SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

"ENFOQUE GINECOLOGICO"

Lo que ahora llamamos Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), ha sido una interrogante desde hace más de un siglo. De acuerdo a las publicaciones de esa época, los ovarios poliquísticos se asociaban con metrorragia, hasta que los doctores Irving Stein y Michael Leventhal de Chicago, presentaron sus hallazgos en Noviembre de 1934 en el encuentro de la Central Association of Obstetricians and Gynecologists. Este trabajo fue publicado en 1935 en el American Journal of Obstetrics & Gynecology.

Destacaban la relación de amenorrea en relación con ovarios poliquísticos (ovarios grandes con múltiples quistes subcorticales), sugerían que éstos eran probablemente una consecuencia de influencias hormonales (de paso descartaban una causa inflamatoria), describieron en algunas pacientes una distribución y exceso de vello tipo masculino, señalaban el fracaso del tratamiento con hormonas estrogénicas y demostraban sus logros con un tratamiento quirúrgico que consistía en la resección en cuña de los ovarios.

Desde entonces y por muchos años a este cuadro clínico se le llamó Síndrome de Stein- Leventhal y las características eran:

- infertilidad por anovulación mantenida,

-oligo y amenorreas intercaladas con metrorragias disfuncionales,

-obesidad,

- hirsutismo y/o acné.

Este es el cuadro clínico que conocemos hoy como Hiperandrogenismo con anovulación crónica.
Sabemos que en USA este Síndrome de Ovarios Poliquísticos caracterizado por anovulación crónica e hiperandrogenismo, afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de infertilidad.

Esta entidad ha sido conocida y manejada todo este tiempo por los ginecólogos y la muestra ha sido siempre sesgada y constituida+ por pacientes de infertilidad y sólo un porcentaje de las que tienen alteraciones menstruales. Este sesgo se explica porque las pacientes, especialmente adolescentes y mujeres vírgenes, son más reacias a consultar ginecólogo.

Los motivos de consulta en ginecología y que conducen al diagnóstico de esta patología son:
- Infertilidad.

- Oligo y Amenorrea, intercalada con episodios de Metrorragias Disfuncionales

- Hirsutismo

- Acné

- Obesidad.

El fenotipo de las pacientes infértiles es el descrito por Stein y Leventhal, aunque no siempre son obesas y se preocupan de la parte cosmética del hirsutismo ya que como compensación de su infertilidad, son cuidadosas de su aspecto físico. En las adolescentes, si debutan con metrorragias graves puede haber signos de anemia. Sin embargo, en los últimos años he estado recibiendo pacientes amenorreicas, obesas con hirsutismo y signos de acantosis nigricans, lo que antes era bastante raro.

En los últimos 10 años ha aumentado la consulta por hirsutismo, aún en nuestro hospital público. Todo ello puede ser resultado de una mayor preocupación de las adolescentes y sus madres y del entendimiento por parte de los profesionales de la salud e investigadores que las adolescentes, por el hecho de ser jóvenes, no son 100% sanas y que pueden presentar patologías que deben ser detectadas precozmente. Recomiendo leer las recomendaciones de la OPS al respecto (3).

Otra de las razones, desde el punto de vista ginecológico, para prestar especial atención a este síndrome era su relación como factor predisponente de Hiperplasia Endometrial y Cáncer de Endometrio ya que estas patologías se asocian a un estímulo estrogénico mantenido sin oposición de progesterona (4). Dentro de la epidemiología del cáncer de endometrio, aunque la edad promedio en que éste se detecta es 61 años, las pacientes tienen el antecedente de obesidad, nuliparidad y menopausia tardía, todas ellas relacionadas con anovulación mantenida.

Tanto por su relación con infertilidad, alteraciones menstruales y patologías de endometrio, considerábamos necesario tratar este síndrome para solucionar el problema que motivó la consulta o como preventivo de patologías ginecológicas que se evidenciaban a partir de la quinta década de la vida.

Actualmente estamos en conocimiento que un rasgo clásico del síndrome de ovarios poliquísticos es la insulinoresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo del síndrome de ovarios poliquísticos estimulando la producción de testosterona en el tejido estromal y disminuyendo las concentraciones de la Sex Hormone Binding Globuline (SHBG) sérica producida por el hígado.

Los recientes avances nos han mostrado un cuadro más complejo y su relación con la Resistencia Insulínica, Diabetes tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias lo incorpora dentro del síndrome X o Plurimetabólico de Reaven lo que hace necesario un manejo multidisciplinario.

En los tiempos en que no contábamos con exámenes hormonales ni ultrasonografía nos basábamos en el examen clínico esperando encontrar ovarios aumentados de volumen, lo que se hacía bastante difícil en casos de obesidad de las pacientes. Antiguamente los ginecólogos buscábamos todas las características clínicas y el fenotipo de Stein Leventhal. Seguramente quedaron sin diagnosticar muchos de estos casos, ya que no contábamos con herramientas de diagnóstico, consideradas elementales y básicas para estos tiempos, como son los exámenes hormonales y la ecotomografía ginecológica.

Por muchos años lo que nosotros denominábamos ovarios poliquísticos estaba muy influenciado por la descripción de Stein y Leventhal: ovarios aumentados de volumen, albugínea engrosada y folículos alineados inmediatamente por debajo de esa albugínea.

Con la aparición de exámenes hormonales y la correlación clínica hemos visto que hay un espectro anatómico más amplio. Como el gran porcentaje de casos correspondía a pacientes de infertilidad, utilizábamos métodos indirectos de detección de ovulación como la curva de temperatura basal, moco cervical seriado, colpocitograma seriado y la biopsia de endometrio tomada en período premenstrual. El estudio histológico nos sirve aún, no sólo para estudio del factor ovulatorio sino que también para descartar TBC endometrial (antes era mucho más frecuente) y patologías como hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Además a la paciente se le estudiaba los otros factores de infertilidad, incluyendo el factor masculino.

El aporte de la ultrasonografía ha sido extremadamente útil en el seguimiento de la ovulación. También para descartar tumores ováricos productores de andrógenos. Sin embargo, hay opiniones contradictorias con respecto a la utilidad de la ultrasonografia en el diagnóstico de los ovarios poliquísticos. Puede ayudar, pero es necesaria la correlación clínica y la evaluación hormonal. El ideal es efectuar la ecotomografía en período menstrual (3º al 5º día del ciclo), la que se realiza intravaginal en mujeres con actividad sexual. En las pacientes con himen intacto realizamos la ecotomografía abdominal y preferentemente la endorectal.

En cuanto a las adolescentes, sus ciclos menstruales son variables inicialmente. Sin embargo, esta variabilidad tiene sus parámetros, y según lo actualizado por el American College of Obstetricians and Gynecologists los datos indican que puede ser en un rango de 21 a 45 días. Ocasionalmente pueden tener un ciclo de menos de 20 días o más de 45. Aquellas niñas cuyos ciclos se aparten mucho de esta norma pueden tener patologías importantes, la más frecuente la constituye el hiperandrogenismo o síndrome de ovarios poliquísticos. De todas maneras, hay que descartar enfermedad de Cushing, patología tiroidea, falla ovárica prematura, amenorrea por ejercicios, trastornos de la alimentación (anorexia-bulimia), hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos, suprarrenales y prolactinomas, también diabetes mellitus y disgenesias gonadales. La adrenarquia/pubarquia prematura (antes de los 8 años de edad), se asocia con un riesgo aumentado de hacer un síndrome de ovarios poliquísticos.

La evaluación de las adolescentes también es sesgada ya que se obtiene sólo de los casos que consultan. Además de los casos típicos de hiperandrogenismo anovulatorio, según mi experiencia, hay que investigar este síndrome en niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas en las que la regularización de sus ciclos a lo largo de los años fue difícil, a pesar de haberse descartado patologías endocrinas. La antigua clasificación de Huffman adaptada por otros autores es bastante útil para identificar niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas (tabla 1). Estas pacientes que posteriormente tuvieron dificultades para regularizar sus ciclos, han vuelto a consultar y ahora, al ser reevaluadas, se les detecta insulinoresistencia y síndrome de ovarios poliquísticos. Además algunas de ellas ya están presentando las características clínicas del síndrome. Una vez hecho el diagnóstico se les da educación acerca de su patología, de los riesgos a futuro y se les deriva a los especialistas que corresponda y se envía la información al consultorio que la remitió.

Para hacer el diagnóstico diferencial, como ya se explicó en la exposición anterior, solicitamos evaluación hormonal: FSH, LH, Estradiol (ojalá los días 3º a 5ºdel ciclo), Prolactina, TSH, Testosterona, androstenodiona, SHBG, índice androgénico, 17 OH progesterona y DHEA sulfato. La indicación de la ecotomografía está dada por la sospecha diagnóstica y por el deseo o no de embarazo. En las pacientes de infertilidad se siguen las pautas de diagnóstico habituales.

TRATAMIENTO
* Bajar de peso y ejercicios: es importantísimo según lo que ha demostrado mi experiencia. Es un trabajo a largo plazo que realiza la nutricionista y que debe ser apoyado y estimulado por todo el equipo de salud. Colocando una meta a corto plazo en que le pedimos que baje un 5 a un 10% de su peso la paciente empieza a ver resultados en forma objetiva: recupera sus ciclos, mejora su aspecto físico y en el caso de la acantosis nigricans disminuye la coloración obscura de los pliegues. Esto le ayuda a llevar un nuevo estilo de vida en cuanto a alimentación. Hay que recordar que pudiera estar llevando una vida sexual activa en cuyo caso habría que realizar consejería de anticoncepción. En cuanto a ejercicios se recomienda buscar, junto a la paciente, aquellos que más la motiven como: caminatas, natación, baile, o algún deporte que ellas elijan y no necesariamente ejercicios gimnásticos que las pacientes generalmente rehuyen.

* Educación en Salud: para que tome medidas preventivas conociendo las patologías que pueden presentar en el futuro, los tipos de alimentación, los riesgos de las enfermedades cardiovasculares y dislipidemias. Aquellas pacientes que tienen familiares diabéticos toman conciencia muy rápidamente y son más proclives a seguir las indicaciones.

* Pesquisar patologías asociadas: es indispensable que el equipo de salud detecte las patologías asociadas a este síndrome y eduque sobre ellas.

* Medicamentos:
- Insulinosensibilizadores:
+ Metformina
+ Glitazonas

La metformina es una biguanidina, droga antihiperglicémica que mejora la sensibilidad tisular a la insulina, al mismo tiempo que disminuye los niveles de insulina e inhibe la producción hepática de glucosa. Cuando se usa en pacientes con PCOS, la metformina reduce la LH, la sex hormone-binding globulin (SHBG) y los andrógenos de origen ovárico y corrige la hiperinsulinemia. La metformina también induce la reaparición de menstruaciones regulares y ovulación. La hiperinsulinemia parece impedir la ovulación en el síndrome de ovarios poliquísticos y la reducción de la liberación de insulina con drogas insulinosensibilizadoras aumenta la frecuencia de ovulaciones espontáneas, mejora el resultado de la inducción de ovulación con clomifeno y permite un mejor control de la inducción de ovulación con gonadotropinas.

* Para regularizar ciclos puede usarse progestinas en forma cíclica. Evitar las progestinas que tienen actividad androgénica como el norgestrel o la noretindrona.

* Si la paciente necesita usar anticonceptivos hormonales puede indicarse aquellos de baja dosificación hormonal (20 microgramos etinilestradiol más una progestina que no tenga efectos androgénicos como el desogestrel o el norgestimato).

* Inducción de ovulación:
- Tratamiento médico: Los de uso en ginecología son:
§ Citrato de Clomifeno
§ Gonadotrofinas

Los Drs. Nestler, Jakubowicz y cols. hicieron un estudio para evaluar si al disminuir la secreción de insulina en mujeres obesas facilitaría la inducción con citrato de clomifeno. Encontraron que el tratamiento con metformina (y no con el placebo) disminuía en forma significativa la respuesta de la insulina sérica a la administración de glucosa oral. Simultáneamente con la reducción de la insulina sérica, las mujeres que usaban metformina tenían un aumento marcado tanto de la ovulación espontánea como de la ovulación inducida con citrato de clomifeno, en comparación con las mujeres que habían usado placebos. (17) Nestler y Jacubowicz no saben si esta mejoría en la función ovulatoria se debió a:
- disminución en la producción intraovárica de andrógenos
- normalización de la gonadotropina espontánea o inducida por clomifeno
- disminución de los efectos potenciales directos de la insulina sobre la foliculogénesis ovárica
- o una combinación de estos procesos.

Quiero destacar que en este último tiempo hemos manejado estos casos en forma conjunta con los endocrinólogos.

* Quirúrgico

Cuando no disponíamos de esos medicamentos, acostumbrábamos a realizar la resección cuneiforme ovárica bilateral. Sin embargo, a pesar de estar usando técnicas de microcirugía, se demostró que había el peligro de formación de adherencias periováricas y peritubáricas que podrían añadir un factor tuboperitoneal al ya existente problema de anovulación crónica. Hoy, es una cirugía que realizamos en muy contadas oportunidades y estamos teniendo buenos resultados con la electropunción múltiple en cada ovario (drilling), que es menos traumática y sus secuelas son menores (Con monopolar, como es nuestro caso, o con láser). Esta técnica la empleamos en pacientes que han sido refractarias al tratamiento de inducción de ovulación con citrato de clomifeno.

Gjonnaess introdujo esta técnica de la electrocoagulación laparoscópica de los ovarios. El objetivo el eliminar parte del estroma ovárico. La ventaja es que se producen menos adherencias periováricas, y si las hay, son tan laxas que no influyen en los resultados del embarazo. La experiencia de Donnez y su grupo de Fertilidad la Universidad de Lovaina con el CO2 y con Yag Laser demostró que además de obtener buenos resultados en cuanto a fertilidad, no dejaba adherencias, ni sangramientos en la zona operatoria.

Ha habido muchas teorías para explicar el mecanismo de acción de las cirugías en el ovario sobre la ovulación. Durante años se pensó que la cápsula engrosada actuaba como una barrera mecánica que impedía la ovulación (1). Actualmente la hipótesis para explicar el mecanismo de acción de la cirugía ovárica es la eliminación del estroma ovárico productor de andrógenos, con lo que disminuyen las concentraciones locales y sistémicas de esta hormona, y probablemente de inhibina, lo que, por una parte lleva a una aumento de la FSH con normalización de la función folicular, y por otra parte, se evita la atresia folicular producida por el microambiente hiperandrogénico intraovárico.

En cuanto al tratamiento de la Infertilidad por Síndrome de Ovarios Poliquísticos mediante electropunciones ováricas múltiples con aguja monopolar, vía laparoscópica, la experiencia en nuestro hospital Gmo. Grant, es bastante efectiva. En todas las pacientes además se efectuó hidrotubación coloreada para asegurarse de la permeabilidad tubaria. Este estudio realizado por Olivari y cols. se llevó a cabo en pacientes refractarias al tratamiento de la anovulación con citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad. En el 74% de los casos se logró ovulación. Se logró embarazo en el 60% de los casos, el 60% de ellos se obtuvo en un plazo de 6 meses y el 85% a los 10 meses post electropunción ovárica.

Consideramos estos resultados como bastante prometedores, especialmente si tomamos en cuenta el hecho que las pacientes por su bajo nivel socioeconómico, y algunas por su ruralidad no lograban asistir adecuadamente a sus controles. Recordemos que nuestras pacientes no tienen acceso a gonadotrofinas por su alto costo, de modo que este método es de gran valor en nuestro medio.

Síndrome ovarios poliquísticos y embarazo
Ha habido publicaciones que demuestran que hay una mayor incidencia de abortos en el primer trimestre del embarazo en mujeres portadoras de síndrome de ovarios poliquísticos, y según los informes se asocia con abortos precoces en un 30 a 40% de los casos (22, 23, 24). Aún más, en aquellas que han tenido terapia con inductores de ovulación y han logrado embarazo también se ha descrito mayor proporción de abortos. Jacubowicz y cols han llegado a la conclusión que los abortos precoces se producen debido a una función endometrial alterada y de efectos adversos sobre el medio ambiente de la preimplantación.

Okon y cols. estudiando la proteína PP14 (relacionada con una implantación exitosa junto con otras proteínas) en mujeres con abortos recurrentes, encontraron que ellas tenían niveles basales altos de andrógenos y concentraciones de PP14 disminuidas aún en presencia de niveles plasmáticos normales de LH. Sin olvidar las cromosopatías constituyen una parte de las causas, ellos piensan que los niveles altos de andrógenos podrían tener un efecto deletéreo en la función endometrial.

El uso de la metformina en el embarazo no ha sido estudiado en forma acabada en las pacientes de síndrome de ovarios poliquísticos. El estudio de Velásquez no encontró resultados adversos. Glueck y cols demostraron que el uso de metformina en el embarazo, podía reducir la tasa de abortos espontáneos en el primer trimestre. La metformina está clasificada como droga en categoría B en embarazo y no ha habido informes de efectos teratogénicos en embarazo. Sin embargo, en estos momentos no está recomendado su uso en este momento por no ser considerada de uso standard. La metformina se le indica a mujeres en edad fértil con diabetes Mellitus tipo 2 y se les discontinua cuando se embarazan. Hay un estudio en mujeres en Sudáfrica en que se administró metformina un número limitado de mujeres con diabetes a lo largo de todo el embarazo y no hubo efectos teratogénicos (Coetzee EJ y cols).

En todo caso va a ser muy interesante conocer los resultados finales del estudio de Heard de la Baylor College of Medicine, Houston, Texas. En un informe preliminar en 48 pacientes anovulatorias es el primero en demostrar que el uso de metformina sola o con citrato de clomifeno, tuvo como resultado un 42% de embarazos, lo que se alcanzaba en menos de 6 meses de terapia. Sin embargo, este es un estudio inicial, ellos mismos afirman que son necesarios mayores estudios comparativos y que los efectos gastrointestinales limitan el uso de la metformina (náuseas, dolor abdominal y diarrea).

A la luz de estas publicaciones, cabe esperar avances en el manejo de la infertilidad en este hiperandrogenismo anovulatorio. También estamos a la espera de saber si hay relación con otras patologías del embarazo como el Síndrome Hipertensivo y el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.

Las pacientes portadoras de síndrome anovulatorio e infertilidad son tal vez las mejores estudiadas por los ginecólogos debido a su empeño en conseguir un embarazo y por ello, más preocupadas de hacerse sus exámenes y constantes en sus tratamientos y controles. En cuanto a las adolescentes, según mi experiencia, en los últimos años también han adquirido el hábito de velar por su salud reproductiva y son más proclives a acudir y controlarse en una consulta ginecológica. Por ello, he podido reevaluar, ahora con exámenes, a antiguas pacientes que tuvieron alteraciones menstruales importantes en la adolescencia y con el paso del tiempo han derivado a un franco síndrome de ovarios poliquísticos y con esta experiencia, empezar más precozmente, a investigar la Resistencia a la Insulina y las Dislipidemias.

La evolución de nuestro conocimiento y la cantidad de información que se registra en el último tiempo en relación con esta patología, debe hacernos pensar que lo que hoy presentemos como ponencia, inevitablemente experimentará cambios en el futuro.

No nos cabe duda que esta endocrinopatía, relacionada con Insulinoresistencia, Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias, ya dejó de ser de resorte exclusivamente ginecológico. Requiere el manejo de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, que no solamente se remitirá a tratar aquello que motivó la consulta, sino a educar en salud, dar medidas preventivas, pesquisar patologías, y de esta forma asegurar mejores expectativas de vida a nuestras pacientes.

TABLA 1METRORRAGIA DISFUNCIONAL SEVERA
· Sangrado prolongado con alteración de los ciclos menstruales normales.
· Flujo menstrual abundante.
· Hemoglobina desciende a 9grs/100 ml. o menos
· Metrorragia disfuncional prolongada que se inicia en la menarquia. (adaptado de Huffman)

Dra. Flor Vergara Sanhueza Prof. Asociado Depto. Obstetricia y Ginecología Facultad Medicina U de Concepción Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Gmo. Grant Concepción