicos, el cuidado preconcepción incluye todos los exámenes completos y las visitas al médico de atención primaria, desde la preadolescencia hasta la menopausia. Sin embargo, en la práctica, dicha evaluación frecuente no sería factible ni reembolsable, y algunos componentes (pruebas genéticas y bioquímicas) podrían no estar indicados ni ser apropiados en cada visita.

Los médicos pueden comenzar interrogando a las mujeres en cada visita sobre su plan de vida reproductiva. Las preguntas deben incluir si la paciente intenta tener un hijo (o más, si ya es madre) y el momento que elegiría para tenerlo. Si la paciente planea tener un hijo dentro de los próximos 1 o 2 años, ella y su pareja deben volver a la consulta para una evaluación completa. Las visitas siguientes tendrán una periodicidad acorde con los riesgos de cada paciente. Si la paciente no planea embarazarse en ese lapso o no quiere tener hijos, debe continuar haciéndose exámenes completos.

Resumen de la guía para cuidado preconcepción de CDC/ATSDR

Conocimiento del consumidor: aumentar el conocimiento del público sobre la importancia de la salud preconcepción y de los servicios asistenciales, usando información y herramientas que abarquen varios grupos de edad, niveles de alfabetización y cultura/lenguaje.

Seguro de salud para mujeres de bajos recursos: aumentar los seguros de salud públicos y privados para las mujeres con bajos recursos, para mejorar la prevención sanitaria de la mujer antes de la concepción y entre los embarazos.

Responsabilidad individual durante toda la vida: alentar a hombres y mujeres y a las parejas a tener un plan reproductivo

Cuidados interconcepción: usar dicho período para brindar intervenciones adicionales a las mujeres que ya han estado embarazados y que tuvieron un resultado adverso (muerte infantil, defectos congénitos, bajo peso al nacer, parto pretérmino).

Intervenciones para identificar los riesgos: aumentar la proporción de mujeres que reciben intervenciones como seguimiento de la detección del riesgo previo a la concepción, sobre todo, intervenciones de alta prioridad .

Mejoramiento de los controles: maximizar la vigilancia de la salud pública y los mecanismos de investigación relacionados para monitorear la salud antes de la concepción.

Control antes del embarazo: como un componente del cuidado de la maternidad, ofrece una visita antes del embarazo para parejas y personas que planean embarazarse.

Visitas preventivas: como parte de las visitas de atención primaria, permite la evaluación del resigo, la educación y el consejo para la promoción de la salud para todas las mujeres en edad fértil.

Programas y estrategias de salud pública: integra los componentes del cuidado de la salud preconcepción a la salud pública local y programas relacionados ya existen, enfatizando las intervenciones en los períodos interconcepción para las mujeres con resultados adversos de embarazos previos.

Investigación: aumenta la base de evidencia y promueve el uso de la evidencia para mejorar la salud preconcepción.

Una encuesta realizada entre médicos de familia y especialistas en obstetricia y ginecología comprobó que solo 1 de cada 6 realizó cuidados preconcepción a la mayoría de las mujeres que recibieron atención prenatal. El autor sostiene que otros profesionales de la salud deben estar preparados para contribuir con el cuidado preconcepción, el cual puede brindarse en lugares de trabajo, escuelas y comunidad.

Componentes del cuidado preconcepción
Evaluación del riesgo

Plan de vida reproductiva: preguntar si la paciente desea tener hijos y cuánto esperaría para embarazarse, ayudarla a desarrollar un plan, basado en sus valores y recursos, para alcanzar aquellas metas.

Antecedentes reproductivos: revisar embarazos previos con mala evolución y evaluar los riesgos que podrían persistir en un futuro embarazo.

Historia médica: ¿cardiopatía reumática?¿tromboembolismo?¿enfermedades autoinmunes? Detectar enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes.

Medicamentos: revisar la medicación actual, evitar en el embarazo los medicamentos categoría X de la FDA, a menos que los beneficios potenciales maternos superen los riesgos para el feto; revisar el uso de medicamentos de venta libre, hierbas y suplementos.

Infecciones e inmunizaciones: detectar infecciones periodontales, urogenitales y de transmisión sexual; actualizar las inmunizaciones contra hepatitis B, rubéola, varicela, Tdap, papilomavirus humano e influenza.

Detección de problemas genéticos y antecedentes familiares: Evaluar el riesgo de la paciente de trastornos cromosómicos o genéticos, basado en su historia familiar, antecedentes étnicos y edad; ofrecer estudios para fibrosis quística u otros; analizar el manejo de trastornos genéticos conocidos, antes y durante el embarazo.

Evaluación nutricional

Abuso de sustancias: tabaco, alcohol y drogas ilegales.

Agentes tóxicos y teratogénicos: presentes en el hogar, vecindario, trabajo.

Problemas psicosociales: depresión, ansiedad, violencia doméstica y estresares psicosociales mayores.

Examen físico: principalmente periodontal, tiroideo, cardíaco, mamas y pelvis.

Análisis de laboratorio de rutina y detección de rubéola, sífilis, hepatitis B, HIV, gonorrea, clamidia y diabetes y citología cervical; hormona estimulante del tiroides.

Promoción de la salud

Planificación familiar: promover la planificación familiar basado en el plan de vida reproductiva; para mujeres que no desean embarazarse, promover la anticoncepción efectiva y debatir sobre la anticoncepción de emergencia.

Peso saludable y nutrición: promover un IMC 19,8 a 26 mediante ejercicio y nutrición; debatir sobre macro y micronutrientes, incluyendo 5 comidas diarias (2 porciones de fruta y tres de vegetales) y tomando un multivitamínico diario con ácido fólico.

Conductas saludables: buena nutrición, ejercicios, sexo seguro, anticonceptivos efectivos, cuidado dental y uso de servicios de salud preventivos; evitación de conductas de riesgo (drogas, sexo, tabaco, etc)

Adaptación al estrés: promover la nutrición, el ejercicio, horas de sueño suficientes y técnicas de relajación; evaluar estresares como la violencia doméstica; identificar los recursos para ayudar a la paciente a resolver los problemas que van apareciendo y brindar herramientas para solucionar conflictos, salud mental positiva y interrelaciones estrechas.

Ambiente saludable: analizar la exposición en el hogar, vecindario y trabajo a metales pesados, solventes orgánicos, pesticidas, alteradores endocrinos y alergenos; dar consejos prácticos sobre cómo evitar dichas exposiciones.

Cuidado interconcepción: promover la lactancia materna, colocar al bebé de espaldas para dormir, para reducir el riesgo del síndrome de muerte súbita infantil, conductas positivas de los padres y reducción de los biocomportamientos de riesgo.

Intervenciones médicas y psicosociales para los riesgo identificados

Las intervenciones estarán dirigidas a los riesgos médicos y psicosociales identificados (suplemento de ácido fólico, análisis de seronegatividad para la rubéola y la vacunación, si está indicada, control estrecho de la diabetes gestacional y del hipotiroidismo y, evitación de agentes teratogénicos, warfarina y algunos anticonvulsivantes, alcohol, tabaco.

Conclusiones

Recomendaciones clínicas
- Detectar infecciones periodontales, urogenitales y de transmisión sexual.
- Actualizar la vacunación contra la hepatitis B, rubéola, varicela, Tdap, papilomavirus e influenza.
- Evaluar el riesgo de la paciente de padecer enfermedades cromosómicas o genéticas, sobre la base de los antecedentes familiares, étnicos, y edad; ofrecer los estudios de detección de la fibrosis quística y otros.
- Evaluar los riesgos antropométricos (por ej., índice de masa corporal), bioquímicos (por ej., anemia), clínicos y dietarios.
- Aconsejar a la paciente acerca de la exposición a posibles agentes tóxicos y teratogénicos (por ej., metales pesados, solventes, pesticidas, trastornos endocrinos, alérgenos) en el hogar, vecindario y trabajo.
- Estudios de detección de depresión, ansiedad, violencia doméstica y estresares psicosociales mayores.
- Pruebas de laboratorio que incluyen hemograma, análisis de orina, tipo de sangre, inmunización contra rubéola, sífilis, hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana, gonorrea, clamidia y diabetes; citología cervical.

El Laboratorio Inibsa lanzó hace unos años en España "Cariban" para las mujeres embarazadas

En Chile este medicamento como tal no existe pero lo mandamos a confeccionar como preparado magistral.

Las náuseas y los vómitos son unos de los principales síntomas que afectan a las mujeres embarazadas alcanzando unos porcentajes superiores al 80% y que derivan en un malestar general disminuyendo de forma muy significativa la calidad de vida de estas pacientes.

Cariban, fármaco de Laboratorios Inibsa, actúa de forma eficaz en el tratamiento de náuseas y vómitos de las mujeres embarazadas. La combinación de sus dos principios activos, Doxilamina y Piridoxina, ha demostrado una elevado grado de eficacia y seguridad tal como demuestran los últimos trabajos científicos publicados en las prestigiosas revistas Journal Clinical Pharmacology 2.001; 41 pág. 842-8, Drugs 2.000 Apr.59 (4) y Can.J.Clin:Pharmacology 2.000; 7 pág.138-143.

Cariban se recomienda a dosis de 3 cápsulas/día y su presentación es en envases de 24 cápsulas.
Cariban le permite mejorar la calidad de vida de sus pacientes evitando los molestos síntomas de vómitos y náuseas propios de las mujeres embarazadas con un perfil de absoluta seguridad.