31-08-2009

Tratamiento del sindrome de ovario poliquistico. Accion de la Metformina.

Puede mejorar la ovulación y los ciclos menstruales.
Dr. John E. NestlerTraducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.N Engl J Med 2008;358:47-54

Presentación de un caso
Una mujer de 23 años con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP) consulta al médico de familia. Ella ha tomado anticonceptivos orales pero no los tolera y en el momento de la consulta está sin tratamiento. Solo tiene 3 o 4 menstruaciones por año y no desea embarazarse por el momento, pero planea casarse en un año. Ella ha escuchado que el SOP se asocia con diabetes y está preocupada porque sus padres son diabéticos tipo 2. Su índice de masa corporal (IMC) es 32, la circunferencia de la cintura es 96,5 cm y la testosterona total está elevada (0,9 ng/mL), el colesterol HDL es de 35 mg/dL y la trigliceridemia de 190 mg/dL. La glucemia 2 horas después de la ingestión de 75 mg de dextrosa es 148 mg/dL. El médico considera que el tratamiento con metformina podría ser beneficioso y la deriva al endocrinólogo.
El problema clínico
El SOP es un diagnóstico clínico caracterizado por la presencia de 2 o más de los siguientes cuadros: oligoovulación o anovulación, exceso de andrógenos y ovarios poliquísticos. Afecta al 5 a 10% de las mujeres en edad fértil y es la causa más común de infertilidad anovulatoria en los países desarrollados. Las manifestaciones clínicas comunes son las irregularidades menstruales y los signos de exceso androgénico son el hirsutismo, el acné y la alopecia.
El SOP se asocia con alteraciones metabólicas importantes. En Estados Unidos, la prevalencia de la diabetes tipo 2 es 10 veces tan elevada entre las mujeres jóvenes con SOP como en las mujeres normales; hacia los 30 años, el 30 a 50% de las mujeres obesas con SOP desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2.
La prevalencia del síndrome metabólico es 2 a 3 veces tan elevada entre las mujeres con SOP como entre las mujeres normales, comparadas por edad e IMC; el 20% de las mujeres con SOP menores de 20 años presentan síndrome metabólico. Aunque faltan datos sobre la evolución de las mujeres con SOP, el riesgo de infarto de miocardio fatal es el doble en las mujeres con oligomenorrea grave, en la mayoría de las cuales podría esperarse hallar el SOP, como así en las mujeres eumonorreicas.
Fisiopatología y efecto terapéutico
Las características fisiopatológicas del SOP no se conocen por completo pero se sabe que comprenden interacciones complejas entre las acciones de las gonadotropinas, los ovarios, los andrógenos y la insulina. Un elemento importante de este síndrome es la resistencia a la insulina. La mayoría de las mujeres con SOP, independientemente de su peso, presentan una forma de resistencia a la insulina que es intrínseca al síndrome y poco conocida. Las mujeres obesas con SOP tienen mayor resistencia a la insulina relacionada con la adiposidad. La resistencia a la insulina que caracteriza al SOP parece ser responsable de la asociación del trastorno con la diabetes 2. La resistencia a la insulina también puede ser responsable de la asociación del SOP con factores de riesgo cardiovascular reconocidos como la dislipidemia y la hipertensión, como así con alteraciones anatómicas y funcionales cardiovasculares.
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria también representan un papel importante en otros aspectos del SOP, como el exceso de andrógenos y la anovulación. La insulina estimula la producción ovárica de andrógenos a través de la activación de su receptor homólogo; los ovarios de las mujeres con SOP siguen siendo sensibles a la insulina, o quizás, hipersensibles a ella, aún cuando los tejidos blanco clásicos como el músculo y la grasa manifiesten resistencia a la acción de la insulina. Por otra parte, la hiperinsulinemia inhibe la producción hepática de la globulina que se une a la hormona sexual, aumentando más los niveles de testosterona libre circulante. Por último, la insulina inhibe la ovulación, ya sea en forma directa afectando el desarrollo folicular, o indirectamente, aumentando los niveles de andrógeno intraováricos o alterando la secreción de gonadotrofina. Otra evidencia sobre la influencia de la resistencia a la insulina en el SOP es que las diversas intervenciones realizadas, las cuales están relacionadas unas con otras solo en que disminuyen los niveles de insulina circulante, provocaron un aumento en la frecuencia de la ovulación o las menstruaciones, redujeron los niveles de testosterona sérica, o ambos. Estas intervenciones incluyen la inhibición de la liberación de insulina (con diazóxido y octreotida), la mejoría de la sensibilidad a la insulina (induciendo el adelgazamiento mediante la dieta, metformina, trioglitazona, rosiglitazona, o pioglitazona) o la reducción de la absorción de los hidratos de carbono (con acarbosa).
La metformina, una biguanida, es el fármaco más usado para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su acción principal es la inhibición de la producción de glucosa por el hígado, pero también aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. El aumento de la sensibilidad a la insulina, lo cual contribuye a la eficacia de la metformina en el tratamiento de la diabetes, también ha sido demostrado en mujeres no diabéticas con SOP. En las mujeres con SOP, el tratamiento prolongado con metformina puede aumentar la ovulación, mejorar los ciclos menstruales y reducir los niveles séricos de andrógenos; la metformina también puede mejorar el hirsutismo. Si los datos publicados sobre los efectos de la metformina sobre la prevención de la diabetes pueden ser extrapolados a las mujeres con SOP, entonces el fármaco puede retardar la progresión de la intolerancia a la glucosa en las mujeres afectadas, como lo informaron los autores de un estudio retrospectivo pequeño.
Evidencia clínica
En 1996 se publicó que la administración de metformina a mujeres con SOP redujo los niveles de insulina circulante y se asoció con la disminución de la actividad de la 17,20-liasa y de la secreción de andrógenos ováricos. La mayoría de los estudios posteriores, no todos, confirmó la capacidad de la metformina para disminuir la insulina y los andrógenos séricos en ayunas en las mujeres con SOP. Sin embargo, hay pocos estudios que hayan evaluado específicamente los efectos de la metformina sobre los signos clínicos del exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, alopecia).
Con respecto a la ovulación, los resultados de un estudio clínico aleatorizado de 1998 mostraron que la metformina pretratamiento, comparada con el placebo, aumentó la incidencia de ovulación después de un tratamiento posterior con clomifeno. Más tarde, varios estudios compararon la metformina con el placebo, la metformina con no tratamiento, la metformina más clomifeno con clomifeno solo o, la metformina más clomifeno con placebo. De esos estudios, los más rigurosos fueron incluidos en un metaanálisis (Lord y col., 2003) el cual concluyó que la metformina aumenta la frecuencia de la ovulación. Otros trabajos posteriores confirmaron que el agregado de metformina al tratamiento con clomifeno aumentó la tasa cumulativa de ovulación, comparado con la administración de clomifeno solo (60,4% vs. 49,0%), pero no hubo diferencia en la tasa de nacimiento entre ambos grupos.
Con respecto a la diabetes, dos estudios aleatorizados, el Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP-1) y el U.S. Diabetes Prevention Program (DPP), han demostrado que la metformina disminuye el riesgo relativo de progresión a la diabetes tipo 2, en las pacientes con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, no ha quedado establecido si este efecto de la metformina representó verdaderamente la prevención de la progresión a la diabetes o simplemente enmascaró la progresión al descender la glucemia. Sin embargo, en el DPP, luego de suspender la metformina, la diabetes apareció en menos sujetos que lo esperado si solo se tratara del efecto de enmascaramiento. “No conozco trabajos clínicos que hayan evaluado el efecto de la metformina sobre la progresión de la diabetes tipo 2 en pacientes con SOP,” dice el autor. Para las mujeres con SOP que no fueron tratadas con metformina, la tasa anual de conversión de tolerancia a la glucosa normal a la intolerancia a los hidratos de carbono fue de 16 a 19%, comparado con 1,4% de las mujeres con SOP y metformina.
Aplicación clínica
El manejo del SOP depende de los objetivos de la paciente y del médico. Para algunas mujeres, el tema principal es la infertilidad. Estas pacientes suelen ser tratadas durante un corto lapso con clomifeno para inducir la ovulación. Cuando no es éste el objetivo, la terapia se basa en la anticoncepción con estrógenos y progestina, combinados o no con antiandrógenos como la espironolactona, con lo cual se mejoran los síntomas por exceso de andrógenos, se regularizan las menstruaciones y se previene la hiperplasia del endometrio.
Sin embargo, dadas las alteraciones metabólicas asociadas con el SOP, el autor sostiene que sería adecuado hacer un tratamiento prolongado que no solo contemple las consecuencias del exceso de andrógenos y la anovulación sino también mejore la resistencia a la insulina y reduzca el riesgo de diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. No existe acuerdo respecto del efecto de los anticonceptivos hormonales sobre la tolerancia a la glucosa. Algunos trabajos informan un agravamiento de la resistencia a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina y retarda la progresión a la diabetes de tipo 2 en mujeres con intolerancia a la glucosa. Aunque no se ha demostrado que la metformina disminuye específicamente los cuadros cardiovasculares en pacientes con SOP, se considera que ejerce protección contra los efectos cardiovasculares adversos de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Por otra parte, la metformina disminuye los niveles de andrógenos circulantes, mejora la ovulación y los ciclos menstruales, por lo que contempla los objetivos del tratamiento a largo plazo. Por estas razones, dice el autor, la metformina es muy usada para el SOP aunque no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration para ese tratamiento.
Para disminuir al mínimo los efectos de la metformina, se comienza con dosis bajas durante las comidas, para después aumentar progresivamente. El autor aconseja 500 mg una vez por día con la comida principal, durante 1 semana; luego, aumentar a 500 mg, 2 veces por día, durante 1 semana; por último, llegar a 1000 mg, 2 veces por día, con el desayuno y la cena. Para pacientes diabéticas, sobre la base de la hemoglobina glicosilada, el autor propone el uso de 2000 mg diarios. La metformina está contraindicada en mujeres con insuficiencia renal (creatininemia > 1,4 mg/dL), disfunción hepática, insuficiencia cardíaca congestiva grave o alcoholismo, aunque por la edad de la mayoría de las pacientes, estas enfermedades son raras. El tratamiento con metformina puede traer ganancia de peso, lo que implica indicar dieta y ejercicios.
Es conveniente controlar a las pacientes cada 3 a 6 meses, para evaluar las características del ciclo menstrual y el nivel de testosterona total sérica. Si los ciclos menstruales se han regularizado, es importante verificar que sean ovulatorio, determinando el nivel de progesterona sérica 7 días antes de la menstruación siguiente: más de 4 ng/mL indica la fase luteínica y la ovulación. Luego de 6 a 9 meses de tratamiento, se evalúa la eficacia de la metformina. Si los ciclos y la ovulación mejoraron en forma satisfactoria, el tratamiento pasará a ser personalizado. En algunas mujeres, puede ser suficiente el tratamiento con metformina sola. Las mujeres que desean la anticoncepción pueden recibir anticonceptivos orales mientras continúan el tratamiento con metformina. El hirsutismo es un problema importante; la metformina se puede combinar con anticonceptivos o antiandrógenos.
Efectos adversos
Puede haber acidosis láctica pero es rara en pacientes sanas y las pacientes con insuficiencia renal o hepática no reciben metformina por su condición. En el 10 a 25% de las pacientes, el efecto adverso principal es el malestar gastrointestinal, principalmente náuseas y diarrea. Se puede disminuir la dosis en 2 a 4 semanas, y luego volver a la dosis inicial, porque este efecto suele ser transitorio, aunque en algunos sujetos es necesario suspenderla definitivamente. Puede producir malaabsorción de la vitamina B12. No posee efectos teratogénicos.
Áreas de incertidumbre
El tratamiento con metformina para el SOP surge de trabajos controlados y aleatorizados de pacientes sin SOP.
Falta la identificación de predictores de respuesta a la metformina en el SOP. Aunque el tratamiento prolongado con metformina parece ser beneficioso en muchas pacientes con SOP, el resultado es menos claro cuando es utilizada sola o combinada con antiandrógenos u hormonoterapia.
La eficacia de la metformina para mejorar los signos de exceso de andrógenos, como el hirsutismo, no ha sido evaluada en profundidad.
La metformina ha sido usada muchos años en pacientes con diabetes tipo 2, pero no hay datos sobre los efectos a largo plazo en pacientes tratadas por SOP, en quienes el tratamiento, si es efectivo, puede ser continuado durante muchos años.
Si la mujer se embaraza, no se sabe bien si la metformina debe continuarse durante el embarazo y por cuánto tiempo.
Guías
La Androgen Excess Society recomienda evaluar la tolerancia a la glucosa en las mujeres con SOP, independientemente de su peso, al comienzo y luego cada 2 años. Se destaca que el uso de la metformina para tratar o prevenir la progresión de la intolerancia a la glucosa debería no ser obligatorio hasta que se tengan los resultados de estudios aleatorizados y controlados que demuestren su eficacia.
La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda que la metformina sea considerada la intervención inicial en la mayoría de las mujeres con SOP, en particular en las obesas o con sobrepeso.
Recomendaciones
La obesidad, el antecedente familiar de diabetes y el SOP ponen a la paciente en alto riesgo de diabetes de tipo 2. Además de la obesidad, la paciente presentada en este trabajo tiene varios signos de resistencia a la insulina, como los niveles bajos de colesterol HDL y la hipertrigliceridemia, con lo cual cumple con los criterios de síndrome metabólico.
Aunque en la actualidad la tolerancia a la glucosa es normal, es conveniente el tratamiento con metformina y un programa de dieta y ejercicios para bajar de peso. Aunque la fertilidad no es una preocupación inmediata, es posible que la metformina aumente la frecuencia de la ovulación, mejorando los ciclos menstruales. Una vez normalizados los ciclos menstruales, hay que determinar el restablecimiento de la ovulación. Dado que la paciente no tolera los anticonceptivos orales, se debe recomendar otro método anticonceptivo de barrera. Si al momento de desear embarazarse, el tratamiento con metformina no mejora la fertilidad de la paciente, se deben buscar otras causas no ovulatorias de infertilidad y agregar clomifeno. El control cada 3 meses durante el primer año está destinado a monitorear la eficacia de la metformina y a reforzar las medidas dietéticas y de actividad física. El control puede hacerse cada 6 a 12 meses, dependiendo de la respuesta al tratamiento. Es conveniente repetir el test de tolerancia a la glucosa cada 2 a 3 años, aún si se hace tratamiento con metformina.

La cirugía estética vaginal, no muy convencional pero de moda

Conocida también como cirugía íntima es un tipo de cirugía creada para solucionar las necesidades psico-físicas de muchas mujeres con trastornos de origen muy íntimo y diversos: algunos defectos congénitos, accidentes, el envejecimiento y múltiples partos, producen cambios y estiramientos en la zona vaginal que si bien no significan un problema en sí mismos, pueden tener efectos colaterales.

En ocasiones puede haber molestias físicas o dolores, como en algunos casos de hipertrofia labial, pero no debemos restarle importancia al impacto psicológico: baja autoestima, inseguridad a la hora de tener relaciones íntimas, etc.

Algunos aseguran que gracias a la cirugía estética vaginal y a la cirugía de rejuvenecimiento vaginal, es posible devolver el tamaño y la simetría ideales, para gozar de una vida sexual sana y placentera. Hasta ahora, esta cirugía estaba reservada para trabajadoras del sexo o para las mujeres que sufren problemas médicos como incontinencia, malformaciones congénitas o lesiones derivadas del parto, si bien ahora también se utiliza con fines estéticos.

Algunas de las cirugías de cosmetología ginecológica son Labioplastías, Himenoplastías y Vaginoplastías (también conocida como Rejuvenecimiento Vaginal). En la mayoría de los casos estos procedimientos no sólo tiene relación con una mejoría estética sino también funcional. Estas cirugías son procedimientos electivos y deben ser solicitados por las propias pacientes.

Labioplastia
Los labios menores muy grandes pueden tener un efecto psicológico negativo en la mujer y por ende en su vida sexual. Así mismo la flacidez de los labios mayores causa molestias; mediante una cirugía denominada Labioplastía de labio menor y mayor esto se puede corregir. En algunos casos se puede también aumentar de volumen sus labios mayores mediante la inyección de grasa de la propia paciente para lograr el aspecto requerido. El resultado es unos labios más planos y jóvenes.

Himenoplastías
La Himenoplastía es un procedimiento quirúrgico que repara y reconstruye la membrana que cubre la entrada de la vagina; esta membrana es conocida como el himen. Esta compuesta de tejido fibroso y elástico. Cuando el himen se rompe, ocurre un leve sangrado lo cual es usualmente el resultado de la primera experiencia sexual de una mujer. Una himenoplastia reconstruye este tejido. En algunas circunstancia inusuales, una mujer puede romper su himen al insertar un tampón o haciendo deportes como ciclismo, equitación o gimnasia.

Vaginoplastía
En la Vaginoplastía se afrontan los músculos del piso pélvico para darles firmeza, retirando el excedente de tejido vaginal. Pacientes quienes sufren de incontinencia urinaria de esfuerzo, con pérdida de orina en forma involuntaria al toser, estornudar, reír o hacer ciertos ejercicios, pueden corregir esta situación al realizarse una cirugía de Rejuvenecimiento Vaginal.

Hay cierta controversia acerca de si el Rejuvenecimiento Vaginal puede mejorar el placer en las relaciones sexuales o aumentar el deseo sexual. No existen estudios de control aleatorios que demuestren que estrechar el canal vaginal mejora el orgasmo o altera la vida sexual de la mujer. Los informes sobre mejoras en la sensibilidad sexual por una mayor fricción provienen de investigaciones de poco rigor científico y experiencias anecdóticas. Sin embargo, los artículos que he tenido la oportunidad de leer dicen que la mayoría de las parejas han comentado que la cirugía ha mejorado su vida sexual logrando más sensibilidad y una mayor satisfacción en sus relaciones sexuales.

28-08-2009

Concentración de lípidos y complicaciones en el embarazo

American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009;in press
Una nueva investigación ha documentado cambios en las concentraciones de lípidos durante el embarazo, y cómo podrían influir en el riesgo de complicaciones obstétricas específicas. El principal hallazgo fue que las concentraciones altas de triglicéridos se asociaron significativamente con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia en la cohorte de estudio.
Especialistas de centros en Be’er-Sheva, Israel, y Boston, Massachusetts, EE.UU., analizaron los datos de partos de hijo único entre enero de 2000 y febrero de 2006 para identificar un total de 9.911 mujeres a quienes les midieron las concentraciones de lípidos en algún punto en el período de 1 año antes de concebir hasta 1 año después del parto, y que no presentaban morbilidad cardiovascular. El objetivo fue probar la hipótesis, basada en los hallazgos de estudios previos, de que las altas concentraciones de triglicéridos y las concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se asocian con un riesgo elevado de diabetes gestacional y preclampsia. Un grupo de comparación comprendió a 31.646 mujeres que tuvieron partos de hijo único en el mismo período y que no presentaban morbilidad cardiovascular, pero que no contaban con registros de sus concentraciones de lípidos. De las 9.911 mujeres, se evaluaron las concentraciones de lípidos en 3.058 en el año previo a la concepción, en 3.983 durante el embarazo, y en 2.870 en el año posterior al parto. La edad promedio de las mujeres era de 29,6 años, levemente mayores que el grupo de comparación, quienes tenían una media etárea de 28,8 años. Las mujeres en el grupo de estudio también tuvieron una tasa superior de uso de tratamiento de fertilidad (2,9 por ciento) que el grupo de comparación (1,8 por ciento). El número promedio de embarazos y partos fue tres en ambos grupos. Cambios en las concentraciones de lípidos: Cuando los investigadores esquematizaron las concentraciones de lípidos a lo largo del tiempo, excluyendo a las mujeres que tenían diabetes gestacional y/o preclampsia (lo que dejó una población de 8.700 para este análisis), hallaron que las concentraciones de triglicéridos, de lipoproteínas de baja densidad (LDL), y de colesterol total continuaban estables antes de la concepción y luego caían a un punto bajo en el segundo mes de gestación. Luego, las concentraciones aumentaban abruptamente hasta un pico en el mes de parto, antes de volver a descender hasta cerca de las concentraciones previas a la concepción en el curso de 4 meses del parto. La concentración promedio de triglicéridos, por ejemplo, fue 92,6 mg/dL antes de la concepción, bajó a un nadir de 77,4 mg/dL en el segundo mes gestacional, antes de aumentar hasta un pico de 238,4 mg/dL en el mes de parto. Las concentraciones de HDL siguieron el mismo patrón general que los valores de otros lípidos pero llegaron a un pico poco antes en el embarazo, en el séptimo mes gestacional, para luego permanecer estables hasta el parto. Lípidos y complicaciones: Los investigadores hallaron que el criterio de valoración primario compuesto de diabetes gestacional y preclampsia tuvo lugar en el 12,2 por ciento del grupo de estudio (6,4 por ciento de las mujeres tuvieron diabetes gestacional y el 6,3 por ciento tuvo preclampsia). Esto constituyó una tasa compuesta significativamente mayor que la observada en el grupo de comparación, en el que el 8,8 por ciento tuvo diabetes gestacional o preclampsia (el 4,2 por ciento tuvo diabetes gestacional y el 4,4 por ciento tuvo preclampsia). Para examinar las relaciones entre las concentraciones de lípidos y estas complicaciones, los investigadores dividieron a las mujeres que fueron analizadas durante el embarazo en tres grupos por cada análisis de lípidos individual:
Baja concentración: Debajo del 25º percentil de distribución para el mes gestacional relevante.
Concentración intermedia: Desde el 25º al 75º percentil.
Concentración elevada: Arriba del 75º percentil.
Los investigadores hallaron que las concentraciones de triglicéridos durante el embarazo se asociaban significativamente con el riesgo de complicaciones (p <>

26-08-2009

Incompetencia Cervical-Cerclaje

El cerclaje uterino técnica quirúrgica que consiste en dar un punto en el cuello del utero para evitar que éste se pueda dilatar durante la gestación para casos en que existe insuficiencia cervical, es decir una dificultad del cuello uterino para mantenerse cerrado hasta el momento del parto.Se usa la sutura cervical para evitar partos prematuros en mujeres con pérdidas de embarazo previas producidas durante el segundo trimestre, u otros factores de riesgo tales como cuello uterino corto en examen digital o ecografía.
Esta operación se suele realizar entre la semana décima y la decimosexta (periodo variable según la práctica de cada ginecólogo), y se practica con anestesia epidural o general. Luego hay que guardar reposo y no hacer esfuerzos hasta terminar el embarazo.

En las últimas semanas de gestación (hacia la 38ª semana), poco antes de que el cuello uterino comience a dilatarse, el punto es retirado. Para ello deberá ingresar 24 horas en una clínica u hospital pues es preciso monitorizar al feto y observar si se dencadena el trabajo del parto con esta maniobra.

Si todo va bien se da el alta y se espera a que sobrevenga el parto de modo natural.

Peligros:

1.- que al retirar el cerclaje en la 38ª semana de gestación se pueda desencadenar el parto.

2.- el cerclaje no garantiza absolutamente la corrección de la insuficiencia cervical, pues existe una pequeña proporción de fracasos sin poder garantizar la posibilidad de un parto pre término

3.- es posible que durante o después de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados por sangrado cervical

4.- puede darse infección del líquido amniótico

5.-puede haber rotura prematura de membranas

6.- suscitarse un aborto

7.- infección urinaria

8.-imposibilidad de realizar el cerclaje

9.- riesgos inherentes a la anestesia (que siempre hay que tener en cuenta)

Ningún procedimiento invasivo está exento de riesgos en Medicina

Según resultados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group), que ha analizado todos los ensayos aleatorios que comparan el cerclaje cervical con el manejo expectante o con la no aplicación de cerclaje durante el embarazo y los ensayos que comparan una técnica con otra o con otras intervenciones, concluye que no debe ofrecerse la utilización de una sutura cervical a una mujer con riesgo medio o bajo de pérdida de embarazo durante el tercer mes, independientemente de la longitud cervical que revele la ecografía (http://www.cochrane.org/reviews/es/ab003253.html )

11-08-2009

¿Se justifica el cierre peritoneal despues de una cesarea?

Issue 15 - 11 Aug 2009Source:European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009;in press
No cerrar el peritoneo después de una cesárea se asocia con un riesgo elevado de formación de adherencias en comparación con su cierre, de acuerdo con los hallazgos de una revisión sistemática y meta-análisis.
Actualmente, algunas organizaciones de especialistas, tales como el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido, recomiendan el “no-cierre” dado que reduce significativamente el tiempo operatorio y se asocia con menos morbilidad postoperatoria, en comparación con el cierre. Una revisión y meta-análisis de Cochrane también identificó mejores resultados postoperatorios a corto plazo con la ausencia de cierre en comparación con el cierre. Teniendo en cuenta que se disponía de poca información sobre las implicancias a mayor plazo de la no-implementación del cierre, en particular el efecto en la formación de adherencias, investigadores de centros en Southampton y Sheffield, Reino Unido, llevaron a cabo una búsqueda de bibliografía y un meta-análisis. Así, identificaron tres estudios prospectivos relevantes, con un seguimiento de un total de 249 pacientes (de las cuales 110 tuvieron sutura de cierre peritoneal después de cesárea y 139 no). De los tres estudios, dos fueron seguimientos y ensayos aleatorizados controlados, y uno no fue aleatorizado. Los investigadores realizaron dos meta-análisis: uno utilizando una cifra no ajustada del estudio no aleatorizado y uno utilizando una cifra ajustada (con control de los factores de confusión) del mismo estudio. En su nuevo trabajo a publicarse en European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, los investigadores (Cheong YC y cols.) dicen que el no suturar para el cierre del peritoneo después de una cesárea se asoció con un riesgo significativamente elevado de adherencias a la repetición de cesárea, en ambos meta-análisis. Los coeficientes de probabilidad fueron 2,60 (intervalo de confianza del 95 por ciento 1,48-4,56) en el primer meta-análisis, utilizando datos no ajustados del estudio no aleatorizado, y 4,23 (intervalo de confianza del 95% 2,06-8,69) en el segundo meta-análisis. En la sección de discusión de su trabajo, los investigadores reconocen las limitaciones de su estudio, incluyendo los números relativamente bajos de pacientes involucradas.
Su conclusión es que “existen pocas evidencias para sugerir que el no-cierre del peritoneo después de una cesárea se asocia con más formación de adherencias en comparación con el cierre”. Al discutir si los especialistas deben o no cerrar el peritoneo, los investigadores sugieren que el estudio CAESAR, un ensayo multicéntrico prospectivo de técnicas de cesárea, podría ser una futura fuente útil de datos que podría ayudar en la toma de decisiones.