Hipertensión y sus complicaciones en el embarazo
La hipertensión se complica con eclampsia-preeclampsia en el 9% aproximadamente de todos los embarazos, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. De acuerdo con ciertas hipótesis, la hipertensión gestacional es simplemente un estadío temprano o leve de la preeclampsia, que precede quizás al compromiso renal y la consecuente proteinuria.
La hipertensión se complica con eclampsia-preeclampsia en el 9% aproximadamente de todos los embarazos, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. De acuerdo con ciertas hipótesis, la hipertensión gestacional es simplemente un estadío temprano o leve de la preeclampsia, que precede quizás al compromiso renal y la consecuente proteinuria.
Algunas formas de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) fueron etiológicamente ligadas a preeclampsia, basadas en una similar alteración placentaria descripta como una implantación anormal y caracterizada por una falla en la diferenciación, invasión y remodelación de las arterias espiraladas por parte del trofoblasto. Estas similitudes avalan la hipótesis que la preeclampsia y el RCIU secundario a insuficiencia placentaria, comparten la misma causa pero tienen diferentes manifestaciones clínicas.
En este estudio, comparamos las causas y los resultados perinatales asociados a estas condiciones obstétricas. Todos los modelos de regresión incluyeron el estado socioeconómico de la locación donde se realizó el estudio.Los recién nacidos con RCIU se dividieron en 4 subgrupos según la causa percibida o los factores de riesgo: (1) RCIU asociado con el hábito de fumar, (2) RCIU asociado con desnutrición (definido como BMI <19,8>
¿Comparten los mismos factores de riesgo la preeclampsia y la hipertensión gestacional? Tanto la hipertensión gestacional como la preeclampsia compartieron un gran número de factores de riesgo cuando se las comparó con el grupo control. La diabetes, enfermedad renal o cardíaca, preeclampsia en embarazos previos, infección del tracto urinario, elevada edad materna, embarazo múltiple, o la obesidad aumentaron el riesgo de ambas condiciones hipertensivas. El estado socioeconómico fue distribuido de forma similar.El antecedente de recién nacidos grandes para su edad gestacional, cirugías y/o infecciones en el tracto reproductor y hemorragias ante parto, aumentaron el riesgo de hipertensión gestacional solamente. Considerando la edad materna temprana (<16>30 kg/cm2, infección del tracto urinario y extremos de edad materna, comparadas con las madres de RCIU. Por el contrario, el RCIU de causa desconocida fue asociado con mayores tasas de bajo peso al nacer en los embarazos anteriores. Ambas condiciones compartieron el factor de riesgo de la multiparidad o primiparidad. El estado socioeconómico fue igual para los 3 grupos.
¿Tienen resultados perinatales similares los embarazos complicados con preeclampsia o RCIU de causa desconocida?Como se esperaba, el peso medio al nacer para los recién nacidos con RCIU fue más bajo (2.556gr) que para el grupo con preeclampsia (2.845 gr). Sin embargo, la edad gestacional fue menor para el grupo con preeclampsia (37,5 semanas), que en el grupo con RCIU (39,4 semanas).El grupo con RCIU tuvo una tasa más baja de parto pretérmino (5,8%) que el grupo con preeclampsia (27,4%), y que el grupo de referencia (8,8%). La tasa de parto inmaduro (<32>
Resumiendo Este trabajo estudió si la preeclampsia, la hipertensión gestacional, y el RCIU de causa desconocida (el tardío, a menudo asociado a insuficiencia placentaria), podrían estar relacionados al comparar sus factores de riesgo y sus resultados perinatales; en una gran base de datos recientemente recolectada de 4 poblaciones étnicas diferentes. Encontramos similitudes entre preeclampsia e hipertensión gestacional, pero nuestros resultados sugieren que el RCIU de causa desconocida (por ejemplo, aquellos no asociados al tabaquismo, desnutrición, secundario a condiciones hipertensivas o malformaciones congénitas) es una entidad diferente de la preeclampsia. Además, confirmamos que la preeclampsia es un riesgo mayor de morbilidad severa perinatal y mortalidad, pero la hipertensión gestacional sin proteinuria también aumenta el riesgo perinatal de manera independiente.El antecedente de enfermedad renal o cardíaca, diabetes y preeclampsia, son factores de riesgo tanto para la hipertensión gestacional como para la preeclampsia, sugiriendo que las dos condiciones están relacionadas a cambios fisiopatológicos renales y/o alteraciones vasculares. El sobrepeso puede predisponer para ambas condiciones durante gestaciones futuras.Sin embargo, hay algunas diferencias: la preeclampsia, pero no la hipertensión gestacional, estuvo asociada independientemente a la primiparidad mientras hubiera enfermedades respiratorias crónicas, de acuerdo con el riesgo aumentado de preeclampsia descripto entre las mujeres con asma. El hábito de fumar durante el embarazo tiende a poseer un efecto protector de la preeclampsia, por un mecanismo que todavía se desconoce.Además, se cree que a diferencia de la preeclampsia, la hipertensión gestacional podría estar asociada con infecciones del tracto reproductivo, hemorragias durante el embarazo, y el antecedente de cirugías del tracto reproductivo. Como es bien sabido, la preeclampsia aumenta el riesgo de resultados perinatales severos, en su mayoría por su efecto en reducir el peso al nacer. Sin embargo, de acuerdo con otro estudio multicéntrico reciente sobre embarazadas hipertensas sin proteinuria, la hipertensión gestacional por sí misma también aumenta el riesgo de muerte fetal, morbilidad neonatal severa y mortalidad. Estos resultados deberían recordar a los médicos sobre la necesidad de una vigilancia estricta de las mujeres con hipertensión gestacional y que aunque hoy en día los partos pretérminos están asociados a buenos resultados, el gran costo de esta estrategia no podría evitarse.La insuficiencia placentaria es reconocida como la causa más común de restricción del crecimiento fetal entre las mujeres clínicamente sanas, no fumadoras y con adecuado estado nutricional. La insuficiencia placentaria podría ser el camino, para otras condiciones que afectan la estructura vascular de la placenta o la reducción del flujo sanguíneo hacia el feto, incluyendo las infecciones con citomegalovirus o toxoplasma, las cuales no siempre son clínicamente diagnosticadas durante el embarazo. Si tuviéramos disponibilidad de información de laboratorio como por ejemplo marcadores biológicos de insuficiencia placentaria, podríamos haber excluido más mujeres sin evidencia de compromiso placentario del grupo de RCIU de causa desconocida, y al excluir a estos recién nacidos hubiésemos reducido la contribución de los niños “constitucionalmente pequeños” del grupo de RCIU. Sin embargo, hay indudablemente varios recién nacidos incluidos en el grupo de RCIU sin causa aparente, que creemos que son pequeños constitucionalmente. La razón de esta observación es que, el grupo de RCIU de causa desconocida, tiene una morbilidad y mortalidad considerablemente más alta que el grupo control; no podría ser el caso si nuestro grupo de RCIU estuviera diluido con varios niños constitucionalmente pequeños. Notamos que la diabetes, enfermedad cardíaca, renal y la hipertensión crónica están altamente asociadas con la preeclampsia, pero no son factores de riesgo independientes para el RCIU de causa desconocida.Se sugiere que el RCIU relacionada a insuficiencia placentaria y preeclampsia, comparten en algunos casos alteraciones placentarias como un origen en común. Interesantemente, estudios recientes han investigado diferentes marcadores que podrían diferenciar estas 2 condiciones. Se mostró que niveles urinarios de factores de crecimiento placentario son más bajos alrededor de 5 semanas antes que se manifieste la preeclampsia, pero esta reducción no se observó en mujeres destinadas a tener recién nacidos con restricción del crecimiento.Como conclusión, la preeclampsia y la hipertensión gestacional parecen ser condiciones relacionadas, ambas incrementando el riesgo de morbimortalidad; por el contrario, la preeclampsia y el RCIU de causa desconocida parecen ser entidades independientes. Esfuerzos futuros para caracterizarlos por medio de marcadores bioquímicos o genéticos, podrían contribuir a su mejor comprensión y consecuentemente, su prevención.
¿Comparten los mismos factores de riesgo la preeclampsia y la hipertensión gestacional? Tanto la hipertensión gestacional como la preeclampsia compartieron un gran número de factores de riesgo cuando se las comparó con el grupo control. La diabetes, enfermedad renal o cardíaca, preeclampsia en embarazos previos, infección del tracto urinario, elevada edad materna, embarazo múltiple, o la obesidad aumentaron el riesgo de ambas condiciones hipertensivas. El estado socioeconómico fue distribuido de forma similar.El antecedente de recién nacidos grandes para su edad gestacional, cirugías y/o infecciones en el tracto reproductor y hemorragias ante parto, aumentaron el riesgo de hipertensión gestacional solamente. Considerando la edad materna temprana (<16>30 kg/cm2, infección del tracto urinario y extremos de edad materna, comparadas con las madres de RCIU. Por el contrario, el RCIU de causa desconocida fue asociado con mayores tasas de bajo peso al nacer en los embarazos anteriores. Ambas condiciones compartieron el factor de riesgo de la multiparidad o primiparidad. El estado socioeconómico fue igual para los 3 grupos.
¿Tienen resultados perinatales similares los embarazos complicados con preeclampsia o RCIU de causa desconocida?Como se esperaba, el peso medio al nacer para los recién nacidos con RCIU fue más bajo (2.556gr) que para el grupo con preeclampsia (2.845 gr). Sin embargo, la edad gestacional fue menor para el grupo con preeclampsia (37,5 semanas), que en el grupo con RCIU (39,4 semanas).El grupo con RCIU tuvo una tasa más baja de parto pretérmino (5,8%) que el grupo con preeclampsia (27,4%), y que el grupo de referencia (8,8%). La tasa de parto inmaduro (<32>
Resumiendo Este trabajo estudió si la preeclampsia, la hipertensión gestacional, y el RCIU de causa desconocida (el tardío, a menudo asociado a insuficiencia placentaria), podrían estar relacionados al comparar sus factores de riesgo y sus resultados perinatales; en una gran base de datos recientemente recolectada de 4 poblaciones étnicas diferentes. Encontramos similitudes entre preeclampsia e hipertensión gestacional, pero nuestros resultados sugieren que el RCIU de causa desconocida (por ejemplo, aquellos no asociados al tabaquismo, desnutrición, secundario a condiciones hipertensivas o malformaciones congénitas) es una entidad diferente de la preeclampsia. Además, confirmamos que la preeclampsia es un riesgo mayor de morbilidad severa perinatal y mortalidad, pero la hipertensión gestacional sin proteinuria también aumenta el riesgo perinatal de manera independiente.El antecedente de enfermedad renal o cardíaca, diabetes y preeclampsia, son factores de riesgo tanto para la hipertensión gestacional como para la preeclampsia, sugiriendo que las dos condiciones están relacionadas a cambios fisiopatológicos renales y/o alteraciones vasculares. El sobrepeso puede predisponer para ambas condiciones durante gestaciones futuras.Sin embargo, hay algunas diferencias: la preeclampsia, pero no la hipertensión gestacional, estuvo asociada independientemente a la primiparidad mientras hubiera enfermedades respiratorias crónicas, de acuerdo con el riesgo aumentado de preeclampsia descripto entre las mujeres con asma. El hábito de fumar durante el embarazo tiende a poseer un efecto protector de la preeclampsia, por un mecanismo que todavía se desconoce.Además, se cree que a diferencia de la preeclampsia, la hipertensión gestacional podría estar asociada con infecciones del tracto reproductivo, hemorragias durante el embarazo, y el antecedente de cirugías del tracto reproductivo. Como es bien sabido, la preeclampsia aumenta el riesgo de resultados perinatales severos, en su mayoría por su efecto en reducir el peso al nacer. Sin embargo, de acuerdo con otro estudio multicéntrico reciente sobre embarazadas hipertensas sin proteinuria, la hipertensión gestacional por sí misma también aumenta el riesgo de muerte fetal, morbilidad neonatal severa y mortalidad. Estos resultados deberían recordar a los médicos sobre la necesidad de una vigilancia estricta de las mujeres con hipertensión gestacional y que aunque hoy en día los partos pretérminos están asociados a buenos resultados, el gran costo de esta estrategia no podría evitarse.La insuficiencia placentaria es reconocida como la causa más común de restricción del crecimiento fetal entre las mujeres clínicamente sanas, no fumadoras y con adecuado estado nutricional. La insuficiencia placentaria podría ser el camino, para otras condiciones que afectan la estructura vascular de la placenta o la reducción del flujo sanguíneo hacia el feto, incluyendo las infecciones con citomegalovirus o toxoplasma, las cuales no siempre son clínicamente diagnosticadas durante el embarazo. Si tuviéramos disponibilidad de información de laboratorio como por ejemplo marcadores biológicos de insuficiencia placentaria, podríamos haber excluido más mujeres sin evidencia de compromiso placentario del grupo de RCIU de causa desconocida, y al excluir a estos recién nacidos hubiésemos reducido la contribución de los niños “constitucionalmente pequeños” del grupo de RCIU. Sin embargo, hay indudablemente varios recién nacidos incluidos en el grupo de RCIU sin causa aparente, que creemos que son pequeños constitucionalmente. La razón de esta observación es que, el grupo de RCIU de causa desconocida, tiene una morbilidad y mortalidad considerablemente más alta que el grupo control; no podría ser el caso si nuestro grupo de RCIU estuviera diluido con varios niños constitucionalmente pequeños. Notamos que la diabetes, enfermedad cardíaca, renal y la hipertensión crónica están altamente asociadas con la preeclampsia, pero no son factores de riesgo independientes para el RCIU de causa desconocida.Se sugiere que el RCIU relacionada a insuficiencia placentaria y preeclampsia, comparten en algunos casos alteraciones placentarias como un origen en común. Interesantemente, estudios recientes han investigado diferentes marcadores que podrían diferenciar estas 2 condiciones. Se mostró que niveles urinarios de factores de crecimiento placentario son más bajos alrededor de 5 semanas antes que se manifieste la preeclampsia, pero esta reducción no se observó en mujeres destinadas a tener recién nacidos con restricción del crecimiento.Como conclusión, la preeclampsia y la hipertensión gestacional parecen ser condiciones relacionadas, ambas incrementando el riesgo de morbimortalidad; por el contrario, la preeclampsia y el RCIU de causa desconocida parecen ser entidades independientes. Esfuerzos futuros para caracterizarlos por medio de marcadores bioquímicos o genéticos, podrían contribuir a su mejor comprensión y consecuentemente, su prevención.
