Se revisan las pruebas en las que se basa la recomendación de vacunar a todas las mujeres que se embarazan durante la época de la influenza y la seguridad de la vacunación antigripal en el embarazo.
Dres. Pranita D. Tamma, Kevin A. Ault, Carlos del Rio, Mark C. Steinhoff, Neal A. Halsey, Saad B. OmerAmerican Journal of Obstetrics & Gynecology 2009 Dec;201(6):547-52. Epub 2009 Oct 21.
El comité asesor de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Comité sobre las inmunizaciones recomienda (ACIP) la vacunación antigripal sistemática para las embarazadas o que lo estarán. Este concepto se basa en la ambigüedad de las recomendaciones actuales. Durante la gripe estacional epidémica, durante las pandemias previas y con la pandemia de gripe A en curso (H1N1), el embarazo en mujeres sanas ha aumentado el riesgo de complicaciones graves de la influenza. La vacunación continúa siendo el método más eficaz para prevenir la enfermedad gripal grave y sus secuelas. A pesar de la abundante evidencia epidemiológica sobre la mortalidad que produce durante el embarazo, en la población adulta, las embarazadas han tenido siempre la menor tasa de vacunación recomendada. La pandemia de gripe actual, una vez más hace recordar que las mujeres embarazadas en particular, con un riesgo más elevado de morbilidad y mortalidad por la gripe que la población general y deben ser vacunadas.
Las enfermedades graves por influenza en las embarazadas seguirán aumentando en la medida que la gripe A (H1N1) se torne pandémica. Los médicos y otros prestadores de salud desempeñan un papel muy importante en el proceso de decisión con respecto a la vacunación antigripal. Se pueden explorar los factores determinantes de la negativa de la vacuna y aliviar los temores percibidos para abordar las preocupaciones reales con respecto a las vacunas durante el embarazo.Evolución de las recomendaciones sobre vacunación en los Estados Unidos
Las graves consecuencias de la gripe durante el embarazo han sido reconocidas por casi un siglo. En una serie de 1.350 embarazadas durante la pandemia de 1918, casi el 50% tuvo neumonía, y de estas mujeres, más de la mitad murió, con una tasa de letalidad del 27%, La mayor mortalidad se observó en el tercer trimestre. Durante la pandemia de 1957, casi la mitad de todas las mujeres en edad fértil que murieron estaban embarazadas.
Con los años, como los datos relativos a los efectos nocivos de la gripe en la mujer embarazada han aumentado, y en ausencia de pruebas que vinculen a la vacunación antigripal durante el embarazo con cualquier consecuencia negativa graves para la madre o el feto, las recomendaciones para la vacunación antigripal durante el embarazo se han ampliado. Desde 2004, el ACIP ha alentado la aplicación de la vacuna antigripal inactivada a las embarazadas, independientemente de la edad gestacional. El American Collage of Obstetricians and y Gynecologists considera que la vacuna antigripal es un elemento "esencial de la atención prenatal."
Riesgos de la infección gripal durante el embarazo
El embarazo se asocia con cambios bioquímicos, mecánicos, hemodinámicase inmunológicos en la madre que se vuelven más pronunciados en el tercer trimestre. Estos cambios incluyen la disminución de la capacidad pulmonar y el volumen corriente, junto con el aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxígeno. La inmunidad humoral de adaptación sigue estando, en general, intacta, con el aumento de la respuesta de los anticuerpos mediada por las células T-helper tipo 2. Esto contrasta con la supresión selectiva de la inmunidad mediada por las células T-helper tipo 1, que probablemente protege el desarrollo del feto, a partir de la feto de la actividad citotóxicas de los linfocitos T de la madre., pero una consecuencia de esto es que impide la respuesta materna a la infección. A pesar de que las embarazadas no tienen una mayor incidencia gripe estacional que la población general, la combinación de la alteración de la inmunidad mediada por células con los cambios fisiológicos que acompañan a al embarazo, cada vez más las mujeres vulnerables a la gripe tienen complicaciones graves.
La hospitalización relacionada con la gripe de las embarazadas sanas se produce en una tasa de 1-2 por 1.000. Schanzer y col. determinaron que este riesgo es 18 veces superior al de las mujeres sanas no embarazadas. Las mujeres embarazadas con condiciones médicas coexistentes están en mayor riesgo de morbilidad grave por la gripe. Cuando el embarazo se superpone a un riesgo elevado de condiciones tales como el asma o la diabetes mellitus, la infección gripal contribuye a la morbilidad en 3-4 veces más que en las mujeres control no embarazadas y que tienen condiciones de alto riesgo similares.
Seguridad de la vacuna antigripal inactivada en las embarazadas
La falta de efectos nocivos de la vacuna antigripal inactivada en la salud materna durante el embarazo se ha demostrado en varios estudios. Muñoz et al. realizaron un estudio retrospectivo de los datos de 5 estaciones de gripe utilizando una base de datos electrónica de una gran clínica de varias especialidades en los Estados Unidos. Los resultados del embarazo se compararon entre una cohorte de 225 mujeres sanas que recibieron vacuna antigripal durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y un grupo control de 826 mujeres sanas no vacunadas, quienes fueron agrupadas por edad, mes del parto, y tipo de seguro médico. A los 42 días de la vacunación no habían aparecido eventos adversa graves, y no se hallaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de operación cesárea , nacimiento prematuro y condiciones médicas del recién nacido, desde el nacimiento hasta 6 meses de edad.
Durante la temporada 1976-1977 de la gripe, se evaluaron 56 mujeres que recibieron la vacuna antigripal inactivada durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. No se observaron reacciones inmediatas notables, ni hubo diferencias en la evolución o los resultados de los embarazos entre las mujeres vacunadas y 40 embarazadas no vacunados del grupo control. En las 26 mujeres elegidas al azar para recibir la vacuna antigripal o toxoide tetánico en el tercer trimestre del embarazo no se observaron no se observaron reacciones adversas importantes, como fiebre, dolor moderado o severo o necesidad de visitar a un médico. Deinard y Ogburn evaluaron a 189 mujeres vacunadas con la vacuna antigripal trivalente inactivada durante los 3 trimestres del embarazo y no se observó ninguna diferencia en la salud materna o el resultado del embarazo en comparación con las 517 mujeres embarazadas del grupo control que no estaban vacunadas. Los pocos estudios serológicos en embarazadas indican que la respuesta de los anticuerpos a la vacuna contra la gripe es comparable a la de los sujetos control no embarazadas de edad similar.
El Vaccine Adverse Event Reporting (Sistem de Informes Adversos) contiene una base de datos para los informes relacionados con la vacunación antigripal durante el embarazo. Se trata de un sistema de vigilancia post-comercialización con las fortalezas y debilidades inherentes a los sistemas de vigilancia pasiva. De 26 informes relacionados con la vacunación antigripal de embarazadas de 2000 a 2003, 6 informaban de la mala administración en cuestión de la vacuna contra la gripe sin consecuencias negativas; 9 describen una reacción auto-limitada en el sitio de la inyección; 8 estaban relacionados con síntomas sistémicos que fueron desapareciendo con el tiempo, y 3, notificaron abortos. Durante este período de tiempo, unos 2 millones de embarazadas recibieron la vacuna antigripal. Estos datos sugieren una tasa baja de eventos adversos asociados con la administración de la vacuna inactivada de la influenza durante el embarazo. Las vacunas anti H1N2 monovalentes se producirán utilizando el mismo proceso de fabricación de las vacunas contra la gripe estacional. Por lo tanto, se prevé que tendrá un perfil de seguridad similar con un perfil de efectos adversos graves infrecuentes.
Beneficios de la vacunación antigripal para el recién nacido
Estudios realizados en los Estados Unidos y Hong Kong demuestran tasas elevadas de hospitalización de los lactantes con gripe, especialmente en el grupo de edad < 6 meses. Una revisión de la mortalidad por gripe en EE.UU. durante la temporada de gripe 2003-2004 reveló que las muertes infantiles asociadas con la gripe fueron más frecuentes en los bebés < 6 meses. Debido a la limitada capacidad inmunológica de este grupo de edad, la vacuna antigripal inactivada no está actualmente aprobada para su uso en niños < 6 meses.
Se ha postulado que los anticuerpos contra la gripe transplacentarios proporcionan una protección indirecta en los recién nacidos, una etapa de la vida de mayor vulnerabilidad a la gripe y sus complicaciones. Zaman et al. realizaron un ensayo prospectivo, con control ciego, en el que evaluaron la efectividad clínica de la vacuna antigripal transferida de la madre hacia sus hijos. En los hijos de las 172 madres que recibieron la vacuna antigripal había menos casos confirmados en el laboratorio de gripe que entre los hijos de las mujeres del grupo control, con una efectividad de la vacuna del 63% al menos hasta los 6 meses de edad. Hubo un 29% y 36% de reducción de las tasas de enfermedades respiratorias febriles en los lactantes y las madres, respectivamente. La ventaja de dotar al feto con los anticuerpos maternos antes del nacimiento también fue demostrado durante la epidemia de gripe H1N1 de 1979. los bebés nacidos de madres con anticuerpos séricos naturales contra la gripe A tenía títulos más elevados de anticuerpos pasivos específicos-H1 que los sujetos control. También hubo un retraso en el inicio de los síntomas gripales y fueron de menor duración media, comparados con los lactantes de madres no inmunizadas. La inmunización de las embarazadas con antígenos del virus de la influenza provoca una respuesta de anticuerpos que podría resultar en transferencia pasiva de anticuerpos suficientes para proteger al niño de muy corta edad hasta el advenimiento de la estación de la influenza.
Seguridad de la vacunación antigripal materna para el feto
Muchas embarazadas luchan con el concepto de la vacunación durante el embarazo debido a la preocupación teórica en relación con los daños para el feto. En el Collaborative Perinatal Project that, un estudio longitudinal basado en la población que se llevó a cabo entre 1959 y1965, más de 2.000 embarazadas recibieron la vacuna antigripal, casi un tercio de ellas durante el primer trimestre. Los hijos de estas mujeres fueron seguidos hasta los primeros 7 años de vida, y se comprobó que dicha vacunación no aumentó el número de nacidos muertos, malformaciones congénitas, enfermedades malignas o discapacidad neurocognitiva, En otro estudio longitudinal, prospectivo, Deinard y Ogburn no detectaron ninguna asociación entre la inmunización antigrirpal materna, o las complicaciones perinatales o infantiles. No se documentó teratogenicidad ni los hijos de madres no vacunadas mostraron diferencias con los descendientes de madres no vacunadas, en las evaluaciones físicas o neurológicas al nacer y a las 8 semanas de vida. Del mismo modo, una gran estudio retrospectivo de cohortes combinadas, incluyendo 3.160 niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe y 37.969 niños nacidos de madres no vacunadas no reveló diferencias con respecto al peso al nacer, la edad gestacional o la duración de la estancia en el hospital después del nacimiento. En otros 7 ensayos sobre la seguridad de la vacuna inactivada contra la gripe, se vacunaron más de 4.500 embarazadas y no se comprobaron efectos adversos importantes para el feto.
Siempre es beneficioso tener un sistema de vigilancia activo en marcha para facilitar la retroalimentación de la adecuación, y las fortalezas y debilidades de la vacuna en cuestión. Ésto no será diferente de la nueva vacuna contra la influenza A (H1N1). Los CDDC y la Food and Drug Administration hacen un seguimiento estrecho de los efectos adversos de la vacuna monovalente contra la gripe A (H1N1) 2009, a través de Vaccine Adverse Event Reporting System and VaccineSafety Datalink.
El Vaccine Safety Datalink utiliza el análisis de ciclo rápido para vigilar los efectos adversos especificados casi en tiempo real, y hace una comparación adecuada de los grupos. Por otra parte, están en marcha estudios a gran escala sobre la seguridad, liderados por investigadores académicos. Están en marcha estudios sobre la el monitoreo de la seguridad proactiva para mantener la confianza en los esfuerzos de la inmunización contra la gripe derivada de la vacunación materna y fomentar el perfeccionamiento de la vacuna.
La vacunación antigripal y el timerosal El timerosal, un compuesto que contiene mercurio, es un conservante que ha sido utilizado en algunas vacunas, incluyendo la vacuna antigripal inactivada multivial, para reducir la probabilidad del crecimiento microbiano. En 1999, aparecieron motivos de preocupación en el público debido a la incertidumbre de la aplicabilidad de las guías sobre la exposición a largo plazo al metilmercurio, principalmente el consumo de pescado, la exposición intermitente al etilmercurio, un producto de degradación del timerosal.
Los posteriores estudios han demostrado que etilmercurio no se acumula ni causa daño al cerebro del feto, como el metilmercurio, y la evidencia indica que no hay mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico sin de la exposición al timerosal contenido en las vacunas. En 2004, el Instituto de Medicina de EE.UU. hizo una revisión acumulativa sobre la exposición pediátrica las vacunas que contienen timerosal, que les llevó a rechazar la hipótesis de una relación de causalidad entre los infantes expuestos a las vacunas conteniendo himerosal y el autismo. El Servicio de Salud Pública de EE.UU. y otras organizaciones han recomendado que deben hacerse esfuerzos para eliminar o reducir el contenido de timerosal en las vacunas como parte de una estrategia para reducir la exposición de mercurio de todas los fuentes.
Las versiones sin timerosal de la vacuna inactivada trivalente están cada vez más disponibles como lo estará una versión libre de timerosal de la vacuna para la gripe A (H1N1). Las limitaciones de disponibilidad de las vacunas sin timerosal no deben impedir la administración de las vacunas antigripales inactivadas en las embarazadas.Después de revisar las pruebas existente de en relación con el timerosal y la preocupación por el desarrollo feto, la ACIP concluye: "Los beneficios de la vacunación antigripal para todos los grupos, incluyendo a las embarazadas y los niños pequeños, superan a las preocupaciones sobre el riesgo teórico de la exposición al timerosal contenido en las vacunas. Los riesgos de enfermedades graves por la infección por el virus de la gripe son elevados tanto entre los niños pequeños como en las y embarazadas y se ha demostrado que la vacunación reducir el riesgo de enfermedad grave y las subsiguientes complicaciones médicas. En cambio, no hay pruebas científicas concluyentes sobre el daño provocado por la exposición a la vacuna que contiene el conservante timerosal. Por estas razones, las personas a las que se les recomienda la vacuna antigripal inactivada trivalente pueden recibirla a cualquier edad y en cualquier preparación apropiada según el factor de riesgo, en función de su disponibilidad.”
Conclusión
La vacuna antigripal inactivada puede ser administrada con seguridad y eficacia durante cualquier trimestre del embarazo. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado un aumento del riesgo de las complicaciones maternas o fetales asociadas con esa vacuna. Por otra parte, no hay evidencia científica de que el timerosal de las vacunas sea causante de efectos adversos en los niños nacidos de mujeres que recibieron la vacuna antigripal durante el embarazo. La inmunización de la madre reduce una fuente potencial de exposición del bebé al virus, y la inmunización de los miembros de la familia también disminuirá el potencial infectante de otro origen. Los trabajadores de la salud a cargo de embarazadas pueden desempeñar un papel fundamental para ayudar a proteger a las mujeres y los recién nacidos de esta enfermedad prevenible mediante la vacunación, y deben anticiparse a las preguntas que las embarazadas puedan hacer con respecto a la seguridad de las vacunas.
Durante los próximos meses, dicen los autores, probablemente seamos testigos de un aumento de las infecciones causadas por el nuevo virus de la influenza A (H1N1). Es importante que los trabajadores de la salud alienten la vacunación de las embarazadas, tanto contra la gripe A (H1N1), como contra la gripe estacional. Si los datos sobre la mortalidad en el embarazo relacionada con la gripe y que provienen de las pandemais anteriores son un indicador de lo que puede ocurrir en los próximos meses, es posible evitar un número importante de muertes mediante la vacunación antigripal.
Se usa la sutura cervical para evitar partos prematuros en mujeres con pérdidas de embarazo previas producidas durante el segundo trimestre, u otros factores de riesgo tales como cuello uterino corto en examen digital o ecografía.
