Infertilidad en el hombre

La infertilidad no es únicamente un problema femenino. Aunque las cifras varían, aproximadamente el 15 por ciento de las parejas que intentan el primer embarazo fracasan. Se estima que los factores masculinos son la causa de hasta un 50 por ciento de los casos.
Las causas principales de la infertilidad masculina pueden dividirse en las siguientes categorías:

TRASTORNOS DEL ESPERMA

Los problemas relacionados con la producción y la maduración del esperma son las causas más comunes de la infertilidad masculina. El esperma puede ser inmaduro, tener una forma anormal o ser incapaz de moverse adecuadamente. O también puede ser que el esperma normal se produzca en cantidades anormalmente bajas (oligospermia) o aparentemente no se produzca (azoopermia). Muchas condiciones diferentes pueden causar este problema, incluyendo las siguientes:
· Enfermedades infecciosas o condiciones inflamatorias, como el virus de las paperas.
· Enfermedades hormonales o endocrinológicas, como el síndrome de Kallman o un problema pituitario.
· Trastornos inmunológicos en los cuales algunos hombres producen anticuerpos contra su propio esperma.
· Factores ambientales y de estilo de vida.
· Enfermedades genéticas (la mayoría se asocian con anomalías del esperma, ya sea directa o indirectamente):
Fibrosis quística - condición hereditaria que por lo general afecta a los pulmones y al páncreas, pero también puede presentarse como una causa de la infertilidad con o sin problemas leves del seno; del 6 al 10 por ciento de los hombres con azoospermia obstructiva tienen ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (su sigla en inglés es CBAVD), lo que significa que nacieron sin los conductos deferentes; de ellos, el 70 por ciento puede tener fibrosis quística o ser portador de una mutación en el gen de la fibrosis quística.
· Síndrome de Noonan - condición hereditaria que puede afectar tanto a hombres como a mujeres. En los hombres, este síndrome puede causar función gonadal (testicular) anormal.
· Distrofia miotónica - condición hereditaria con complicación multisistémica progresiva, que en algunos casos da como resultado la infertilidad (testículos poco desarrollados y producción de esperma anormal).
· Hemacromatosis - condición hereditaria que afecta al almacenaje del hierro. El ochenta por ciento de los hombres con hemacromatosis tiene disfunción testicular.

Enfermedad drepanocítica - condición hereditaria que afecta a la producción normal de1 la hemoglobina.
Síndrome del sexo inverso - el hombre tiene los cromosomas sexuales del genotipo femenino (XX en lugar de XY), lo cual da como resultado la azoospermia y otras características.
Mutaciones del gen receptor de andrógeno - condición hereditaria en la cual el hombre es genéticamente masculino (46 XY), pero es infértil debido a un defecto en los receptores de testosterona.
Anomalías cromosómicas - los hombres que tienen un cromosoma sexual X adicional, conocido como síndrome de Klinefelter, a menudo no producen esperma o lo producen en muy pocas cantidades.
Redistribución de cromosomas - algunas personas tienen el número normal de cromosomas (46) en el núcleo (centro) de las células, pero se ha llevado a cabo una redistribución en el material de los cromosomas, mediante la cual una parte del cromosoma ha cambiado de lugar con otra; los hombres con azoospermia u oligospermia tienen una frecuencia más alta de redistribución de cromosomas en comparación con la población general.

AZOOSPERMIA

Es la ausencia de espermatozoides en el semen. Hay dos tipos:
· AZOOSPERMIA SECRETORA: “no se producen espermatozoides en los testículos”. En este grupo las causas más frecuentes son: cromosómica o genética, criptorquidia; (los testículos no han descendido a la bolsa escrotal); orquítis, (infecciones testiculares como en el caso de las paperas); déficit de hormonas; radioterapia o quimioterapia. TRATAMIENTO: solo cuando la azooospermia es debida a déficit de las hormonas FSH y LH. Algunos pacientes azoospermicos conservan zonas de testículos con espermatozoides que se pueden extraer para Fecundación In Vitro con ICSI.
· AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA: se producen espermatozoides en los testículos pero los conductos que unen testículos con el pene están obstruidos. Causas más frecuentes: ausencia congénita de conductos deferentes (presente en pacientes afectos de fibrosis quística); infecciones de los conductos seminales que al cicatrizarse los obstruyen; sección de conductos deferentes, por vasectomía o como complicación quirúrgica de operación de hernia inguinal.

TRATAMIENTO cirugía reparadora o Fecundación In Vitro con ICSI. Esta es más eficaz.

OLIGOASTENOZOOSPERMIA:

disminución del número y movilidad de los espermatozoides. Las causas son múltiples: cromosómica, genética, hormonales, infecciosas, obstrucciones parciales de los conductos seminales, varicocele, (varices en las venas del testículo), etc.

TRATAMIENTO depende de la causa. Si no es tratable, se indica Inseminación Artificial o Fecundación In Vitro o ICSI en función del grado de oligoastenozoospermia.

ASTENOZOOSPERMIA:

Disminución de la movilidad espermática. Este parámetro es importante pues si los espermatozoides no se mueven no se pueden desplazar desde la vagina (donde se depositan en un coito) hasta las trompas que es donde se encuentran con el óvulo. Las causas más frecuentes son: infección, autoanticuerpos, varicocele y alteraciones de la cola espermática. Esta se diagnóstica con el microscopio electrónico.

TRATAMIENTO depende de la causa. Si no es tratable se indica Inseminación Artificial o Fecundación In Vitro o ICSI.

Supresiones en el cromosoma Y - algunas personas tienen el número normal de cromosomas (46) en las células del cuerpo, pero no se encuentran pequeñas secciones del cromosoma Y o se han suprimido; del 3 al 30 por ciento de los hombres con azoospermia u oligospermia tienen supresiones en el cromosoma Y.

Es importante entender que los hombres con problemas genéticos que causan infertilidad, como la supresión en el cromosoma Y, pueden transmitirles este problema a sus hijos varones, quienes también serán infértiles si eligen usar su propio esperma para lograr un embarazo.

Anomalías anatómicas

Las obstrucciones del tracto genital pueden causar infertilidad al bloquear parcial o totalmente el flujo del líquido seminal. Algunas de estas anomalías pueden ser de origen congénito (presentes al nacer) o el resultado de un defecto genético. Otras podrían ocurrir debido a una infección o inflamación del tracto urogenital, una cirugía que dejó cicatriz en el tracto genital o por la presencia de venas varicosas en el escroto (varicoceles).

Síndrome de inmovilidad ciliar

En esta condición el recuento de esperma es normal, pero los espermatozoos no tienen movilidad como sucede en el síndrome de Kartagener, un trastorno hereditario.

Supresiones mitocondriales

Las mitocondrias son las estructuras de la célula responsables de la producción de energía. En realidad hay un conjunto de genes en la mitocondria, separados del conjunto de cromosomas normales contenido en el núcleo. Recientemente se ha descubierto que estos genes, cuando se alteran o se suprimen, pueden afectar a la salud de la persona o causar infertilidad, o ambas.

Enfermedad del hígado, enfermedad renal o tratamiento de los trastornos convulsivos.

Otros factores Pueden surgir otros factores debido a la descarga defectuosa del esperma en el tracto genital femenino, que podría ser causada por impotencia o por eyaculación prematura.

¿Cómo se diagnostica el factor de la infertilidad masculina?

Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos para el diagnóstico del factor de infertilidad masculina pueden incluir los siguientes:

· Análisis múltiples de semen - se recogen por lo menos dos muestras de semen en días diferentes para examinar el semen y el esperma con objeto de detectar varios factores, como el volumen, consistencia y pH del semen, y el recuento, movilidad y morfología (forma) del esperma .
· Otros exámenes (para determinar la causa de anomalías del esperma o enfermedades del sistema reproductor masculino).

Tratamiento del factor de la infertilidad masculina:

El tratamiento específico del factor de la infertilidad masculina será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
· Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
· Qué tan avanzada está la enfermedad.
· Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
· Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
· Su opinion o prferencia.

Actualmente existe una variedad de opciones de tratamiento para el factor de la infertilidad masculina.

Terapia con medicamentos

Un porcentaje pequeño de hombres infértiles tiene trastornos hormonales que pueden tratarse con terapia hormonal. Los desequilibrios hormonales causados por la disfunción en el mecanismo de interacción entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y los testículos afectan directamente al desarrollo del esperma (espermatogénesis). La terapia con medicamentos puede incluir gonadotropina, antibióticos u otro medicamento que se considere apropiado.

Cirugía

La terapia quirúrgica en la infertilidad masculina está diseñada para corregir los obstáculos anatómicos que impiden la producción y maduración del esperma o la eyaculación. Los procedimientos quirúrgicos para quitar las venas varicosas en el escroto (varicocele) pueden algunas veces mejorar la calidad del esperma.

CIRUGÍA ESTÉTICA GENITAL FEMENINA
RAZONES DE SU INTERÉS. ¿PORQUÉ Y PARA QUIÉN?

El interés por resaltar los atributos sexuales externos, ennoblecidos por el arte de las culturas más avanzadas, ha alcanzado en la actualidad, una etapa de exaltación. Por lo que respecta a la mujer, en cuanto a su empeño de mejora, la atención hacia áreas corporales evidentes como la remodelación del seno y estilización del contorno, tan importantes antes como especialmente después de la gestación, se ha desplazado en la última década, producto de la mayor permisividad general y corrientes de opinión, hacia partes anatómicas antes reservadas a la ensoñación artística.

El embellecimiento de genitales externos, promueve recuperar signos juveniles mediante relleno o lipo-infiltración de labios mayores y menores, ajuste o estrechamiento de la vulva y cavidad vaginal, reafirmando su musculatura, e incluso recrear la membrana himeneal, a la vez que corregir desproporciones de labios menores y clítoris, remodelando su contorno y longitud.

Corregimos también alteraciones congénitas como ausencia de vagina, cavidad corta insuficiente, situaciones de ambigüedad o intersexuales con genitales inadecuados, o las consecuencias de trastornos endocrinos que pueden manifestarse con clítoris agrandado.

Se proponen además, gestos para tratar infecciones que afectan a ambos géneros, como hidrosadenitis crónica y sinus pilonidal, que dañan en especial la primera y a veces de forma masiva, pliegues con pelos como inguinal, interglúteo y axila.

En otros casos, la intervención pretende fundamentalmente reparar consecuencias indeseables de algún padecimiento o intervención previa, como deformidades y contracturas, mutilaciones rituales, traumáticas o incluso quirúrgicas por enfermedad tumoral previa.

RECOMENDACIONES ANTES DEL TRATAMIENTO
Le resultará útil confeccionar una relación escrita de preguntas para evitar olvidar alguna, ya que esimportante aclarar con el cirujano todas las dudas que puede albergar acerca del procedimiento que se va a realizar.

Haga provisión con la suficiente antelación, de la lista de medicamentos y productos para curas prescritos en las consultas pre-operatorias, y disponga de ropas más amplias que permitan albergar sus genitales sin roces, como los posibles apósitos o vendajes que aplicaremos en algunos postoperatorios recientes.

¿QUIÉNES PUEDEN SER LAS CANDIDATAS MÁS IDÓNEAS?
La decisión más oportuna resulta de la deliberación realista y equilibrada, al exponer diferentes alternativas, sopesando beneficios frente a inconvenientes, comprendiendo las técnicas propuestas, posibles gestos operatorios añadidos, y respetando la convalecencia recomendada.

Para obtener los mejores resultados, esta decisión puede complementarse con la participación de una psicóloga experimentada, a la que expresar nuestras expectativas, con el objeto de obtener un asesoramiento objetivo y eficaz. Además conformando un planteamiento multidisciplinar, en los casos que lo requieran, la opinión del ginecólogo. Cuando existen trastornos glandulares, la consulta endocrinológica inicial es indispensable.

¿SE REALIZAN CIRUGÍAS PARA REORIENTACIÓN DE IDENTIDAD SEXUAL?
El tratamiento integral y adecuado de las disforias de género, se halla sometido a protocolos internacionales (www.symposion.com/ijt/soc-01/index.htm), que implican períodos de tratamiento preparatorio tanto hormonal como psiquiátrico cercanos a los 2 años, imprescindibles como etapa previa a cualquier cirugía definitiva que puede ser irreversible. Los resultados estéticos generalmente aceptables, pueden a veces ser discutibles.

TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN
1. Labioplastia o ninfoplastia: Existen amplias variaciones tanto en el aspecto como en dimensiones de labios menores, con agrandamientos que pueden ser desde el nacimiento, secundarios a maternidad o por la edad. Los motivos para su remodelación son múltiples: incomodidad al vestir pantalones y prendas de baño, como durante ejercicio o deporte, e incluso no es infrecuente la dispareunia de acceso (del gr. dys: difícil, y pareunos: cópula) en casi el 50% de las consultantes. Las motivaciones estéticas son también muy importantes, resultando en elevado grado de satisfacción cercano al 95% de las interesadas.
Existen diferentes técnicas, adaptadas al tipo de excedente de labios menores, que puede combinarse además con remodelación del capuchón del clítoris. Las técnicas más idóneas, permiten preservar de forma natural su contorno y coloración.

Generalmente se realiza bajo anestesia local asociada a sedación, en régimen ambulante. El período de convalecencia, a adaptar a cada tipo de actividad laboral, suele ser breve, en torno a 3 días, con revisiones más inmediatas a las 24 y 72 horas. El reinicio de relaciones es posible hacia las 4 semanas.

2. Remodelación de labios mayores: El excedente de tejidos provoca protuberancias especialmente evidentes al vestir prendas ajustadas, favoreciendo irritaciones por microorganismos. Como en el casoanterior, puede ser congénito, por la edad o maternidad. Su reducción, mediante reducciones semilunares internas en su confluencia con los labios menores, permite ocultar adecuadamente la cicatriz. Tanto anestesia como convalecencia, son similares a la ninfoplastia.

3. Lipoinfiltración de labios mayores: Mediante relleno de tejido adiposo tomado de localizaciones dondeexisten excedentes, con intención de recuperar la plenitud y tono juvenil, y también como corrección de secuelas de adelgazamientos masivos o cirugía bariátrica.
Se realiza bajo anestesia local y sedación, pudiendo asociarse a otras técnicas. Se permiten relaciones en unas 2-3 semanas. En función de los resultados y transcurso del tiempo, a veces se complementa con revisiones del procedimiento.

4. Remodelado púbico de excedentes de tejido adiposo, con o sin “lifting”: El abultamiento del pubis, especialmente evidente al vestir prendas, sucede incluso sin existir sobrepeso, y en ocasiones es secundaria a abdóminoplastia previa; interfiere con las relaciones, e incluso en los cuidados de higiene.
La reducción de su plenitud, de forma ambulante bajo sedación con anestesia local, permite en tiempo breve, restablecer una morfología más acorde con el aspecto femenino. Cuando hay además excedentes de piel y partes blandas, se combina con un “lifting” quedando las cicatrices ocultas en los pliegues más inmediatos.

5. Rejuvenecimiento vaginal: La maternidad múltiple o el transcurso de la edad, ocasionan relajación del tono normal de las estructuras blandas que conforman el suelo pélvico, de este modo, fibras del músculo bulbocavernoso que actúan como constrictor vaginal superficial, pueden reajustarse para mejorar la intensidad durante las relaciones. Se realiza bajo anestesia epidural o general breve, en régimen de media estancia.

6. Recreación de membrana himeneal: De forma independiente y ambulatoria, o bien en relación con los refinamientos del procedimiento anterior, algunas mujeres que desean fomentar el aspecto juvenil de sus genitales externos, pueden someterse a esta técnica rápida, bajo anestesia local y sedación. Las relaciones, se difieren hasta la 4ª semana.

7. Reducción de clítoris agrandado: El excesivo desarrollo del cuerpo y glande del clítoris, considerando la normalidad del glande entre 3,7 y 10 mm, puede existir desde el nacimiento, de forma secundaria a trastornos endocrinos como hiperplasia suprarrenal, o ser adquirido por la administración de esteroides.
Se restablecen sus dimensiones bajo anestesia general de breve duración, respetando su sensibilidad, habitualmente en media estancia matutina.

8. Readaptación de genitales ambiguos: Los anomalías en la diferenciación congénita de los genitales externos abarcan un amplio conjunto de alteraciones, entre los que se hallan los estados intersexuales.
El tratamiento específicamente personalizado, permite a estos pacientes armonizar su apariencia externa, con su orientación evitando situaciones de ambigüedad.

9. Tratamiento de agenesia vaginal: En la actualidad, es posible mediante varias técnicas de colgajos, tanto de vulva como de vulva y periné, permitiendo cierto grado de sensibilidad, pero proponemos aquella que reduce secuelas en áreas donantes de tejido, además, sin el molesto inconveniente de incluir pelos en la nueva cavidad. Como inconveniente menor, se precisa el empleo de dilatadores durante un período
limitado de 3 meses.

10. Otros tratamientos reparadores: Como consecuencia de malformaciones congénitas o secuelas de intervenciones previas, sean por enfermedades tumorales y traumáticas: quemaduras y accidentes, o por mutilaciones rituales, que provocan bridas o cicatrices en vulva, se puede producir estrechamiento de la entrada vaginal, e incluso limitaciones en la movilidad de extremidades inferiores, repercutiendo en las funciones de la vida diaria. Realizamos su corrección mediante el desplazamiento de tejidos sanos
combinados a veces con injertos.

INTERROGANTES MÁS FRECUENTES:

¿En las intervenciones sobre genitales externos, y más en concreto labios menores y clítoris, se altera su función o la sensibilidad erógena?:

Las modificaciones transitorias, que oscilan entre mayor sensibilidad y la situación contraria o acorchamiento, son habituales después de la mayor parte de intervenciones, debidas a la inflamación inmediata. Transcurrido el período de remisión y en ausencia de complicaciones, se restablece paulatinamente la sensibilidad. Otras alteraciones más duraderas, son infrecuentes.

¿Se produce alguna alteración en la capacidad urinaria?:

Esta función es primordialmente respetada, con esa intención además de preservar la región intervenida, en algunos casos aplicamos una sonda vesical transitoria, mientras en las técnicas más complejas y prolongadas, se demora su retirada en torno a las primeras 48 a 72 horas de postoperatorio.

¿Cuándo se pueden reanudar las relaciones sexuales?:

En la mayoría de técnicas que remodelan la vulva, deben demorarse al menos hasta el transcurso completo de las 4 semanas siguientes. En cualquier caso, su restablecimiento o inicio dependerá de la evolución correcta durante el período postoperatorio.

¿Qué otros inconvenientes puedo esperar?:

En la mayor parte de las remodelaciones de duración más breve, la inflamación en la vulva puede prolongarse durante las primeras 2 a 3 semanas; el dolor habitualmente no es intenso, previniendo su aparición durante los primeros días mediante analgésicos orales. La presencia de las suturas que empleamos, de material reabsorbible con objeto de evitar manipulaciones y molestias adicionales, suele producir una sensación de tracción, que generalmente cesará con la maduración del proceso cicatrizal.

¿Cuándo se produce la reintegración laboral?:

Depende de los procedimientos empleados, y de la actividad laboral desempeñada. En algunos tratamientos, se recomienda baja laboral de una semana. En caso de desempeñar actividades con esfuerzo físico especialmente intenso, podría añadirse otra semana.

¿Pueden realizarse varias intervenciones conjuntamente?:

Depende de cada uno de los problemas a tratar, tanto de su complejidad individual como del conjunto. Pueden complementarse siempre después deun detenido estudio de cada caso particular, remodelaciones del pubis, con “lifting”, e incluso técnicas decorrección de labios mayores y menores. En cualquier caso, el proceso inflamatorio se verá acrecentado, y su resolución prolongada en el tiempo.

¿Cúal es el seguimiento y cuidados en el postoperatorio reciente?:

La primera revisión y cura al día siguiente; la sucesiva, retirando los posibles drenajes hacia las 48-72 horas, impartiendo recomendaciones para iniciar, generalmente, el propio lavado y secado de la región intervenida. Las suturas suelen ser de material que se reabsorbe aunque pueden revisarse hacia los 8 ó 10 días. Entretanto en algunas técnicas, se recomienda apósito para reducir la inflamación, además abstención de actividad deportiva y relaciones sexuales durante las primeras 4 semanas.

La mayor parte de técnicas, exceptuando las reconstrucciones más complejas, son de manejo ambulante, en régimen de Cirugía de día, en cuyo postoperatorio debe acatarse la abstención de actividad deportiva y relaciones durante el primer mes.

¿Se realizan cirugías para la reorientación de identidad sexual?:

El tratamiento integral y adecuado de las disforias de género, se halla sometido a protocolos internacionales (www.symposion.com/ijt/soc-01/index.htm), que implican períodos de tratamiento preparatorio tanto hormonal como psiquiátrico cercanos a los 2 años, imprescindibles como etapa previa a cualquier cirugía definitiva que puede ser irreversible. Los resultados estéticos generalmente aceptables, pueden a veces ser discutibles.

¿Qué tipos de anestesia pueden ser necesarios?:

Tanto lipoescultura púbica, como la mayor parte de procedimientos para remodelación de labios mayores y menores en pacientes colaboradoras, pueden realizarse bajo anestesia local y sedación endovenosa o incluso epidural. En caso necesario se emplea anestesia general de breve duración.

Técnicas de readaptación o “lifting” del pubis, rejuvenecimiento vaginal y reducción de clítoris, preferiblemente bajo anestesia general de duración en torno a 2 horas, con estancia matutina y posterior seguimiento ambulatorio.

Otras intervenciones más prolongadas como la creación de una nueva vagina por carencia previa, o la readaptación de genitales ambiguos, bajo anestesia general y estancia hospitalaria al menos entre 24 y 48 horas.

La decisión definitiva del tipo de anestesia, corresponde al equipo médico, aunque siempre se consideran las preferencias que puedan compatibilizarse con el acto a realizar, ajustando en cada paciente a su necesidad individual.

¿Cuáles pueden ser los riesgos en este tipo de intervenciones específicas?
Toda intervención conlleva unos riesgos comunes que se consideran generales, otros que dependen de la técnica anestésica empleada, y finalmente los específicos derivados tanto del propio procedimiento como del área tratada.

Riesgos generales: Los inmediatos (primeras 24 a 48 horas), hemorragia, con o sin hematoma (suelen prevenirse con drenajes), edema o hichazón (prevención con frío); algunos suelen retrasar su aparición en ocasiones hasta tres semanas, como: seroma o acúmulo de líquido claro, infección local, separación de bordes de herida (dehiscencia), pérdida de piel.
Reacciones de intolerancia a material de sutura o de curas como: adhesivos, antisépticos.
Finalmente cuando exista cicatriz cutánea, pues aquellas que están confinadas a las mucosas suelen obtener mejor resultado, puede ser visible o engrosada, evolucionando al menos durante los primeros 11 meses.

Riesgos anestésicos: Desde los derivados de anestesia local (como dolor en área de punción), menos invasiva frente a epidural, o incluso anestesia general, con posibles náuseas y/o vómitos durante las primeras 12-24 horas. La disponibilidad de medios adecuados en quirófano, puede revertir complicaciones de mayor entidad como reacciones de intolerancia a medicación.

Riesgos específicos: Modificaciones de sensibilidad de la piel y mucosas, habitualmente pasajeras por la inflamación más reciente. En algún caso debe considerarse, por la complejidad del problema a tratar, la posible necesidad de reintervención, también por la aparición de complicaciones precoces o tardías como contracturas de cicatrices, o bien por insatisfacción con los resultados.

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

"ENFOQUE GINECOLOGICO"

Lo que ahora llamamos Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), ha sido una interrogante desde hace más de un siglo. De acuerdo a las publicaciones de esa época, los ovarios poliquísticos se asociaban con metrorragia, hasta que los doctores Irving Stein y Michael Leventhal de Chicago, presentaron sus hallazgos en Noviembre de 1934 en el encuentro de la Central Association of Obstetricians and Gynecologists. Este trabajo fue publicado en 1935 en el American Journal of Obstetrics & Gynecology.

Destacaban la relación de amenorrea en relación con ovarios poliquísticos (ovarios grandes con múltiples quistes subcorticales), sugerían que éstos eran probablemente una consecuencia de influencias hormonales (de paso descartaban una causa inflamatoria), describieron en algunas pacientes una distribución y exceso de vello tipo masculino, señalaban el fracaso del tratamiento con hormonas estrogénicas y demostraban sus logros con un tratamiento quirúrgico que consistía en la resección en cuña de los ovarios.

Desde entonces y por muchos años a este cuadro clínico se le llamó Síndrome de Stein- Leventhal y las características eran:

- infertilidad por anovulación mantenida,

-oligo y amenorreas intercaladas con metrorragias disfuncionales,

-obesidad,

- hirsutismo y/o acné.

Este es el cuadro clínico que conocemos hoy como Hiperandrogenismo con anovulación crónica.
Sabemos que en USA este Síndrome de Ovarios Poliquísticos caracterizado por anovulación crónica e hiperandrogenismo, afecta al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva y es la causa más común de infertilidad.

Esta entidad ha sido conocida y manejada todo este tiempo por los ginecólogos y la muestra ha sido siempre sesgada y constituida+ por pacientes de infertilidad y sólo un porcentaje de las que tienen alteraciones menstruales. Este sesgo se explica porque las pacientes, especialmente adolescentes y mujeres vírgenes, son más reacias a consultar ginecólogo.

Los motivos de consulta en ginecología y que conducen al diagnóstico de esta patología son:
- Infertilidad.

- Oligo y Amenorrea, intercalada con episodios de Metrorragias Disfuncionales

- Hirsutismo

- Acné

- Obesidad.

El fenotipo de las pacientes infértiles es el descrito por Stein y Leventhal, aunque no siempre son obesas y se preocupan de la parte cosmética del hirsutismo ya que como compensación de su infertilidad, son cuidadosas de su aspecto físico. En las adolescentes, si debutan con metrorragias graves puede haber signos de anemia. Sin embargo, en los últimos años he estado recibiendo pacientes amenorreicas, obesas con hirsutismo y signos de acantosis nigricans, lo que antes era bastante raro.

En los últimos 10 años ha aumentado la consulta por hirsutismo, aún en nuestro hospital público. Todo ello puede ser resultado de una mayor preocupación de las adolescentes y sus madres y del entendimiento por parte de los profesionales de la salud e investigadores que las adolescentes, por el hecho de ser jóvenes, no son 100% sanas y que pueden presentar patologías que deben ser detectadas precozmente. Recomiendo leer las recomendaciones de la OPS al respecto (3).

Otra de las razones, desde el punto de vista ginecológico, para prestar especial atención a este síndrome era su relación como factor predisponente de Hiperplasia Endometrial y Cáncer de Endometrio ya que estas patologías se asocian a un estímulo estrogénico mantenido sin oposición de progesterona (4). Dentro de la epidemiología del cáncer de endometrio, aunque la edad promedio en que éste se detecta es 61 años, las pacientes tienen el antecedente de obesidad, nuliparidad y menopausia tardía, todas ellas relacionadas con anovulación mantenida.

Tanto por su relación con infertilidad, alteraciones menstruales y patologías de endometrio, considerábamos necesario tratar este síndrome para solucionar el problema que motivó la consulta o como preventivo de patologías ginecológicas que se evidenciaban a partir de la quinta década de la vida.

Actualmente estamos en conocimiento que un rasgo clásico del síndrome de ovarios poliquísticos es la insulinoresistencia y la hiperinsulinemia compensatoria. La hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo del síndrome de ovarios poliquísticos estimulando la producción de testosterona en el tejido estromal y disminuyendo las concentraciones de la Sex Hormone Binding Globuline (SHBG) sérica producida por el hígado.

Los recientes avances nos han mostrado un cuadro más complejo y su relación con la Resistencia Insulínica, Diabetes tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias lo incorpora dentro del síndrome X o Plurimetabólico de Reaven lo que hace necesario un manejo multidisciplinario.

En los tiempos en que no contábamos con exámenes hormonales ni ultrasonografía nos basábamos en el examen clínico esperando encontrar ovarios aumentados de volumen, lo que se hacía bastante difícil en casos de obesidad de las pacientes. Antiguamente los ginecólogos buscábamos todas las características clínicas y el fenotipo de Stein Leventhal. Seguramente quedaron sin diagnosticar muchos de estos casos, ya que no contábamos con herramientas de diagnóstico, consideradas elementales y básicas para estos tiempos, como son los exámenes hormonales y la ecotomografía ginecológica.

Por muchos años lo que nosotros denominábamos ovarios poliquísticos estaba muy influenciado por la descripción de Stein y Leventhal: ovarios aumentados de volumen, albugínea engrosada y folículos alineados inmediatamente por debajo de esa albugínea.

Con la aparición de exámenes hormonales y la correlación clínica hemos visto que hay un espectro anatómico más amplio. Como el gran porcentaje de casos correspondía a pacientes de infertilidad, utilizábamos métodos indirectos de detección de ovulación como la curva de temperatura basal, moco cervical seriado, colpocitograma seriado y la biopsia de endometrio tomada en período premenstrual. El estudio histológico nos sirve aún, no sólo para estudio del factor ovulatorio sino que también para descartar TBC endometrial (antes era mucho más frecuente) y patologías como hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Además a la paciente se le estudiaba los otros factores de infertilidad, incluyendo el factor masculino.

El aporte de la ultrasonografía ha sido extremadamente útil en el seguimiento de la ovulación. También para descartar tumores ováricos productores de andrógenos. Sin embargo, hay opiniones contradictorias con respecto a la utilidad de la ultrasonografia en el diagnóstico de los ovarios poliquísticos. Puede ayudar, pero es necesaria la correlación clínica y la evaluación hormonal. El ideal es efectuar la ecotomografía en período menstrual (3º al 5º día del ciclo), la que se realiza intravaginal en mujeres con actividad sexual. En las pacientes con himen intacto realizamos la ecotomografía abdominal y preferentemente la endorectal.

En cuanto a las adolescentes, sus ciclos menstruales son variables inicialmente. Sin embargo, esta variabilidad tiene sus parámetros, y según lo actualizado por el American College of Obstetricians and Gynecologists los datos indican que puede ser en un rango de 21 a 45 días. Ocasionalmente pueden tener un ciclo de menos de 20 días o más de 45. Aquellas niñas cuyos ciclos se aparten mucho de esta norma pueden tener patologías importantes, la más frecuente la constituye el hiperandrogenismo o síndrome de ovarios poliquísticos. De todas maneras, hay que descartar enfermedad de Cushing, patología tiroidea, falla ovárica prematura, amenorrea por ejercicios, trastornos de la alimentación (anorexia-bulimia), hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos, suprarrenales y prolactinomas, también diabetes mellitus y disgenesias gonadales. La adrenarquia/pubarquia prematura (antes de los 8 años de edad), se asocia con un riesgo aumentado de hacer un síndrome de ovarios poliquísticos.

La evaluación de las adolescentes también es sesgada ya que se obtiene sólo de los casos que consultan. Además de los casos típicos de hiperandrogenismo anovulatorio, según mi experiencia, hay que investigar este síndrome en niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas en las que la regularización de sus ciclos a lo largo de los años fue difícil, a pesar de haberse descartado patologías endocrinas. La antigua clasificación de Huffman adaptada por otros autores es bastante útil para identificar niñas que tuvieron metrorragias disfuncionales severas (tabla 1). Estas pacientes que posteriormente tuvieron dificultades para regularizar sus ciclos, han vuelto a consultar y ahora, al ser reevaluadas, se les detecta insulinoresistencia y síndrome de ovarios poliquísticos. Además algunas de ellas ya están presentando las características clínicas del síndrome. Una vez hecho el diagnóstico se les da educación acerca de su patología, de los riesgos a futuro y se les deriva a los especialistas que corresponda y se envía la información al consultorio que la remitió.

Para hacer el diagnóstico diferencial, como ya se explicó en la exposición anterior, solicitamos evaluación hormonal: FSH, LH, Estradiol (ojalá los días 3º a 5ºdel ciclo), Prolactina, TSH, Testosterona, androstenodiona, SHBG, índice androgénico, 17 OH progesterona y DHEA sulfato. La indicación de la ecotomografía está dada por la sospecha diagnóstica y por el deseo o no de embarazo. En las pacientes de infertilidad se siguen las pautas de diagnóstico habituales.

TRATAMIENTO
* Bajar de peso y ejercicios: es importantísimo según lo que ha demostrado mi experiencia. Es un trabajo a largo plazo que realiza la nutricionista y que debe ser apoyado y estimulado por todo el equipo de salud. Colocando una meta a corto plazo en que le pedimos que baje un 5 a un 10% de su peso la paciente empieza a ver resultados en forma objetiva: recupera sus ciclos, mejora su aspecto físico y en el caso de la acantosis nigricans disminuye la coloración obscura de los pliegues. Esto le ayuda a llevar un nuevo estilo de vida en cuanto a alimentación. Hay que recordar que pudiera estar llevando una vida sexual activa en cuyo caso habría que realizar consejería de anticoncepción. En cuanto a ejercicios se recomienda buscar, junto a la paciente, aquellos que más la motiven como: caminatas, natación, baile, o algún deporte que ellas elijan y no necesariamente ejercicios gimnásticos que las pacientes generalmente rehuyen.

* Educación en Salud: para que tome medidas preventivas conociendo las patologías que pueden presentar en el futuro, los tipos de alimentación, los riesgos de las enfermedades cardiovasculares y dislipidemias. Aquellas pacientes que tienen familiares diabéticos toman conciencia muy rápidamente y son más proclives a seguir las indicaciones.

* Pesquisar patologías asociadas: es indispensable que el equipo de salud detecte las patologías asociadas a este síndrome y eduque sobre ellas.

* Medicamentos:
- Insulinosensibilizadores:
+ Metformina
+ Glitazonas

La metformina es una biguanidina, droga antihiperglicémica que mejora la sensibilidad tisular a la insulina, al mismo tiempo que disminuye los niveles de insulina e inhibe la producción hepática de glucosa. Cuando se usa en pacientes con PCOS, la metformina reduce la LH, la sex hormone-binding globulin (SHBG) y los andrógenos de origen ovárico y corrige la hiperinsulinemia. La metformina también induce la reaparición de menstruaciones regulares y ovulación. La hiperinsulinemia parece impedir la ovulación en el síndrome de ovarios poliquísticos y la reducción de la liberación de insulina con drogas insulinosensibilizadoras aumenta la frecuencia de ovulaciones espontáneas, mejora el resultado de la inducción de ovulación con clomifeno y permite un mejor control de la inducción de ovulación con gonadotropinas.

* Para regularizar ciclos puede usarse progestinas en forma cíclica. Evitar las progestinas que tienen actividad androgénica como el norgestrel o la noretindrona.

* Si la paciente necesita usar anticonceptivos hormonales puede indicarse aquellos de baja dosificación hormonal (20 microgramos etinilestradiol más una progestina que no tenga efectos androgénicos como el desogestrel o el norgestimato).

* Inducción de ovulación:
- Tratamiento médico: Los de uso en ginecología son:
§ Citrato de Clomifeno
§ Gonadotrofinas

Los Drs. Nestler, Jakubowicz y cols. hicieron un estudio para evaluar si al disminuir la secreción de insulina en mujeres obesas facilitaría la inducción con citrato de clomifeno. Encontraron que el tratamiento con metformina (y no con el placebo) disminuía en forma significativa la respuesta de la insulina sérica a la administración de glucosa oral. Simultáneamente con la reducción de la insulina sérica, las mujeres que usaban metformina tenían un aumento marcado tanto de la ovulación espontánea como de la ovulación inducida con citrato de clomifeno, en comparación con las mujeres que habían usado placebos. (17) Nestler y Jacubowicz no saben si esta mejoría en la función ovulatoria se debió a:
- disminución en la producción intraovárica de andrógenos
- normalización de la gonadotropina espontánea o inducida por clomifeno
- disminución de los efectos potenciales directos de la insulina sobre la foliculogénesis ovárica
- o una combinación de estos procesos.

Quiero destacar que en este último tiempo hemos manejado estos casos en forma conjunta con los endocrinólogos.

* Quirúrgico

Cuando no disponíamos de esos medicamentos, acostumbrábamos a realizar la resección cuneiforme ovárica bilateral. Sin embargo, a pesar de estar usando técnicas de microcirugía, se demostró que había el peligro de formación de adherencias periováricas y peritubáricas que podrían añadir un factor tuboperitoneal al ya existente problema de anovulación crónica. Hoy, es una cirugía que realizamos en muy contadas oportunidades y estamos teniendo buenos resultados con la electropunción múltiple en cada ovario (drilling), que es menos traumática y sus secuelas son menores (Con monopolar, como es nuestro caso, o con láser). Esta técnica la empleamos en pacientes que han sido refractarias al tratamiento de inducción de ovulación con citrato de clomifeno.

Gjonnaess introdujo esta técnica de la electrocoagulación laparoscópica de los ovarios. El objetivo el eliminar parte del estroma ovárico. La ventaja es que se producen menos adherencias periováricas, y si las hay, son tan laxas que no influyen en los resultados del embarazo. La experiencia de Donnez y su grupo de Fertilidad la Universidad de Lovaina con el CO2 y con Yag Laser demostró que además de obtener buenos resultados en cuanto a fertilidad, no dejaba adherencias, ni sangramientos en la zona operatoria.

Ha habido muchas teorías para explicar el mecanismo de acción de las cirugías en el ovario sobre la ovulación. Durante años se pensó que la cápsula engrosada actuaba como una barrera mecánica que impedía la ovulación (1). Actualmente la hipótesis para explicar el mecanismo de acción de la cirugía ovárica es la eliminación del estroma ovárico productor de andrógenos, con lo que disminuyen las concentraciones locales y sistémicas de esta hormona, y probablemente de inhibina, lo que, por una parte lleva a una aumento de la FSH con normalización de la función folicular, y por otra parte, se evita la atresia folicular producida por el microambiente hiperandrogénico intraovárico.

En cuanto al tratamiento de la Infertilidad por Síndrome de Ovarios Poliquísticos mediante electropunciones ováricas múltiples con aguja monopolar, vía laparoscópica, la experiencia en nuestro hospital Gmo. Grant, es bastante efectiva. En todas las pacientes además se efectuó hidrotubación coloreada para asegurarse de la permeabilidad tubaria. Este estudio realizado por Olivari y cols. se llevó a cabo en pacientes refractarias al tratamiento de la anovulación con citrato de clomifeno y sin otros factores de infertilidad. En el 74% de los casos se logró ovulación. Se logró embarazo en el 60% de los casos, el 60% de ellos se obtuvo en un plazo de 6 meses y el 85% a los 10 meses post electropunción ovárica.

Consideramos estos resultados como bastante prometedores, especialmente si tomamos en cuenta el hecho que las pacientes por su bajo nivel socioeconómico, y algunas por su ruralidad no lograban asistir adecuadamente a sus controles. Recordemos que nuestras pacientes no tienen acceso a gonadotrofinas por su alto costo, de modo que este método es de gran valor en nuestro medio.

Síndrome ovarios poliquísticos y embarazo
Ha habido publicaciones que demuestran que hay una mayor incidencia de abortos en el primer trimestre del embarazo en mujeres portadoras de síndrome de ovarios poliquísticos, y según los informes se asocia con abortos precoces en un 30 a 40% de los casos (22, 23, 24). Aún más, en aquellas que han tenido terapia con inductores de ovulación y han logrado embarazo también se ha descrito mayor proporción de abortos. Jacubowicz y cols han llegado a la conclusión que los abortos precoces se producen debido a una función endometrial alterada y de efectos adversos sobre el medio ambiente de la preimplantación.

Okon y cols. estudiando la proteína PP14 (relacionada con una implantación exitosa junto con otras proteínas) en mujeres con abortos recurrentes, encontraron que ellas tenían niveles basales altos de andrógenos y concentraciones de PP14 disminuidas aún en presencia de niveles plasmáticos normales de LH. Sin olvidar las cromosopatías constituyen una parte de las causas, ellos piensan que los niveles altos de andrógenos podrían tener un efecto deletéreo en la función endometrial.

El uso de la metformina en el embarazo no ha sido estudiado en forma acabada en las pacientes de síndrome de ovarios poliquísticos. El estudio de Velásquez no encontró resultados adversos. Glueck y cols demostraron que el uso de metformina en el embarazo, podía reducir la tasa de abortos espontáneos en el primer trimestre. La metformina está clasificada como droga en categoría B en embarazo y no ha habido informes de efectos teratogénicos en embarazo. Sin embargo, en estos momentos no está recomendado su uso en este momento por no ser considerada de uso standard. La metformina se le indica a mujeres en edad fértil con diabetes Mellitus tipo 2 y se les discontinua cuando se embarazan. Hay un estudio en mujeres en Sudáfrica en que se administró metformina un número limitado de mujeres con diabetes a lo largo de todo el embarazo y no hubo efectos teratogénicos (Coetzee EJ y cols).

En todo caso va a ser muy interesante conocer los resultados finales del estudio de Heard de la Baylor College of Medicine, Houston, Texas. En un informe preliminar en 48 pacientes anovulatorias es el primero en demostrar que el uso de metformina sola o con citrato de clomifeno, tuvo como resultado un 42% de embarazos, lo que se alcanzaba en menos de 6 meses de terapia. Sin embargo, este es un estudio inicial, ellos mismos afirman que son necesarios mayores estudios comparativos y que los efectos gastrointestinales limitan el uso de la metformina (náuseas, dolor abdominal y diarrea).

A la luz de estas publicaciones, cabe esperar avances en el manejo de la infertilidad en este hiperandrogenismo anovulatorio. También estamos a la espera de saber si hay relación con otras patologías del embarazo como el Síndrome Hipertensivo y el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.

Las pacientes portadoras de síndrome anovulatorio e infertilidad son tal vez las mejores estudiadas por los ginecólogos debido a su empeño en conseguir un embarazo y por ello, más preocupadas de hacerse sus exámenes y constantes en sus tratamientos y controles. En cuanto a las adolescentes, según mi experiencia, en los últimos años también han adquirido el hábito de velar por su salud reproductiva y son más proclives a acudir y controlarse en una consulta ginecológica. Por ello, he podido reevaluar, ahora con exámenes, a antiguas pacientes que tuvieron alteraciones menstruales importantes en la adolescencia y con el paso del tiempo han derivado a un franco síndrome de ovarios poliquísticos y con esta experiencia, empezar más precozmente, a investigar la Resistencia a la Insulina y las Dislipidemias.

La evolución de nuestro conocimiento y la cantidad de información que se registra en el último tiempo en relación con esta patología, debe hacernos pensar que lo que hoy presentemos como ponencia, inevitablemente experimentará cambios en el futuro.

No nos cabe duda que esta endocrinopatía, relacionada con Insulinoresistencia, Diabetes Mellitus tipo II, Hipertensión Arterial y Dislipidemias, ya dejó de ser de resorte exclusivamente ginecológico. Requiere el manejo de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, que no solamente se remitirá a tratar aquello que motivó la consulta, sino a educar en salud, dar medidas preventivas, pesquisar patologías, y de esta forma asegurar mejores expectativas de vida a nuestras pacientes.

TABLA 1METRORRAGIA DISFUNCIONAL SEVERA
· Sangrado prolongado con alteración de los ciclos menstruales normales.
· Flujo menstrual abundante.
· Hemoglobina desciende a 9grs/100 ml. o menos
· Metrorragia disfuncional prolongada que se inicia en la menarquia. (adaptado de Huffman)

Dra. Flor Vergara Sanhueza Prof. Asociado Depto. Obstetricia y Ginecología Facultad Medicina U de Concepción Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Gmo. Grant Concepción

Nuevos métodos anticonceptivos

MIRENA® es un endoceptivo®

un sistema anticonceptivo intrauterino que se basa en una estructura plástica en forma de T, ya que esta forma se adapta mejor a la forma de la cavidad uterina. Alrededor de la rama vertical se encuentra un cilindro que contiene una hormona, el levonorgestrel (LNG), y este cilindro está a su vez recubierto por una membrana que regula la liberación a un ritmo constante y en cantidades muy pequeñas (20 microgramos cada 24 horas) -hasta por 5 años- del LNG dentro de la cavidad uterina. Al final del brazo vertical de la T hay dos hilos atados que sirven para extraer a MIRENA® cuando así se requiera.

Para mujeres que ya tienen por lo menos un hijo, que están ocupadas y que están interesadas en planificar su familia, Mirena es un anticonceptivo con una efectividad del 99.9% para prevenir el embarazo por cinco años (o menos si así lo decides).* Es seguro, confiable y adaptable

Aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, Mirena ha sido usado por más de 8 millones de mujeres en todo el mundo, durante los últimos dieciséis años. Mirena es un pequeño y flexible dispositivo de plástico suave que ha demostrado ser 99.9% efectivo, y proporciona protección contra el embarazo hasta por 5 años, o hasta que decidas que te lo retiren.* El dispositivo es colocado en el útero durante una visita de rutina al doctor. Este sencillo procedimiento, que no requiere cirugía, sólo toma unos minutos. Una vez colocado, Mirena dosifica pequeñas cantidades de una hormona para prevenir el embarazo. Es así de sencillo. No tienes que hacer o recordarte de nada, y Mirena es tan pequeño que ni te das cuenta que lo tienes.**

No se han observado efectos en el peso en estudios más amplios con un seguimiento de más de 5 años (Luukkainen T, Lahteenmaki P, Toivonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine device. Ann Med. 1990;22:85-90).

Nuevos métodos anticonceptivos

Femitres - nueva píldora que reduce a cuatro las menstruaciones en el año.

A lo largo de su vida, una mujer llega a pasar cerca de 450 menstruaciones. Una cifra que, sin embargo, podría reducirse considerablemente en los próximos años si se confirman los buenos resultados de los primeros experimentos que persiguen ese fin.

Estados Unidos ya ha dado el primer paso y ha lanzado al mercado 'Seasonale', una píldora anticonceptiva que reduce a cuatro las menstruaciones anuales mediante la toma continuada de la misma durante 84 días, en lugar de los 21 habituales.

En Europa, mientras tanto, no quieren quedarse atrás y ya se han puesto en marcha investigaciones con otra píldora diferente, cuyos resultados han sido similares. Las futuras consecuencias, no obstante, están aún por descubrirse.

En chile este producto se conoce como Femitres del laboratorio Silesia.

Nuevos métodos anticonceptivos

EVRA el nuevo parche anticonceptivo.

EVRA, el primer parche anticonceptivo, ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, en inglés).

EVRA es una opción para el control de la natalidad que se aplica una sola vez a la semana y es tan efectiva como la píldora. Es la primera fórmula no-invasiva de uso semanal para prevenir el embarazo que tiene una efectividad del 99%, si es usada correctamente.

Es un NUEVO método para prevenir el embarazo que consiste en un parche, aprobado por la FDA y disponible para la venta con una prescripción del profesional que cuida tu salud.
Como EVRA es un parche pequeño, delgado y suave, puedes usarlo fácilmente bajo la ropa.

Elige dónde usarlo...
Escoge una de estas cuatro partes de tu cuerpo para usar el parche: los glúteos, el abdomen, la espalda y la parte exterior y superior de los brazos. Puedes usarlo en un lugar diferente cada semana.

Elige cuándo cambiarlo...
Cambia tu parche una vez a la semana, a cualquier hora del día, mientras sea el mismo día cada semana.

Elige cualquier actividad...
EVRA se mantiene adherido mientras nadas, haces ejercicios o tomas una ducha. Las condiciones húmedas o calientes no afectarán su capacidad adhesiva.
EVRA se receta para la prevención del embarazo, pero no es para todas las mujeres. Ellas deben hablar con sus médicos para determinar cuál método anticonceptivo es más adecuado.

El parche anticonceptivo contiene hormonas similares a las utilizadas en píldoras anticonceptivas. La mayoría de los efectos secundarios del parche anticonceptivo no son graves, y los que pueden serlo ocurren con muy poca frecuencia. Entre los riesgos más relevantes y que pueden amenazar la vida están los coágulos de sangre, derrame cerebral y ataques al corazón, y aumentan si fumas cigarrillos.

Fumar aumenta el riesgo de graves efectos secundarios a nivel cardiovascular, especialmente si tienes más de 35 años de edad. Se recomienda firmemente no fumar a las mujeres que usan anticonceptivos hormonales.

Algunas mujeres no deben utilizar el parche, incluyendo aquellas que tienen coágulos de sangre, ciertos tipos de cáncer, un historial médico de ataque cardíaco o derrame cerebral, y las que están o pueden estar embarazadas. El parche anticonceptivo no protege contra el HIV u otras infecciones transmitidas sexualmente.

Sólo Una Vez por semana...
EVRA es la primera fórmula de uso semanal para prevenir el embarazo. Sólo hay que cambiar el parche una vez a la semana durante tres semanas consecutivas. No se necesita aplicar un parche en la cuarta semana.

Conveniente para usar...
Puedes decidir con tu médico cuándo empezar a usar EVRA, ya sea en el primer día de tu menstruación o en el primer domingo después que empiece el período. El parche debe ser cambiado el mismo día cada semana, no importa la hora del día en que lo cambies.

Flexible para el uso...
Cuando estés lista para aplicar un nuevo parche, elige primero la parte de tu cuerpo donde quieres usarlo. Luego aplica cuidadosamente el parche sobre la piel limpia y seca, siguiendo las instrucciones incluidas en la información completa sobre prescripción.

Si un parche parece aflojarse, se ha levantado parcialmente o se ha caído en un período menor a las 24 horas, debes intentar reaplicarlo o aplicar un nuevo parche inmediatamente. No se necesita un anticonceptivo adicional y el "Día de Cambio de Parche" seguirá siendo el mismo.
Si te olvidas de cambiar el parche el “Día de cambio de Parche” tienes 48hs de seguridad adicional sin necesidad de adoptar un método adicional.

Se mantiene contigo...
Puedes nadar, hacer ejercicios, bañarte, y usar el parche en condiciones húmedas y de calor. Y como es tan delgado, puedes llevarlo fácilmente bajo la ropa.

Fácil de dejar...
Cuando estés lista para tener un bebé, habla con el profesional a cargo de tu salud sobre cómo dejar de usar EVRA. Al igual que con otros métodos para prevenir el embarazo, puede haber alguna demora en quedar embarazada después que dejes de usar EVRA. Esto es especialmente cierto si tu menstruación era irregular antes de que empezaras a usarlo. Puedes desear esperar a que tus períodos se hagan más regulares después de dejar de usar EVRA antes de tratar de quedar embarazada.

¿CÓMO FUNCIONA UN PARCHE?
Uno de los métodos más nuevos para ayudarte a recibir el medicamento que necesitas es el parche transdérmico, o "a través de la piel": transmite hormonas a través de tu piel, hasta tu flujo sanguíneo. Esto ayuda a eliminar algunas de las desventajas asociadas con otros métodos anticonceptivos.

SOBRE LOS PARCHES
Los parches llevan medicamentos a través de la piel hasta la sangre. Son una manera simple, eficiente y conveniente de llevar un fármaco a tu cuerpo.
Partes de un Parche
Aunque cada parche es diferente, la mayoría tiene tres partes principales que ayudan a proveer la medicina que necesitas:
Un sello protector que forma la superficie externa del parche. Este sello protege al parche de daños.
Un compartimiento que tiene el medicamento en sí.
Una parte adhesiva posterior que mantiene al parche pegado a la piel, con poca o ninguna irritación.
¿Por qué usar un parche?
Los parches proveen un flujo constante de medicina a tu cuerpo. Los parches llevan un flujo constante de hormonas que pasan a través de tu piel directamente a la circulación sanguínea.
Un parche no es: una pastilla de uso diario, una inyección, un anticonceptivo para usar todos los días ni un diafragma.

¿CÓMO FUNCIONA EVRA?
EVRA utiliza una tecnología de parche para llevar la medicina a tu flujo sanguíneo. Cuando lo usas, el parche libera un flujo continuo de hormonas a través de la piel y hacia la sangre durante siete días. EVRA contiene las mismas hormonas encontradas en la píldora -progestina y estrógeno-. De hecho, contiene una forma de la misma progestina encontrada en ORTHO TRI-CYCLEN®, la píldora anticonceptiva más recetada en los Estados Unidos.
Como la píldora, trabaja de varias maneras para prevenir el embarazo.

EVRA:
Previene la ovulación. Esto significa que el óvulo no es liberado por los ovarios para su fertilización, por lo que es fácil prevenir el embarazo.
También hace más denso el mucus cervical para que el esperma tenga menos posibilidades de alcanzar el útero.
Confiable y seguro

EVRA es una forma segura y eficiente para evitar el embarazo. De hecho, tiene una efectividad del 99% cuando se usa correctamente, como la píldora.
Es importante hablar con el profesional a cargo de tu salud acerca de sus opciones anticonceptivas. Los efectos secundarios de EVRA son similares a los de la píldora y pueden incluir síntomas en el pecho, reacción en el área de aplicación, náusea, infección de las vías respiratorias superiores, contracciones menstruales y dolor abdominal.

Nuevos métodos Anticonceptivos

Nuvaring - el anillo vaginal

La anticoncepción se ha tornado más sencilla con la introducción de la primera opción de administración única al mes que una mujer puede controlar por sí misma – NuvaRing®. Este anticonceptivo exclusivo ofrece la confiabilidad de la Píldora sin la molestia de tener que recordar tomarla todos los días. Y eso no es todo: NuvaRing® libera constantemente una dosis ultra baja de hormonas con pocos efectos secundarios, sin aumento de peso y excelente control del ciclo. NuvaRing® es un nuevo método de anticoncepción hormonal de administración única al mes en dosis ultra baja que se utiliza para evitar el embarazo.

Es un anillo vaginal flexible, que las mujeres mismas insertan y extraen. NuvaRing® es fácil de usar, altamente confiable y bien tolerado.Luego de tres meses de uso, más del 80% de las mujeres prefirieron NuvaRing® en comparación con otros métodos, incluso la Píldora.

El anticonceptivo de colocación única al mes que, luego de tres meses de uso, más del 80% de las mujeres lo prefiere a otros métodos de anticoncepción, incluyendo la Píldora.Cada anillo NuvaRing® ha sido diseñado para ser usado durante un ciclo. Una mujer puede simple y muy fácilmente insertar el anillo flexible en su vagina. Tres semanas más tarde, la mujer puede extraer el anillo y luego insertar uno nuevo una semana después. ¡Es así de simple!NuvaRing® es un anticonceptivo hormonal combinado, lo que significa que contiene estrógeno y progestágeno, las mismas hormonas que se utilizan en la Píldora. Sin embargo, NuvaRing® libera sólo 15 microgramos de estrógeno por día – una dosis ultra baja. Los anticonceptivos orales de baja dosis más comúnmente utilizados proporcionan una dosis diaria de estrógeno de 20 ó de 30 microgramos.

Nuevos Métodos Anticonceptivos

IMPLANON: IMPLANTE SUBDERMICO
Su eficacia se alcanza por ser su principal mecanismo de acción la inhibición de la ovulación y por el hecho de que el cumplimiento por parte de la usuaria no tiene relevancia: la usuaria de Implanon no puede olvidar "tomar" el producto.

Implanon® (etonogestrel)

Implanon® es un implante anticonceptivo constituido por una única varilla que se inserta bajo la piel en la parte superior del brazo, y que proporciona una protección eficaz para prevenir embarazos durante 3 años. Consiste en una varilla no biodegradable de 4 cm de longitud y 2 mm de diámetro. Tras su inserción -procedimiento sencillo que el profesional médico debe llevar a cabo mediante un aplicador especialmente desarrollado para ello - la varilla libera lentamente la hormona progestagénica etonogestrel. Se trata del metabolito activo del desogestrel, uno de los componentes de muchas de las píldoras anticonceptivas orales modernas.

La tasa media de liberación hormonal es de 40 mcg por día, suficiente para asegurar una protección anticonceptiva eficaz. Implanon no contiene estrógeno, por lo que es adecuado para mujeres que no toleran - o se les han contraindicado - los estrógenos.El implante puede ser extraído en cualquier momento, y la fertilidad de la mujer retorna rápidamente a su estado basal. En ensayos que incluían más de 2.300 mujeres, el tiempo para insertar el implante fue aproximadamente de sólo 1.1 minutos y 2.6 minutos en su extracción.

Si Implanon se inserta de acuerdo con las instrucciones - es decir, en el momento y en la forma correcta - es un método anticonceptivo muy eficaz. Esto fue demostrado en estudios clínicos, donde no se produjeron embarazos en varios miles de mujeres durante aproximadamente 73.000 ciclos de uso. Su eficacia se alcanza por ser su principal mecanismo de acción la inhibición de la ovulación y por el hecho de que, contrariamente a otros métodos anticonceptivos, el cumplimiento por parte de la usuaria no tiene relevancia: la usuaria de Implanon no puede olvidar "tomar" el producto. Sin embargo, es importante para las mujeres tener conciencia de que ningún método anticonceptivo puede declararse eficaz al 100%.

Al igual que otros anticonceptivos con sólo gestágeno, el uso de Implanon se asocia con un sangrado menstrual irregular y algunas veces con la ausencia de sangrado. Por ello, la consulta a un profesional es imprescindible para asegurar que las mujeres tomen sus decisiones basadas en una correcta información.La introducción de Implanon® en Europa y en España representa la culminación de un programa de investigación y desarrollo a lo largo de 12 años realizado por Organon. Este fue motivado por el deseo de desarrollar un nuevo método anticonceptivo novedoso de acción prolongada que no requiriese ninguna acción diaria por parte de las mujeres.
Fuente: Organon España

Cirugía Plástica en Ginecología

Autores: R. Devesa*; M. Ulloa**(*) Instituto Universitario Dexeus, Barcelona(**) Hospital Nuestra Señora del Belén, La Coruña

Introducción
La cirugía plástica se realiza a un número importante de pacientes cuyas patologías pueden ser compartidas o remitidas por el ginecólogo, o viceversa. El caso más claro lo vemos en determinadas patologías de la mama (Tabla 1), aunque también nos referiremos a algunas anomalías genitales.

Patología mamaria con posible intervención de la Cirugía Plástica

Alteraciones en número:
--Polimastias: - Mamas accesorias - Mama ectópica - Mamas aberrantes
--Agenesia mamaria
--Atelia (agenesia de pezón)

Alteraciones de tamaño
--Macromastia
--Macrotelia
--Macroareolas
--Micromastia
--Microtelias
--Microareolas

Alteraciones de la forma
--Mamas cónicas, discoides, globulosas, pediculadas, péndulas
--Areola prominente o retraída
--Pezón prominente o aplanado
--Pezón umbilicado
--Pezón pediculado
--Pezón bipartito

Alteraciones de situación
--Lateral o craneocaudal

Asimetrías
--Anisomastias
--Anisotelias

Protocolos para Cirugía Plástica Mamaria
Normas generales:

- Antes de la intervención:

*Anamnesis: fundamentalmente buscando factores de riesgo.
*Exploración clínica: inspección, palpación mamaria, búsqueda de secreciones, exploración de la axila y fosa supraclavicular.
*Estudio radiológico: siempre mamografía previa a la intervención. Si la paciente es joven o las mamas son pequeñas recurriremos a la ecografía.

- Durante la intervención:
*Estudio anatomopatológico: todo tejido mamario extirpado debe ser remitido a anatomía patológica.

- Postintervención:
Control clínico al mes, a los 6 meses y periódico anual.
Si existen factores de riesgo, mamografía anual o incluso semestral.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS GENERALES

Reducción mamaria. Macromastias

Básicamente consiste en una exéresis de los cuadrantes inferiores de la mama y una trasposición del pezón, para ubicarlo entre los 19 ó 21 centímetros del manubrio esternal. En paciente jóvenes, no fumadoras el pezón se eleva mediante un colgajo que permite la lactancia y conserva la sensibilidad.

En pacientes ancianas, gigantomastias o grandes fumadoras resulta más seguro recurrir a un injerto libre de pezón (técnica de Rubin) debido al riesgo de necrosis.

En ocasiones podemos observar en las mamografías posteriores calcificaciones groseras, fácilmente distinguibles de las microcalcificaciones sospechosas de malignidad.

Corrección mamaria por asimetría

Existen distintas clases y grados de asimetría. Pueden clasificarse por volumen (Hipoplásicas e hipertróficas) o una combinación de alteraciones de volumen y forma (mamas tuberosas). En ocasiones forman parte de un síndrome como el de Poland (que afecta al músculo pectoral, en su segmento esternal y en diverso grado, a la pared torácica y miembro superior homolateral).

A la hora de corregir una asimetría mamaria es importante preguntar a la paciente si considera normal alguna de sus mamas, la cual tomaremos como referencia.

Un principio importante, para obtener un resultado que perdure, es tener en cuenta que si utilizamos prótesis, ambas deben ser de un tamaño similar, aunque para ello debamos reducir parte de una de las mamas.La corrección de las asimetrías por mama tuberosa resulta más compleja. Partimos de una mama incompleta con herniación del complejo areola-pezón, no sólo debemos aumentar el volumen es preciso expandir la glándula mamaria.

Hipoplasia mamaria (micromastia)

La hipoplasia mamaria es la patología más frecuente en la consulta del Cirujano Plástico. Es importante informar a la paciente frente a expectativas irreales o formas antiestéticas tan de moda en los medios publicitarios.

El material más usado es la silicona. En la actualidad muchos cirujanos utilizan gel de alta cohesividad que evita la diseminación en caso de rotura accidental del implante.

Existen distintas vías de implantación, habitualmente por una incisión de tres centímetros podemos colocar una prótesis de hasta 300 cc, dependiendo de la habilidad del cirujano.

La posición del implante respecto a la mama puede variar siendo subpectoral o subglandular. La variante subpectoral es técnicamente más compleja pero permite un seguimiento mejor en las mamografías de rutina. Además la técnica submuscular proporciona un tacto y forma más naturales.

Técnicas de implantación:

Vía submamaria: incisión pequeña a unos 4 cm por debajo del pezón, lateral externa, hasta llegar a la fascia del músculo pectoral.

Vía periareolar: la incisión se realiza en la línea de la areola; puede ser transmamaria (hasta llegar a la fascia del pectoral) o disecar la piel hasta llegar a la fascia del pectoral. Después se crea el espacio y se coloca la prótesis. Mayor tiempo de intervención pero buenos resultados estéticos.

Vía axilar: Desde la parte alta de la axila se realiza un despegamiento del plano retropectoral, introduciendo la prótesis desde la axila. Presenta un buen resultado estético más pobre y supone una contraindicación (al menos durante cinco años) para realizar técnica del ganglio centinela.

La paciente debe realizar una movilización manual precoz de la prótesis, moviéndola en todas las direcciones, de manera que se forme un espacio amplio alrededor de la misma.

Cápsula fibrosa y contractura capsular

El organismo reacciona ante la prótesis de silicona formando una cápsula fibrosa a su alrededor, formada por una capa densa de colágeno y pequeñas partículas de la propia silicona, de grosor muy variable. La presencia de miofibroblastos puede provocar una contractura progresiva de la cápsula que rodea a la prótesis, que puede ser dolorosa y deformante. Existen distintos grados de contractura (Baker) en los grados I-II; si la prótesis ha sido colocada subpectoralmente no será precisa una nueva cirugía. Cuando la mama está deformada o es dolorosa se procede a una nueva intervención con capsulotomía e introducción de una nueva prótesis.

Es importante destacar que la presencia de contractura capsular en absoluto quiere decir que exista una alergia o intolerancia a la silicona.

La utilización precoz de ultrasonidos mejora la inflamación y puede reducir la tasa de contractura capsular. Existen estudios en los que el uso de zafirlukast (usado en la actualidad para el asma) mejora la contractura capsular por inhibición de la contracción del músculo liso.

Creemos que la capsulotomía externa no aporta soluciones y supone un riesgo elevado de rotura.

Las prótesis de última generación, con siete capas rugosas de elastómero de silicona, han disminuido de forma drástica esta complicación.

Ante un dolor en la mama operada con fines estéticos en lo último que debemos pensar es en la rotura. Si la paciente porta unas prótesis de última generación la posibilidad de rotura por un traumatismo no penetrante es mínima.Ante una pérdida de volumen brusco no debemos preocuparnos, probablemente la paciente porte prótesis de suero, en las que es frecuente que falle la válvula. La salida del suero al exterior no tiene riesgo para la salúd.

Cirugía del pezón invertido

Se realiza seccionando las células musculares que producen la inversión del pezón para posteriormente elevarlo y suturarlo en forma de bolsa de tabaco. Habitualmente esta reconstrucción no permite lactancia posterior.

Es importante la anamnesis para distinguir entre un pezón invertido, por anomalía del desarrollo, y un pezón retraído por una neoplasia.

Indicaciones de la mastectomía subcutánea seguida de prótesis
*Displasias severas: rebeldes al tratamiento y de difícil control.
*Lesiones premalignas difusas: como la epiteliosis e incluso el carcinoma lobulillar in situ, en el que debe valorarse la actuación bilateral (frecuencia de bilateralidad de la patología).

También existen otros casos, como la cancerofobia, angustia grave..., que hacen que sea preciso valorar los casos individualmente.

En pacientes que no tienen o no pueden dar lactancia o en las que existe una positividad genética debe valorarse la mastectomía profiláctica o reductora de riesgos.

Cuando se realiza una tumorectomía que afecta a cuadrantes inferiores podemos trazar patrones estéticos, similares a los de la reducción mamaria, con un aspecto más satisfactorio en cuanto a forma y tamaño.

Cuando realicemos una cuadrantectomía en la que preveamos una deformidad debemos plantearnos seriamente la mastectomía subcutánea como forma de tratamiento (en absoluto resulta más agresiva desde el punto de vista quirúrgico, el resultado estético es mejor y el periodo postoperatorio es similar).

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA

Las mejores condiciones con las que se puede encontrar el cirujano plástico tras la mastectomía son: músculo pectoral preservado, cicatriz transversa, colgajos de piel gruesos y una cicatriz estrecha.

Indicaciones

Tumores resecados en su totalidad y controlados localmente. La presencia de adenopatías axilares no contraindica la reconstrucción.

Contraindicaciones

Presencia de carcinoma inflamatorio extenso y curación local no controlada. La radiación puede considerarse otra contraindicación relativa, por la dificultad para conseguir una adecuada separación y distensión de la piel, en estos casos recurriremos a colgajos cutáneos o músculo cutáneos.

Momento de la reconstrucción

En general, se recomienda esperar un mínimo de tres meses tras la mastectomía, y cuanto más es mejor (cicatriz más blanda, disección más fácil); además la paciente se hace consciente de su mutilación y apreciará mejor el resultado, nunca perfecto. La reconstrucción inmediata puede acarrear problemas de necrosis y/o acúmulo de líquido (frecuente si se realiza linfadenectomía) aunque si es posible, por el beneficio psicológico, debemos realizar una reconstrucción inmediata.

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN

Dependen fundamentalmente del tipo de mastectomía y la necesidad de radioterapia postoperatoria.

Prótesis de silicona:

Si existe tejido cutáneo suficiente. Si la paciente tiene el músculo pectoral, algunos cirujanos prefieren la colocación por debajo del mismo (se libera su inserción inferior y los 2/3 inferiores de la inserción esternal). Si no existe, se coloca debajo de la piel. Procurar la máxima simetría posible: elección de tamaño relacionado con el tamaño de la otra mama y la capacidad de distensión de la piel.

Algunos cirujanos prefieren utilizar previamente expansores tisulares para conseguir un exceso de piel. En la actualidad contamos en nuestro arsenal con las prótesis expansoras tipo Becker 50; estas prótesis permiten un volumen variable a través de llenados diferidos semanales de un 50% de su volumen inicial consiguiendo un resultado muy satisfactorio y ahorrando una cirugía secundaria para intercambiar el expansor por prótesis.

Colgajos miocutáneos:

Se traslada músculo y piel con sus correspondientes vasos y se modela una nueva mama.

-Músculo Dorsal ancho: pedículo con la arteria y nervio subescapular; se toma el homolateral a la mastectomía. La funcionalidad del brazo se altera mínimamente pero precisa en muchas ocasiones la utilización de prótesis.
-Músculo Recto anterior del abdomen (colgajo RAM): la vascularización procede de la epigástrica superior; generalmente se utiliza el contralateral a la mastectomía. Existe un riesgo no desdeñable de hernia abdominal por lo que es preciso reforzar la pared abdominal
-Las técnicas modernas utilizan el transporte de tejidos, basados en las anastomosis microquirúrgicas, los colgajos de perforantes. Cualquier zona puede ser potencialmente donante de tejido. Como contrapartida debemos considerar que aumenta sensiblemente el tiempo quirúrgico a cambio de una mínima morbilidad de la zona donante.

Reconstrucción del complejo areola-pezón:

Se lleva a cabo tras la maduración cicatricial o al finalizar la expansión cutánea. Para la areola existen multiples zonas donantes, la mejor opción es el injerto de piel total tomado en la raíz inguinal.

Lás técnicas de tatuaje carecen de morbilidad y su resultado estético es muy satisfactorio.El pezón se puede reconstruir utilizando el contralateral o con plastias de elevación de la areola injertada.

Actitud con la mama contralateral:

Puede ser necesario modificar la mama sana para adecuarla a una mayor simetría con la reconstruida; el gesto quirúrgico dependerá de las necesidades.El cirujano debe evaluar el grado de ptosis actual y futura, no cae con la misma velocidad una mama con prótesis o sin ella. Debemos plantearnos a este respecto la posibilidad de realizar una mastectomía subcutánea contralateral.

ASPECTOS PRÁCTICOS A RECORDAR

*Estudio clínico y mamografía previas a cualquier cirugía plástica mamaria.
*Estudio anatomo-patológico de todo el tejido extirpado; biopsia peroperatoria si se observa alguna lesión sospechosa.
*No realizar correcciones volumétricas hasta los 18 años (completar el desarrollo corporal).
*Valoración adecuada del tamaño de la prótesis. Es extraordinariamente raro que una prótesis moderna se rompa. Si sospechamos rotura la prueba con mayor sensibilidad es la RMN.
*Toda cirugía estética debe ponerse en manos de especialistas experimentados.

La patología mamaria es un campo complejo, en el que intervienen muchas especialidades, tanto en su diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento; pensamos que lo ideal es la decisión conjunta, por lo que se hace necesario la creación de un comité de patología mamaria. Las modernas Unidades de Patología mamaria deben contar con un ginecólogo, un radiólogo, un oncólogo, un cirujano plástico y un psicólogo. Es muy importante la elaboración de protocolos de actuación que conducirán a un mejor tratamiento y evitarán las tan temidas demandas judiciales. En el caso de cirugía plástica de la mama sólo debe operarse aquella mama con estudio previo adecuado por parte de dicho comité.

AGENESIA VAGINAL

Se debe sospechar ante una amenorrea primaria y la imposibilidad de presentar relaciones sexuales con penetración. Su etiología más frecuente es el Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (anomalía en el desarrollo de los conductos de Müller), pero también puede aparecer en el síndrome de feminización testicular, pseudohermafroditismo femenino, síndrome de Turner y en algunas malformaciones congénitas complejas. Siempre habrá que estudiar la presencia o no de útero y trompas.El tratamiento consiste en la creación de una nueva vagina, por lo que se debe diferir hasta que la mujer se plantee una vida sexual activa.

Entre las técnicas para la reconstrucción vaginal, han sido descritas:
*dilatación intermitente (técnica de Frank) o continua de la cavidad
*vulvovaginoplastia
*colgajos pediculados subcutáneos, musculocutáneos y fasciocutáneos
*injerto intestinal pediculado o libre
*injerto de mucosa vesical, peritoneal y de amnios
*vaginoplastia con expansión tisular - técnica de McIndoe, más o menos modificada

Esta última es la técnica menos agresiva y con mejores resultados. Se realiza una disección roma en el espacio virtual recto-vesical. La zona cruenta se recubre con injerto laminar y se mantiene el espacio con un expansor (habitualmente de goma espuma fabricado por el propio cirujano). En 6 ó 7 días el injerto se ha vascularizado y procedemos a la retirada de este expansor. Se recomienda a la paciente la introducción de dilatadores de forma constante para evitar la oclusión. Si es posible debe practicar el coito al final del primer mes.

Otras anomalías genitales que pueden presentar un tratamiento quirúrgico plástico quedan reflejadas en la Tabla 2.

Tabla 2. Patología genital con posible intervención de la Cirugía Plástica
-Anomalías de la vulva y los labios
-Genitales ambiguos (virilización)
-Anomalías del clítoris
*Hipertrofia
*Agenesia o duplicación
-Epispadias
-Anomalías de la vagina
*Defectos de fusión
+Fusión vertical
+Fusión longitudinal
*Hemivagina ciega
*Agenesia vaginal, parcial o total